Short-Term Effects and Early Complications of Balloon-Occluded Retrograde Transvenous Obliteration for Gastric Varices

Tabela 4

Porównanie zmiennych demograficznych pomiędzy pacjentami z i bez wysięku opłucnowego po BRTO.

Tabela 5

Porównanie zmiennych demograficznych pomiędzy pacjentami z i bez rozwoju skrzepliny w głównej żyle systemowej i żyle wrotnej po BRTO.

Zmienna wartość Wiek (≥70 y) 0.2667 Płeć (mężczyzna) 0.2714 Przypadki nagłe 0.1547 Etiologia (wirusowa) 0.3892 Alb (≥3,0 g/dL) 0,1371 T-bil (≥1.4 mg/dL) 0.8149 PT (≥70%) 0.9645 Płytki krwi (≥8.0 × 104 μL) 0.6529 Klasyfikacja Child-Puge B/C 0.023 HCC (obecny) 0.0005 Żylaki przełyku (obecne) 0.5296 Askity (obecne) 0.095 Wysięk w jamie brzusznej (obecny) 0.064 Zakrzep (obecny) 0.8823

Alb: albumina w surowicy, T-bil: bilirubina całkowita w surowicy, PT: czas protrombinowy, HCC: rak wątrobowokomórkowy.

4. Dyskusja

Częstość występowania zaostrzenia wodobrzusza po BRTO została zgłoszona jako niska (0-10%) , ale modalność i czas oceny wśród tych doniesień są różne: zaostrzenie wodobrzusza było oceniane między 24 godzinami a 4 tygodniami po BRTO, różniąc się między ośrodkami, a ocena nie została wystandaryzowana. W naszym badaniu wodobrzusze było nasilone i powiększone w 33,8% (26/77) w krótkim czasie (2 tygodnie) po BRTO. Cho i wsp. również podali, że wodobrzusze było widoczne w CT u 82% w ciągu tygodnia po BRTO, co sugeruje, że częstość zaostrzenia wodobrzusza jest wysoka bezpośrednio do 2 tygodni po BRTO. We wcześniejszych doniesieniach dotyczących hemodynamiki wrotnej, ciśnienie krwi wrotnej wzrastało znacząco bezpośrednio po BRTO, a następnie zmniejszało się powoli do wartości wyjściowych 4 tygodnie po BRTO. Hipoalbuminemia i wysoka punktacja w skali Childa-Pugha zostały wyodrębnione jako czynniki wpływające na nasilenie wodobrzusza i występowały u chorych z zaawansowaną marskością wątroby. Na podstawie tych wyników przypuszczano, że dodanie przejściowego nadciśnienia wrotnego do złej funkcji wątroby nasiliło wodobrzusze, ale właściwa ocena może być trudna, gdy wynik leczenia jest oceniany dopiero kilka miesięcy po BRTO z powodu łącznej progresji wodobrzusza związanego z marskością wątroby. Z drugiej strony, wodobrzusze poprawiło się po BRTO u jednego pacjenta. Wzrost stężenia albumin w surowicy jest jednym z czynników związanych z poprawą wodobrzusza. Donoszono również, że zamknięcie shuntów przez BRTO zwiększa przepływ krwi wrotnej i powoduje średnio- i długoterminową poprawę funkcji wątroby. Jednak na ogół zgłaszano, że poziom albuminy zmniejsza się po miesiącu od BRTO i jest mało prawdopodobne, że poprawa wodobrzusza w ciągu 2 tygodni po BRTO, jak zaobserwowano u tego pacjenta, byłaby spowodowana poprawą poziomu albuminy w surowicy. Rzeczywiście, u tego pacjenta klasa Child-Pugh wynosiła C, wskazując na złą funkcję wątroby, a stężenia albumin w punktach czasowych BRTO i oceny wodobrzusza za pomocą CT wynosiły odpowiednio 2,1 (g/dL) i 2,0 (g/dL). Tak więc mechanizm leżący u podstaw wpływu BRTO na wodobrzusze jest złożony i konieczne jest jego dalsze wyjaśnienie.

