Refleksja nad zjawiskami entoptycznymi

Często, kiedy nasi pacjenci siedzą za lampą szczelinową podczas rutynowego badania, słyszymy ich okrzyk: „Wow, widzę odbicie moich naczyń krwionośnych!”. Obraz, który im się ukazuje, jest przykładem zjawiska entoptycznego (EP), wyrażenia pochodzącego od greckich słów „wewnątrz” i „światło” lub „widzenie”, które opisuje zdolność osoby do postrzegania substancji endogennych dla jej własnego oka, takich jak naczynia siatkówki lub zmętnienie ciała szklistego.1,2 Obecność lub brak różnych zjawisk entoptycznych może podnieść czerwone flagi dla tylnych i przednich nieprawidłowości, a nawet warunków refrakcji i konwergencji, czyniąc je potencjalnymi markerami obecności i progresji choroby. W tym miesiącu, oceńmy jakie znaczenie, jeśli w ogóle, mają te refleksy dla nas jako lekarzy okulistów.

Historia

Zjawiska entoptyczne zostały po raz pierwszy opisane przez Johanna Purkinje na początku 1800 roku, aby opisać ulotny, czarny powidok naczyń siatkówki, później nazwany „drzewem Purkinjego”.1 Zjawisko to występuje z powodu lokalizacji i wzoru rozgałęzionego naczyniowego „drzewa” siatkówki przed warstwą fotoreceptorów, rzucając cień, który jest wywoływany tylko wtedy, gdy przedni odcinek oka jest oświetlony.1 Różni się od rzeczywistego obrazu przede wszystkim tym, że nie podąża za ruchem oka lub siatkówki ze względu na bezpośredni i stały związek z warstwą fotoreceptorów.2 W rzeczywistości to właśnie ta obserwacja doprowadziła do wniosku, że musi istnieć szybki mechanizm tworzenia i wymazywania obrazu jako podstawa normalnego przetwarzania wzrokowego.2

Tutaj zjawisko entoptyczne jest postrzegane jako floater szklistkowy wtórny do tylnego odłączenia ciała szklistego.

Zastosowania przesiewowe

W późnych latach 90-tych, zastosowanie tego powidoku było używane klinicznie do rażącego pomiaru potencjalnej ostrości wzroku, jako że brak percepcji naczyń przez pacjentów koreluje w dużym stopniu ze słabą funkcją plamki i znacznie obniżoną ostrością wzroku.1 Było to również pomocne w przypadkach, w których istniały znaczące nieprzezroczystości mediów, gdzie – jeśli oświetlenie zamkniętego oka wywoływało cienie – korelowało to z dobrą funkcją siatkówki i plamki.1,2
Skaningowa laserowa perymetria entoptyczna. Nowsze badania uznają tę metodę za metodę pomiaru zjawisk entoptycznych, ponieważ może ona zapewnić znaczącą szczegółowość siatkówki w odniesieniu do szczegółów kapilarnych, wielkości strefy awaskularnej (FAZ) i przepływu krwi w plamce, z większą dokładnością niż bardziej inwazyjne metody, takie jak angiografia fluoresceinowa.3,4

Skaningowa laserowa perymetria entoptyczna ma szczególne znaczenie w ocenie retinopatii cukrzycowej, głównej przyczyny ślepoty, której wczesne wykrycie jest kluczowym czynnikiem zachowania wzroku.3 Badania sugerują, że jest to skuteczne, nieinwazyjne i przenośne narzędzie przesiewowe do wykrywania dysfunkcji siatkówki w retinopatii cukrzycowej, pozwalające lekarzom na identyfikację bezobjawowych pacjentów przed wystąpieniem centralnej utraty wzroku.3,5 Chociaż nie zastąpiłoby to badania siatkówki lub zdjęcia, ma potencjał, aby pacjenci mogli sami trenować i wykonywać badania przesiewowe w celu identyfikacji wczesnych zmian w wielu chorobach siatkówki.5
Na przykład, w badaniu, w którym wykorzystano skaningową laserową perymetrię entoptyczną do oceny zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD), okres szkolenia pacjentów trwał nie dłużej niż dwie minuty, a przy użyciu ekranu komputera i pióra cyfrowego pacjenci mogli oglądać różne bodźce i rysować obszary różnic jakościowych bezpośrednio na ekranie. Metoda ta okazała się bardzo skuteczna również w tym przypadku, w wykrywaniu bardzo wczesnych stadiów AMD, w czasie, gdy pacjenci zazwyczaj nie wykazują żadnych objawów choroby.6

