Stenoza mitralna: Percutaneous Transvenous Mitral Commissurotomy

Tabela I.

.

Całkowicie prawidłowa MV to stopień 0, podczas gdy rosnące nasilenie zwapnień lub ograniczenie ruchu wzrasta wraz ze stopniem 4, w którym MV nie ma ruchu lub ruch płatka jest minimalny w rozkurczu, grubość płatka >8 mm, poważne zwapnienia na całym płatku oraz poważne pogrubienie i skrócenie aparatu podzastawkowego aż do mięśnia brodawkowatego.

Z ogólnej punktacji 16 punktów, punktacja 8 lub mniejsza daje optymalne wyniki PTMC z >90% odsetkiem powodzeń, <3% odsetkiem powikłań i 80% do 90% trwałą poprawą w okresie obserwacji od 3 do 7 lat.

PTMC należy wykonywać u objawowych ciężarnych pacjentek, jeśli MV jest giętka, a ryzyko dla pacjentki i płodu jest zwykle minimalne (zwłaszcza w wykwalifikowanym ośrodku). U pacjentów w wieku >65 lat MV jest zwykle bardziej zwapniała i zwłókniała (wyższa punktacja w skali Wilkinsa), co daje wskaźnik powodzenia poniżej 50% przy wyższej śmiertelności i chorobowości.

Przeciwwskazania

PTMC nie wykonuje się u pacjentów ze skrzepliną w LA, umiarkowaną lub ciężką (3+ lub 4+) MR, powierzchnią MV >1.5 cm2, niedomykalnością aortalną >2+, infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, ciężkimi zwapnieniami MV lub zwłóknieniem podzastawkowym, którzy są kandydatami do zabiegu.

Szczegóły wykonania zabiegu

Pacjenci poddawani PTMC są zwykle przyjmowani w dniu zabiegu z instrukcją, aby pościć od północy; mają wstrzymaną antykoagulację warfaryną na trzy dni, dążąc do uzyskania międzynarodowego współczynnika znormalizowanego 1,7 w dniu zabiegu. W większości ośrodków do pomocy proceduralistom wykorzystuje się TEE, a pacjent jest znieczulany. Wykonuje się cewnikowanie prawego serca w celu uzyskania pełnej hemodynamiki przed zabiegiem i można wykonać lewokomorowy wentrykulogram w celu oceny wyjściowej MR.

Po wykonaniu nakłucia transseptalnego w środkowym dole czaszki podaje się heparynę, dążąc do uzyskania aktywowanego czasu krzepnięcia (ACT) ≥ 250 sekund i mierzy się ciśnienie w LA z jednoczesnym pomiarem ciśnienia w lewej komorze w celu obliczenia gradientu transmisyjnego.

Używając cewnika transseptalnego, do LA wprowadza się dostarczony prowadnik ze stali nierdzewnej o średnicy 0,025 cala i długości 175 cm. Na tym drucie umieszcza się dostarczony stożkowy rozszerzacz 14 Fr o długości 70 cm w celu poszerzenia żyły udowej i przegrody międzyprzedsionkowej, a następnie usuwa się go.

Na podstawie wzrostu pacjenta wybiera się wymagany rozmiar IBC (wymagana średnica maksymalna = 10+ (wzrost pacjenta (cm)/100)). Następnie wewnętrzny przewód IBC jest przepłukiwany heparynizowanym roztworem soli fizjologicznej.

Rozcieńczony kontrast (3 do 1) jest używany do przepłukiwania balonu przez przewód odpowietrzający, który wypływa przez przewód główny. Następnie zamyka się korek główny i odpowietrzający.

Dostarczona strzykawka jest sprawdzana w celu upewnienia się, że odpowiada kodowi alfabetycznemu na złączu W. Następnie strzykawka jest napełniana solą fizjologiczną. Strzykawka jest następnie napełniana rozcieńczonym kontrastem do minimalnej średnicy i powoli wstrzykiwana do balonu przez główny kurek.

Po całkowitym rozszerzeniu balonu, dostarczona suwmiarka jest używana do pomiaru talii, która powinna odpowiadać minimalnej średnicy. Następnie balonik jest całkowicie odsysany. Ten krok jest następnie powtarzany przy użyciu maksymalnej średnicy na strzykawce.

Dostarczona rurka 19G do rozciągania balonu o średnicy 80 cm jest następnie przepłukiwana heparynizowanym roztworem soli fizjologicznej. Jest on następnie używany do rozciągania balonu w celu umożliwienia przekroczenia przegrody międzyprzedsionkowej.

