Sleep Endoscopy

Background

Endoskopia snu, znana również jako nasoendoskopia snu (SNE) lub endoskopia snu indukowanego lekami (DISE), jest potężnym narzędziem do badania dynamiki dróg oddechowych u śpiącego pacjenta z obturacyjnym bezdechem sennym (OSA). Wykorzystując wiedzę uzyskaną dzięki endoskopii snu, chirurg może dostosować procedurę operacyjną do konkretnego stanu pacjenta.

Z uwagi na trudności w ustaleniu miejsca obturacji u przytomnego pacjenta, u którego postawiono rozpoznanie OSA, diagnostyka i leczenie OSA stanowią złożone i wielowymiarowe zagadnienie. Croft i Pringle po raz pierwszy zaproponowali endoskopię snu w 1991 roku. Stosując midazolam jako środek uspokajający, zademonstrowali przydatność przechodzenia endoskopu światłowodowego (patrz zdjęcie poniżej) przez jamę nosową śpiącego pacjenta w celu oceny struktur gardła pod kątem występowania niedrożności. Byli oni w stanie wywołać istniejące wcześniej chrapanie u 95% swoich pacjentów.

Nosofaryngoskop fiberopowy dla dorosłych z 4-mm dystalną średnicą, dwukierunkową artykulacją i możliwością nagrywania wideo.

W 1993 roku Croft i Pringle opracowali skalę klasyfikacji, która wykorzystywała endoskopię snu do kategoryzacji chrapania i obturacji. Klasyfikacja opierała się na tym, czy przeszkoda była podniebienna, wielopoziomowa, czy oparta na języku. Endoskopia podczas snu, w połączeniu ze skalą klasyfikacji, umożliwia lekarzowi bezpośrednią obserwację struktur gardła u poddanego sedacji pacjenta z OSA oraz kategoryzację niedrożności.

Inny system klasyfikacji, który wykorzystuje endoskopię podczas snu do oceny niedrożności dróg oddechowych, wykorzystuje 3 oddzielne oceny gardła. Pierwsza analiza wykorzystuje ocenę dychotomiczną do identyfikacji poszczególnych obszarów niedrożności w rejonie podniebienia i podgłośni. W drugiej analizie ocenia się odsetek niedrożności w każdym obszarze: mniej niż 50%, 50-75% i więcej niż 75%, co stanowi odpowiednio łagodną, umiarkowaną i ciężką niedrożność.

Na podstawie poziomu i wzorca niedrożności dróg oddechowych u pacjenta z OSA endoskopia podczas snu umożliwia lekarzowi dostosowanie planu leczenia do każdego pacjenta. Może to poprawić wyniki interwencji chirurgicznej i/lub zminimalizować jej zakres. Endoskopia snu może również dostarczyć informacji, które całkowicie eliminują konieczność przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego.

Na przykład u prawie 70% pacjentów badanych w warunkach ambulatoryjnych przez Hewitta i wsp. stwierdzono podniebienną przyczynę niedrożności i zalecono im interwencję chirurgiczną. Jednak po poddaniu pacjentów endoskopii snu liczba ta spadła do 54%, co zmniejszyło liczbę wykonywanych zabiegów.

Wysoki odsetek powodzenia zindywidualizowanego leczenia OSA przypisuje się ukierunkowanej selekcji oferowanej przez endoskopię snu. Poniższy klip multimedialny przedstawia typowe wyniki rutynowego badania DISE.

Inne techniki oceny OSA

Otolaryngolodzy wykorzystują wiele metod w celu zlokalizowania miejsca generowania chrapliwego dźwięku i lokalizacji obturacji. Narzędzia te obejmują kompletne badanie głowy i szyi, manewr Müllera, cefalometrię boczną, tomografię komputerową (TK) oraz rezonans magnetyczny (MRI). Statyczna natura tych badań, w połączeniu z podwyższonym spoczynkowym napięciem mięśniowym, gdy pacjent jest przytomny, utrudnia ustalenie źródła prawdziwej niedrożności. Chociaż każda z tych metod oferuje odpowiednią skuteczność diagnostyczną, żadna nie zapewnia bezpośredniej i dynamicznej wizualizacji struktur gardła podczas snu.

Wskazania i przeciwwskazania

Każdy pacjent z udokumentowanym OSA i potencjalny kandydat do operacji OSA powinien zostać poddany badaniu DISE z użyciem propofolu. To dynamiczne badanie pozwoli zbadać OSA w czasie rzeczywistym pod lekką sedacją, uzupełniając pełne badanie głowy i szyi oraz (z wykorzystaniem manewru Müllera) endoskopię w stanie czuwania.