Clinically Significant EPs

Najczęściej obserwowanym zjawiskiem patologicznym jest cień rzucany przez floatery szklistkowe, pojawiające się jako czarna plamka, w przypadku tylnego odłączenia ciała szklistego z pierścieniem Weissa, lub bezbarwne elipsy, uważane za spowodowane resztkami embrionalnymi lub białkami w ciele szklistym. Te elementy rzucają cień na siatkówkę i wywołują objawową prezentację.
Piorunowe smugi Moore’a. Są to również powszechnie spotykane fotopsje, opisywane jako błysk światła, którego doświadcza wielu pacjentów w przypadkach anomalnego tylnego odłączenia ciała szklistego, gdzie upłynnienie ciała szklistego poprzedza osłabienie zrostów szklistkowo-siatkówkowych, powodując przypadki
trakcji siatkówki.7
Zjawiska entoptyczne z niebieskim łukiem. Zostały one po raz pierwszy zaobserwowane przez dr Purkinje po obejrzeniu żaru ognia w ciemności, składają się z przemijających i zmieniających się odcieni niebieskich łuków. Naukowcy uważają, że powstają one w odpowiedzi na bodziec w postaci niebiesko-żółtych układów fal i podążają za wyraźną anatomią warstwy włókien nerwowych; istnieje możliwość wykorzystania tego zjawiska do pomocy lekarzom w diagnozowaniu i monitorowaniu bardzo wczesnych stadiów jaskry.7 Inne teorie spekulują, że leukocyty, poruszające się we własnych naczyniach włosowatych siatkówki, pośredniczą w tym zjawisku.8 EP błękitnego łuku jest odwrotnie skorelowany ze stopniem amblyopii, a badania wykazały, że jego utrata zmienia się wraz z ciężkością choroby.5
Pacjenci często zgłaszają się do nas z subiektywnymi zaburzeniami widzenia, zarówno o normalnej, jak i nieprawidłowej przyczynie. Zebranie dokładnego wywiadu może ujawnić leżącą u podstaw patologię oczną. W kilku przypadkach, te powszechne zjawiska wizualne mają potencjał, aby służyć jako podstawa do przyszłego wdrożenia badań przesiewowych i technik monitorowania chorób oczu.

1. Mark HH. Entoptyczne spojrzenie na naczynia siatkówki. Acta Ophthalmologica. 2014;92(3):e237-40.
2. Cappola D, Purves D. The extraordinary disappearance of entoptic images. Proc Natl Acad Sci USA. 1996;93(4):8001-4.
3. El-Bradey M, Plummer DJ, Uwe-Bartsch DU, Freeman WR. Scanning laser entoptic perimetry for the detection of visual defects associated with diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol. 2006;90(1):17-9.
4. Wang Q, Kocaoglu O, Cense B, et al. Imaging retinal capillaries using ultrahigh-resolution optical coherence tomography and adaptive optics. Invest Opthalmol Vis Sci. 2011;52(9):6292-9.
5. Applegate R, Bradley A, van Heuven W, et al. Entoptic evaluation of diabetic retinopathy. Invest Opthalmol Vis Sci. 1997;38(5):783-91.
6. Freeman WR, El-Bradey M, Plummer DJ. Scanning laser entoptic perimetry for the detection of age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol. 2004;122(11):1647-51.
7. Pasquale LR, Brusie S. The blue arc entoptic phenomenon in glaucoma (an American ophthalmological thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2013;111:46-55.
8. Grunwald J, Sinclair S, Crandall A, Riva C. Blue field entoptic phenomenon in amblyopia. Ophthalmology. 1981 Oct;88(10):1054-7.