Jest on wprowadzany do wewnętrznej rurki cewnika, a dwie metalowe piasty są blokowane luerem („metal do metalu”). Te piasty są następnie przesuwane w kierunku łącznika W, gdzie jego plastikowa piasta jest blokowana luerem do piasty metalowej („metal do plastiku”).

Zespół ten jest wprowadzany ponad przewodem i częściowo do LA. Gdy balon zbliża się do ściany LA, co widać w TEE (a większość balonu znajduje się w poprzek przegrody), końcówkę uelastycznia się, odblokowując rurkę rozciągającą balon i wycofując go na 2-3 cm (odblokowując „metal do metalu”). Po przekroczeniu przegrody przez cały balon, co widać w TEE, odblokowuje się rurkę wewnętrzną i odciąga ją od łącznika W (odblokowanie połączenia „metal-plastik”).

System jest następnie przesuwany dalej w głąb LA, zatrzymując się po osiągnięciu kształtu łuku LA. Prowadnica i rurka rozciągająca balon są usuwane razem.

Napełnić dostarczoną strzykawkę do 2 mm poniżej maksymalnej średnicy i dołączyć do głównego korka. Wprowadzić dostarczony trzpień ze stali nierdzewnej o średnicy 0,038 cala i długości 80 cm i skierować zakrzywiony balon do MV. Częściowo napompować dystalny balon i wycofać trzpień na odległość od 3 do 5 cm; balon przesunie się do przodu i w poprzek MV. Ruch trzpienia w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara może pomóc w skierowaniu balonu w poprzek MV.

Dystalny balon jest w pełni napompowany i pociągnięty do przodu i do tyłu kilka razy, aby upewnić się, że nie utknął w cięciwie. Następnie delikatnie przyciąga się go do MV, a proksymalny balonik szybko napełnia się, aby wykonać walwuloplastykę.

Balonik jest następnie opróżniany i wciągany z powrotem do LA. Wynik walwuloplastyki sprawdza się w TEE, a zwłaszcza stopień zwężenia rezydualnego i nasilenie MR.

Jeśli nadal występuje istotne zwężenie z łagodnym lub umiarkowanym MR, proces powtarza się przy średnicy o 1 mm mniejszej od maksymalnej i, jeśli to konieczne, przy maksymalnej średnicy napompowania balonu. Na zakończenie uzyskuje się ciśnienie w LA i jednocześnie można uzyskać ciśnienie w lewej komorze, aby obliczyć pozostały gradient transmisyjny.

Aby usunąć IBC, wprowadza się drut i zwija go w LA, a rurkę rozciągającą balon wprowadza się i blokuje w rurce wewnętrznej („metal do metalu”). Złącze W jest następnie sprowadzane do tyłu do piasty rurki wewnętrznej („plastik do metalu”), aby uniknąć uszkodzenia LA. Cały zespół jest następnie usuwany.

W celu oceny końcowej hemodynamiki wykonuje się cewnikowanie prawego serca, a w celu oceny końcowej ciężkości niedomykalności mitralnej można wykonać lewokomorowy wentrykulogram. Po kilku dniach od PTMC konieczne jest wykonanie badania echokardiograficznego, ponieważ obliczanie czasu półtrwania ciśnienia dla obszaru MV może być niedokładne z powodu zmian podatności przedsionków i komór po zabiegu.

Należy również ocenić MR i ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Wymagana jest coroczna kontrola w klinice i ocena echokardiograficzna. U pacjentów z napadowym lub przewlekłym migotaniem przedsionków kontynuuje się antykoagulację.

Jeśli stwardnienie rozsiane nawraca, można ponownie podjąć próbę PTMC, ale w przypadku znacznej deformacji zastawki konieczna może być chirurgiczna wymiana MV.

Interpretacja wyników

Powodzenie PTMC jest zabiegiem nieskomplikowanym, z końcową powierzchnią MV >1,5 cm2 i ciśnieniem w LA <18 mm Hg. Zwykle występuje to w 80% do 90% przypadków i prowadzi do natychmiastowego złagodzenia objawów z 50% do 60% zmniejszeniem gradientu transmisyjnego. W ciągu kilku miesięcy następuje stopniowa regresja ciśnienia w tętnicy płucnej.

Post-PTMC u pacjentów z wynikiem Wilkinsa większym niż 8 mają wyższy odsetek nawrotów objawów w wyniku restenozy lub nieadekwatnej walwuloplastyki.