Idealny pacjent powinien mieć:

• Dokumentowany OSA

• Drogi oddechowe uznane za możliwe do opanowania przez anestezjologa i chirurga operującego

• Drożność nosową i nosogardło drożne, aby umożliwić swobodne przejście zakresu światłowodowego

Bezwzględne przeciwwskazania obejmują pacjentów w ciąży lub pacjentów ze stwierdzoną alergią na propofol w wywiadzie. Inne przeciwwskazania to znaczna niedrożność nosa, która utrudnia przejście giętkiego laryngoskopu światłowodowego (FFL), „niebezpieczne” drogi oddechowe, historia szczerej aspiracji i alergie na składniki propofolu, takie jak lecytyna jajeczna lub olej sojowy.

Wyniki

Z uwagi na subiektywny charakter oceny zapadania się dróg oddechowych podczas sedacji, kwestia wiarygodności endoskopii podczas snu budzi obawy.

Podczas porównywania ocen wstępnie zarejestrowanych procedur endoskopii podczas snu, dokonanych przez 2 niezależnych recenzentów, Kezirian i wsp. wykazali umiarkowaną lub znaczną wiarygodność międzyoperacyjną. Było to istotne w identyfikacji struktur pierwotnych zaangażowanych w niedrożność w porównaniu z pojedynczymi strukturami.

To samo badanie wykazało wyższą wiarygodność międzyosobniczą w ocenie okolicy podniebiennej pod kątem niedrożności ogólnie w porównaniu z oceną poszczególnych struktur powodujących niedrożność w okolicy podniebiennej. Autorzy stwierdzili, że mniejsza wiarygodność w ocenie poszczególnych struktur jest mniej istotna w przypadku niedrożności podniebienia, ponieważ tradycyjne leczenie za pomocą uvulopalatopharyngoplastyki (UPPP) jest takie samo niezależnie od struktury, której dotyczy, czy jest to podniebienie miękkie czy boczna ściana gardła.

(Jednakże obserwuje się wzrost zainteresowania modyfikacjami UPPP. Należą do nich: faryngoplastyka rozszerzająca, uvulopalatal flap, przednia palatoplastyka i Z-palatofaryngoplastyka. Każda z nich modyfikuje podniebienie w różny sposób, tworząc górne i boczne, przednie lub kombinowane podciągnięcie podniebienia i gardła. Zastosowanie tych specyficznych procedur podniebiennych w oparciu o DISE mogłoby zmienić sposób postępowania z podniebieniem.)

W badaniu Kezirian i wsp. wspomniano również, że język, nagłośnia i boczne ściany gardła są 3 strukturami najczęściej zaangażowanymi w niedrożność w podgłośni. W tym miejscu istnieje umiarkowana lub znaczna wiarygodność międzyosobnicza w ocenie poszczególnych struktur podniebienno-gardłowych, które powodują niedrożność. Ponieważ istnieją różne możliwości leczenia różnych struktur, endoskopia w czasie snu może pomóc w ustaleniu, która procedura w obrębie podniebienia i gardła będzie najskuteczniejsza.

W badaniu Rodrigueza-Bruno i wsp. stwierdzono, że endoskopia w czasie snu charakteryzuje się dobrą wiarygodnością, szczególnie w ocenie struktur podniebienia. Badacze przyjrzeli się wiarygodności test-retest, porównując wyniki z 2 różnych badań analizowanych przez jedną osobę.

Przeglądając retrospektywnie ponad 2400 procedur z udziałem pacjentów z objawami zaburzeń oddychania w czasie snu, Kotecha i wsp. wykazali większą niż 98-procentową skuteczność endoskopii snu w wywoływaniu chrapania u pacjentów. Ten wniosek był ważny, ponieważ aby endoskopia senna była ważnym narzędziem do oceny obturacji, musi być biegła w odtwarzaniu warunków przypominających sen.

Obawy dotyczące możliwości uzyskania wyników fałszywie dodatnich przy zastosowaniu sedacji obracają się wokół założenia, że sen wywołany sedacją może powodować większy stopień relaksacji mięśni niż fizjologicznie naturalny sen. Krytycy twierdzą, że chrapanie może być wywołane u pacjenta, który w przeciwnym razie nie wykazywałby objawów podczas normalnego snu.

Jednakże, kiedy osoby nie chrapiące, które poddały się podobnym technikom sedacji, zostały porównane z osobami z samodzielnie opisanymi problemami chrapania, osoby nie chrapiące nie zostały nakłonione do chrapania za pomocą sedacji.

Innym problemem związanym z endoskopią senną jest to, czy sen wywołany sedacją zmienia profil snu, czy nie. Rabelo i wsp. wykazali, że pacjenci indukowani propofolem nie wchodzili w sen z szybkimi ruchami gałek ocznych (REM) podczas sedacji i że pacjenci ci mieli tendencję do pozostawania we śnie wolnofalowym. Kiedy porównano wskaźniki bezdechu-hipopresji (AHI) między pacjentami indukowanymi propofolem a tymi, którzy spali bez sedacji, różnica między grupami była niewielka. Chociaż podstawowa architektura snu u pacjenta z OSA ulega zmianie, wykazano, że propofol nie zmienia wzorca oddechowego u pacjentów z bezdechami;

W innym badaniu wykazano skrócenie czasu trwania snu REM u pacjentów poddanych DISE; jednak wzorce snu nie-REM pozostały niezmienione. Należy zauważyć, że chociaż uważa się, że większość zdarzeń bezdechu występuje podczas snu REM, badania wykazały, że wskaźniki AHI mierzone podczas snu REM i snu nie-REM u pacjentów z OSA nie różnią się znacząco.

