Rozważania chirurgiczne dotyczące Hallux Varus

Jak wszyscy wiemy, w hallux varus pierwsza kość śródstopia przyjmuje pozycję odchyloną przyśrodkowo i zbliża się do linii środkowej ciała. Hallux varus jest najczęstszym powikłaniem operacji koślawości halluksów.1 Częstość występowania waha się od 2 do 17 procent.2Wrodzony hallux varus jest zwykle spowodowany zaburzeniami tkanki łącznej (np. zespół Marfana i zespół Ehlersa-Danlosa) lub jest związany z zespołem Downa i zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi (np. mózgowe porażenie dziecięce).2Nabyty hallux varus najczęściej powstaje po chirurgicznej korekcji deformacji stawu skokowego, ale może być skutkiem urazu, w którym doszło do przerwania struktur bocznych.1-3 Należy pamiętać, że nasilenie dolegliwości zależy od elastyczności deformacji, czasu, jaki upłynął od pierwszego zabiegu operacyjnego, stopnia nierównowagi mięśniowo-ścięgnistej, stopnia zniekształcenia strukturalnego i innych schorzeń.2Przyglądając się bliżej deformacji haluksów powstałej w wyniku zabiegu operacyjnego, należy stwierdzić, że istnieje kilka czynników, które mogą do niej prowadzić. Do czynników tych należą:1,2- nadmierne uwypuklenie tkanki torebki stawowej przyśrodkowej;- przyśrodkowe przemieszczenie sesamoidu piszczelowego;- nadmierne pociągnięcie mięśnia przywodziciela haluksa w stosunku do osłabionej lub nieobecnej struktury przywodziciela haluksa/więzadła;- nadmierna korekcja spowodowana osteotomią lub opatrunkiem pooperacyjnym; – nadmierna resekcja przyśrodkowego wyrostka (aka staking the metatarsal head); i/lub – usunięcie nasady kości strzałkowej (procedura McBride’a) było pierwotnie najczęstszym winowajcą.1,2Te czynniki etiologiczne nie zawsze są widoczne śródoperacyjnie. Należy podjąć kroki podczas zabiegu korekcyjnego w celu zmniejszenia szans na wystąpienie hallux varus, ale niestety nie ma specyficznego pomiaru, który pozwoliłby stwierdzić, czy udało się uniknąć deformacji hallux varus.

What You Should Know About Treatment

Typ leczenia zależy od ciężkości deformacji i od tego, czy jest to deformacja stała czy elastyczna.4 Biorąc pod uwagę, że nie można zredukować deformacji stałej za pomocą biernej manipulacji, chirurdzy mogą najlepiej skorygować deformację za pomocą środków miękkich i kostnych. Elastyczna deformacja jest podatna na pasywną redukcję i chirurdzy często korygują ją wyłącznie za pomocą zabiegów na tkankach miękkich. Łagodna forma hallux varus z 7 do 10 stopniami odchylenia jest zazwyczaj elastyczna i bezbolesna, i zazwyczaj nie wymaga zastosowania środków korekcyjnych.3 Cięższe formy mogą wymagać wszelkich zabiegów, od uwolnienia tkanek miękkich po osteotomię odwrotną. Uwolnienie tkanek miękkich. Jeżeli chirurdzy przypadkowo nadmiernie napinają przyśrodkowe struktury torebki stawowej, konieczne może być jedynie uwolnienie tych tkanek i bardziej luźne zbliżenie.Transfery ścięgien. Istnieje wiele sposobów wykonania tego zabiegu z kilkoma możliwymi strukturami ścięgnistymi. Celem transferu ścięgna jest przeniesienie ścięgna do obszaru, który przyniesie odwrotny efekt i zredukuje hallux varus. Istnieje kilka rodzajów transferów ścięgien.- Transfer ścięgna przywodziciela halluksa. Idealna deformacja do zastosowania tego typu transferu to taka, w której deformacja śródstopia jest niewielka lub żadna, a odchylenie przyśrodkowe haluksa jest mniejsze niż 30 stopni.4 Ścięgno przenosi się na boczny aspekt podstawy paliczka bliższego, aby przyciągnąć paluch do neutralnej lub lekkiej abdukcji.- Transfer ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia (Extensor hallucis longus). Ideą tego przeniesienia jest skierowanie extensor hallucis longus, głównej siły deformującej, na boczną stronę palca.1,5 Niezbędną procedurą uzupełniającą w tym przeniesieniu jest fuzja stawu międzypaliczkowego haluksa, aby zapobiec deformacji typu hammertoe. Można pobrać całe ścięgno lub jego połowę. Procedura ta jest skuteczna u 80 procent pacjentów.1,5 – Transfer Extensor hallucis brevis. Różnica między tym transferem a extensor hallucis longus polega na tym, że ten działa bardziej jak statyczne ograniczenie sił deformujących, podczas gdy extensor hallucis longus jest bardziej dynamicznym ograniczeniem.6 W badaniu przeprowadzonym przez Myersona, użycie extensor hallucis brevis zmniejszyło również sztywność w stawie śródstopno-paliczkowym, która zwykle występuje przy transferze extensor hallucis brevis.6 Procedury kostne. Ideą każdego rodzaju zabiegów kostnych jest wykonywanie cięć w sposób odwrotny do pierwotnego zabiegu. Istnieje kilka sposobów, aby to osiągnąć. Głównym punktem jest to, że osteotomia jest wymagana w przypadku sztywnej deformacji varus.

Wnioski

Nie ma sposobu, aby całkowicie uniknąć hallux varus. Chociaż możemy wykonać operację korekcyjną stawu skokowego i zastosować odpowiednie kroki/wskazówki, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia deformacji varus, powinniśmy ostrzec pacjentów, że tak jak w życiu, nic nie jest absolutne. Wczesne zdiagnozowanie hallux varus jest najważniejsze, aby zminimalizować rodzaj koniecznej korekcji. Piśmiennictwo1. Thordarson D. Foot and Ankle, wydanie drugie. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2012. 2. Banks AS, Downey MS, Martin DE, Miller SJ (eds.) McGlamry’s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery, volume 1, first edition. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2001. 3. Coughlin MJ, Mann RA, Satlzman CL (eds.) Surgery of the Foot and Ankle, volume 1, eighth edition. Mosby, Philadelphia, 2007. 4. Allen PG, Schon L. Hallux varus: correction with the abductor hallucis tendon transfer and suture button construct insertion. Techniques Foot Ankle Surg. 2009; 8(4):194-99. 5. Johnson KA, Spiegl PV. Extensor hallucis longus transfer for hallux varus deformity. J Bone Joint Surg. 1984; 66A(5):681-6. 6. Myerson MS, Komenda GA. Results of hallux varus correction using an extensor hallucis brevis tenodesis. Foot Ankle Int. 1996; 17(1):21-27.