Charakterystyka zabiegu

PTMC przewyższa zamkniętą komisurotomię mitralną (CMC), podobnie jak otwartą komisurotomię mitralną (OMC); w związku z tym CMC została zarzucona. W porównaniu z OMC wyniki PTMC są podobne; w niektórych badaniach wykazano podobną poprawę w zakresie pola powierzchni zastawki mitralnej i NYHA, a także brak konieczności ponownej interwencji i odsetek restenozy. Głównymi zaletami PTMC są niższy koszt oraz uniknięcie torakotomii i pomostowania krążeniowo-oddechowego.

Wyniki

Głównymi czynnikami predykcyjnymi natychmiastowego powodzenia PTMC są: większa powierzchnia zastawki mitralnej przed PTMC, niższy stopień MR przed PTMC, młodsi pacjenci, brak wcześniejszej chirurgicznej commissurotomii, mężczyźni i wynik w skali Wilkinsa ≤8.

Główne czynniki predykcyjne łącznego wyniku zgonu, operacji zastawki mitralnej lub powtórnego PTMC obejmują stopień MR po PTMC ≥3+, wynik Wilkinsa >8, starszych pacjentów, wcześniejszą chirurgiczną komisurotomię, wyjściową IV klasę NYHA, stopień MR przed PTMC ≥2+ i ciśnienie w tętnicy płucnej po PTMC. Dodatkowo migotanie przedsionków, mała powierzchnia zastawki mitralnej po PTMC i wysoki średni gradient po PTMC przyczyniają się do gorszego wyniku leczenia.

Alternatywne i/lub dodatkowe procedury do rozważenia

U pacjentów, u których nie można wykonać PTMC, można wykonać naprawę chirurgiczną, jeśli morfologia zastawki jest odpowiednia do naprawy. Jeśli nie, wskazana jest wymiana MV.

Śmiertelność wewnątrzszpitalna po wymianie MV jest mniejsza niż 5% w młodszych grupach, ale wzrasta do 10% do 20% w starszych grupach z ciężkim nadciśnieniem płucnym lub innymi problemami medycznymi. Jednak korzyści przewyższają ryzyko u tych pacjentów, zwłaszcza jeśli są w IV klasie czynnościowej według NYHA, z chirurgiczną wymianą MV.

Powikłania i ich leczenie

Najczęstszym powikłaniem jest 2% do 10% ryzyko ciężkiej MR. Inne powikłania to mniej niż 5% ryzyko istotnego rezydualnego ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej (1,5:1 między lewą a prawą komorą lub większe), 0,5% do 4,0% ryzyko perforacji lewej komory, 0,5% do 3% zdarzeń zatorowych, 0,3% do 0,5% zawału mięśnia sercowego i mniej niż 1% śmiertelności. U pacjentów z ciężką MR lub istotnym ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej wymagane jest wczesne skierowanie na zabieg chirurgiczny.

Jakie są dowody?

Wilkins, GT, Weyman, AE, Abascal, VM, Block, PC, Palacios, IF. „Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation”. Br Heart J. vol. 60. 1988. pp. 299-308. (Optymalne wyniki po PTMC miały średnią punktację Wilkinsa wynoszącą 7,36.)

Ben Farhat, M, Ayari, M, Maatouk, F. „Percutaneous balloon versus surgical closed and open mitral commissurotomy: seven-year follow-up results of a randomized trial”. Circulation. vol. 97. 1998. pp. 245-50. (Prospektywne, randomizowane badanie jednoośrodkowe z udziałem 90 chorych. PTMC i OMC miały podobne wyniki, w tym następczą powierzchnię zastawki mitralnej, restenozę z MVA <1,5 cm2 NYHA I i wolność od ponownej interwencji. CMC miała bardziej niekorzystne wyniki.)

Cotrufo, M, Renzulli, A, Ismeno, G. „Percutaneous mitral commissurotomy versus open mitral commissurotomy: a comparative study”. Eur J Cardiothorac Surg. vol. 646-51. 1999. pp. 651-2. (Nierandomizowane, jednoośrodkowe badanie 193 pacjentów. Mid- to long-ter term follow-up, operative risk and complications were similar; however, OMC resulted in a larger mitral valve area , improved NYHA functional recovery and lower incidence of moderate to severe mitral regurgitation ).

de Souza, JA, Martinez, EE, Ambrose, JA. „Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in comparison with open mitral valve commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy”. J Am Coll Cardiol. vol. 37. 2001. pp. 900-3. (nierandomizowane, jednoośrodkowe badanie 45 ciężarnych kobiet. Odsetek powodzeń PTMC wyniósł 90,5% przy mniejszej śmiertelności noworodków i płodów).