Klasyfikacja śródoperacyjna przy użyciu którejkolwiek z metod opisanych powyżej zazwyczaj dobrze koreluje z wynikami AHI, a ponadto wykazano, że AHI mierzone po zastosowaniu terapii celowanej ukierunkowanej za pomocą endoskopii snu są znacznie niższe.

W badaniu porównującym 207 osób pierwotnie chrapiących bez OSA z 117 osobami z OSA po otrzymaniu sedacji zaobserwowano wyższy stopień zapadalności w grupie z OSA, przy czym zaobserwowano korelację między wskaźnikiem AHI podczas naturalnego snu a stopniem niedrożności przełyku podczas endoskopii snu.

Rozpoznaje się coraz bardziej, że użyteczność DISE z łatwością przewyższa informacje uzyskane z endoskopii wykonywanej na jawie w klinice. W jednym z ostatnich badań stwierdzono, że DISE daje lepsze wyniki w odniesieniu do konkretnych miejsc, stopnia i wzorców niedrożności w porównaniu z manewrem Mullera wykonywanym na jawie.

Powikłania endoskopii w czasie snu

Powikłania związane z endoskopią w czasie snu obejmują następujące elementy:

• Epistaksja od laryngoskopu giętkiego

• Skurcz krtani

  .

• Oddech

• Utrata drożności dróg oddechowych

• Niezbędne chirurgiczne udrożnienie dróg oddechowych

Zastosowania endoskopii snu

Poniżej przedstawiono przykłady różnych modyfikacji językowo-gardłowych i podgłośniowych dla wybranych dynamicznych wyników badań dróg oddechowych w badaniu DISE:

• Boczne zapadnięcie się ustno-gardłowych dróg oddechowych – rozszerzenie zwieracza podniebienno-gardłowego (źródło Tucker/Pang)

• Zapadnięcie się ustno-gardłowych od przodu do tyłu – Płat językowo-gardłowy, palatoplastyka przednia

• Załamanie koncentryczne gardła – Połączenie techniki bocznego i przednio-tylnego załamania, Z-palatofaryngoplastyka

• Załamanie podstawy języka – Podśluzówkowe minimalnie inwazyjne wycięcie językowe (SMILE), ablacja prądem o częstotliwości radiowej podstawy języka

• Załamanie nagłośni – podwieszenie kości gnykowej (pomaga to również w przypadku bocznego załamania podgłośniowego)

Endoskopia w czasie snu jest doskonałym narzędziem do nauczania innych o postępowaniu w przypadku chorób dróg oddechowych, i jest pomocna dla rezydentów anestezjologii i otolaryngologii, którzy uczą się anatomii i fizjologii dróg oddechowych.

Anatomia istotna

Gardło jest ograniczone podstawą czaszki od góry; chrząstką tarczowatą od dołu; jamami nosowymi, wlotem jamy ustno-gardłowej i podstawą języka od przodu.

Granicami gardła są dolna krawędź podniebienia miękkiego od góry i kość gnykowa od dołu. Przednia granica jest utworzona przez wlot jamy ustno-gardłowej i podstawę języka, a tylna granica jest utworzona przez górne i środkowe mięśnie zwężające gardło i pokrywającą je błonę śluzową.

Dolna jedna trzecia języka, lub podstawa języka, kontynuuje przednią granicę jamy ustno-gardłowej. Dolna granica gardła jest utworzona przez dolną część dolnej części języka, czyli przestrzeń pomiędzy podstawą języka a nagłośnią. Zwykle znajduje się ona na poziomie kości gnykowej.

Granice gardła to kość gnykowa od góry i górny zwieracz przełyku (UES), lub mięsień cricopharyngeus, od dołu.

Przednia granica gardła składa się głównie z wlotu krtani, który obejmuje nagłośnię i sparowane fałdy aryepiglottic i chrząstki arytenoidalne. Tylna powierzchnia chrząstek nalewkowatych oraz tylna blaszka chrząstki tarczowatej stanowią przednio-dolną granicę podgłośni. Bocznie do chrząstek arytenoidalnych, gardło składa się z dwóch zatok piriform, które są ograniczone bocznie przez chrząstkę tarczowatą.

Więcej informacji na temat odpowiedniej anatomii, patrz Anatomia gardła. Zobacz też Anatomia ust, Anatomia nosa i Anatomia gardła.

Więcej informacji na temat odpowiedniej anatomii, zobacz Anatomia gardła.