Zgłoszona częstość występowania wysięku opłucnowego po BRTO mieści się w zakresie 7%-71% tych pacjentów. W naszym badaniu wysięk opłucnowy był nasilony po BRTO u 40,3% (31/77) i był istotny u pacjentów z hipoalbuminemią. Arai i wsp. zaobserwowali istotną różnicę w dawce EO podawanej jako środek sklerotyzujący u chorych, u których wysięk w jamie opłucnej pojawił się wcześnie po BRTO i uznali, że przyczyną był zawał lub obrzęk płuc wywołany przez EO poprzez shunty naczyniowe. Jeśli chodzi o wysięk opłucnowy pojawiający się po leczeniu żylaków przełyku, Kayama i wsp. sugerowali, że jest on związany z zastosowaną dawką TE, a Bacon i wsp. sugerowali, że przyczyną jest indukowane przez TE zapalenie opłucnej śródpiersia. Niestety, nie stwierdziliśmy istotnej zależności między dawką EO a rozwojem wysięku opłucnowego (dane nie pokazane, ), ale częstość występowania wysięku opłucnowego po BRTO była wysoka. Ponadto częstość występowania samego wysięku w lewej jamie opłucnej była wysoka (80,7%) wśród pacjentów, u których odnotowano wysięk w jamie opłucnej, co może być ważne. Jak podano wcześniej, chociaż jedną z możliwych przyczyn zaostrzenia wysięku opłucnowego był zawał płuc i obrzęk płuc, to biorąc pod uwagę, że zaostrzenie wysięku opłucnowego było jednostronne, możliwe jest również, że główną przyczyną zaostrzenia wysięku w jamie opłucnej było zapalenie opłucnej wywołane napływem EO do lewej dolnej żyły przeponowej, żył osierdziowych i żyły pachwinowej oraz wielu odgałęzień anastomotycznych ciągłych do bocznic żołądkowo-nerkowych, które są rozmieszczone wokół przepony. Ponadto zaostrzenie wodobrzusza i wysięku w opłucnej stwierdzono jednocześnie u 17 (22,1%) z 77 chorych i były one istotnie skojarzone. Co więcej, zaostrzenie wysięku opłucnowego było znamienne u chorych z hipoalbuminemią, co sugeruje, że może ona służyć jako czynnik zaostrzający wodobrzusze, jak również wysięk opłucnowy. EO natychmiast wiąże się z albuminami we krwi, powodując ich inaktywację. Konieczne jest dalsze zbadanie wpływu EO jako czynnika sklerotyzującego na płuca i cały organizm, gdy wolny EO dostanie się do krążenia systemowego w hipoalbuminemii.

Zakrzep żylny stwierdzono u 9,1% (7/77) pacjentów, co sugeruje, że jest to stosunkowo częste powikłanie. Nie zauważono związku przyczynowego między tworzeniem się zakrzepów żylnych a czynnością wątroby, wodobrzuszem lub wysiękiem opłucnowym. Główną przyczyną zakrzepicy żylnej może być uraz wewnątrznaczyniowy spowodowany złą procedurą cewnika lub upośledzeniem śródbłonka naczyniowego przez wyciek TE z naczynia drenującego lub zasilającego. Cho i wsp. również donoszą, że zakrzep żylny po BRTO w badaniu TK stwierdzono u 15% (9/60), co świadczy o tym, że jest to częste powikłanie. W dotychczasowych doniesieniach nie opisywano szczegółowo zakrzepów żylnych po BRTO i tylko w obecnym badaniu oceniano obecność lub brak zakrzepów żylnych za pomocą CT jako wczesne powikłanie, w ciągu 2 tygodni po BRTO. Ponieważ skrzeplina zniknęła później u 4 pacjentów, których można było obserwować, jest mało prawdopodobne, że zakrzep żylny, który pojawił się wcześnie po BRTO, był zaangażowany w późniejsze ciężkie powikłanie i przeżycie, ale powinien być uznany za powikłanie związane z BRTO, które występuje ze stosunkowo dużą częstością.

According to preceding reports , exacerbation of collateral veins can occur one or more months after BRTO. Miyamoto et al. zrelacjonował , że podwyższone ciśnienie wrotne bezpośrednio po BRTO wróciło do poziomu wyjściowego w granicach czterech tygodni wraz z rozwojem zastępczego krążenia obocznego. W naszym badaniu zaostrzenie żylaków przełyku stwierdzono w GF w ciągu miesiąca po BRTO u 25,8% (14/66), ale nie odnotowano istotnego zaostrzenia, tj. z F0 do F2/3 lub z F1 do F3. Spośród 14 przypadków zaostrzenia żylaków przełyku w badaniu GF tylko w jednym przypadku udało się je potwierdzić za pomocą TK. Cho i wsp. badali wygląd żył pobocznych bezpośrednio po BRTO za pomocą CT i nie zaobserwowali powstawania nowych lub rozwoju istniejących żył pobocznych. Na podstawie tych wyników można przypuszczać, że wpływ wzrostu ciśnienia wrotnego bezpośrednio po BRTO na żylaki przełyku może nie być na tyle istotny, aby można go było wykryć jako pogrubienie ściany w TK.

Gdy czynniki wpływające na pogorszenie rokowania, w tym wodobrzusze, wysięk opłucnowy i zakrzep żylny obserwowane bezpośrednio po BRTO, były badane w analizie wieloczynnikowej przy użyciu modelu proporcjonalnych zagrożeń Coxa, klasy Childa-Pugha z wyłączeniem A i powikłania HCC zostały uznane za czynniki prognostyczne. Wynik ten był zgodny z wynikami wcześniejszych doniesień.

W podsumowaniu, wodobrzusze, wysięk opłucnowy i żylaki przełyku mogą ulec zaostrzeniu w krótkim czasie po BRTO. Sugerowano, że wodobrzusze uległo zaostrzeniu na skutek niedoczynności wątroby i szybkiego rozwoju nadciśnienia wrotnego po BRTO, a bezpośrednią przyczyną zaostrzenia wysięku opłucnowego było EO, które zastosowano jako środek sklerotyzujący. Zaostrzenia wysięku opłucnowego i wodobrzusza były jednak skojarzone, a ich przyczyną mogła być hipoalbuminemia; co dodatkowo potwierdza, że szczegóły mechanizmu są nadal niejasne. Zasugerowano jednak, że wodobrzusze, wysięk opłucnowy i zakrzep żylny, które pojawiają się wcześnie po BRTO, nie są czynnikami pogarszającymi rokowanie.

Konflikt interesów

Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów istotnego dla tego artykułu.

.