Rak gruczołu krokowego

Leczenie raka gruczołu krokowego opiera się na dostępnych informacjach naukowych, które są dostosowane do systemu opieki zdrowotnej i zasobów ekonomicznych każdego regionu lub kraju. Musi być zindywidualizowana i uwzględniać wiele czynników, w szczególności:

• Wiek i oczekiwana długość życia.
• Preferencje pacjenta dotyczące działań niepożądanych związanych z każdym leczeniem.
• Wszelkie poważne choroby występujące u pacjenta.
• Stopień zaawansowania i stopień zaawansowania nowotworu.
• Prawdopodobieństwo, że każdy rodzaj leczenia jest wyleczalny.

Używając PSA, skali Gleasona i klinicznego stopnia T (tabele Partin), prawdopodobieństwo, że rak gruczołu krokowego jest:

• Chorobą ograniczoną narządowo.
• Extraprostatic extension (capsular rupture).
• Inwazja pęcherzyków nasiennych.
• Inwazja węzłów chłonnych miednicy.

Powszechną praktyką w Stanach Zjednoczonych (i coraz ważniejszą w Hiszpanii) jest zwracanie się przez pacjenta o drugą opinię na temat najlepszej opcji leczenia, w zależności od jego sytuacji, zwłaszcza jeśli dostępnych jest kilka opcji. Pacjent powinien rozważyć, wraz ze swoim urologiem i rodziną, korzyści płynące z każdej z metod leczenia, a także możliwe skutki uboczne i ryzyko.

Uważne oczekiwanieEdit

Jeśli rak nie powoduje żadnych objawów, rośnie bardzo powoli i jest bardzo mały, ograniczony do niewielkiego obszaru prostaty, zaleca się uważne oczekiwanie. W pewnych okolicznościach może to być najlepsze rozwiązanie. Ten rodzaj leczenia jest generalnie zarezerwowany dla mężczyzn powyżej 80 roku życia. Ponieważ rak prostaty często rośnie bardzo powoli, jeśli pacjent jest starszy lub cierpi na inne poważne choroby, leczenie nie jest konieczne. Niektórzy mężczyźni decydują się czekać i zobaczyć, ponieważ nie chcą cierpieć z powodu skutków ubocznych agresywnego leczenia.

Utrzymanie czujnego oczekiwania nie oznacza, że pacjent nie otrzyma żadnej opieki medycznej lub kontynuacji. Wręcz przeciwnie, rak będzie obserwowany i monitorowany. Badanie stężenia PSA we krwi i badanie przez odbytnicę wykonuje się zwykle co sześć miesięcy, ewentualnie raz w roku wykonuje się przezodbytniczą biopsję ultrasonograficzną. Jeżeli u pacjenta wystąpią jakiekolwiek objawy lub nowotwór będzie rósł szybciej, należy rozważyć zastosowanie aktywnego leczenia.

Obecnie trwa duże badanie sponsorowane przez National Cancer Institute i Veterans affairs cooperative studies program, którego celem jest wyjaśnienie, w jaki sposób aktywne leczenie wpływa na przeżycie i jakość życia u chorych na raka gruczołu krokowego w różnym wieku, o nazwie PIVOT (Prostatic Intervention Versus Observation Trial).

ChirurgiaEdit

Radykalna prostatektomia jest operacją wykonywaną z zamiarem wyleczenia raka prostaty. Tradycyjnie zabieg ten wykonywany jest u mężczyzn poniżej 70 roku życia. Najczęściej wykonuje się go, gdy rak nie wyszedł poza granice gruczołu krokowego (stadium T1 lub T2). W tej operacji urolog stara się wyleczyć raka poprzez usunięcie gruczołu krokowego. W tym celu chirurdzy zwykli wykonywać nacięcie w podbrzuszu, aby pobrać prostatę – jest to procedura zwana otwartą radykalną prostatektomią (ORP).

Ostatnio chirurdzy zaczęli stosować laparoskopową radykalną prostatektomię (LRP), wykonywaną metodą laparatomii nadłonowej, która jest obecnie złotym standardem, ponieważ jest mniej inwazyjną operacją o podobnych wynikach. Odmianą jest robotyczna radykalna prostatektomia z użyciem robota Da Vinci, która pozwala osiągnąć podobne wyniki. W przeglądzie systematycznym Cochrane Collaboration z 2017 roku zidentyfikowano dwa randomizowane badania kontrolowane z udziałem 446 mężczyzn z rakiem gruczołu krokowego, średnia wieku około 60 lat, w których porównywano prostatektomię radykalną wspomaganą robotem z prostatektomią radykalną otwartą. Nie znaleziono dowodów na zmniejszenie umieralności z powodu tego samego raka prostaty, zapobieganie nawrotom raka lub zapobieganie śmierci z jakiejkolwiek przyczyny. Jakość życia mężczyzn była podobna w odniesieniu do funkcji moczowych i seksualnych, nie stwierdzono też różnic w powikłaniach pooperacyjnych. LRP może mieć niewielki, prawdopodobnie nieistotny wpływ na ból pooperacyjny w ciągu doby i do tygodnia. Nie stwierdzono natomiast różnicy pomiędzy RARP i ORP w 12 tygodniu pooperacyjnym. Mężczyźni, którzy mają LRP lub RARP prawdopodobnie mają krótszy pobyt w szpitalu i mogą potrzebować mniej transfuzji krwi.

PromieniotwórczośćEdit

Promieniotwórczość wykorzystuje wysokoenergetyczne (megawoltowe) promienie rentgenowskie lub cząsteczki do zabijania komórek nowotworowych. Radioterapią leczy się raka o niskim stopniu złośliwości, który jest ograniczony do gruczołu krokowego lub zaatakował tylko sąsiednie tkanki. Wskaźniki wyleczeń w przypadku radioterapii są podobne do tych uzyskiwanych w przypadku radykalnej prostatektomii. Jeśli choroba jest bardziej zaawansowana, promieniowanie może być stosowane w celu zmniejszenia guza i zapewnienia ulgi od obecnych lub przyszłych objawów. Radioterapia jest tradycyjnie zarezerwowana jako leczenie pierwszego rzutu u mężczyzn w wieku 70-80 lat z rakiem gruczołu krokowego i z innymi problemami zdrowotnymi, które stanowią przeciwwskazanie do leczenia chirurgicznego.

Hipofrakcjonowanie

Zastosowanie hipofrakcjonowania (mniejsza liczba dużych dziennych dawek promieniowania) w leczeniu miejscowo zaawansowanego raka gruczołu krokowego może poprawić wygodę i wykorzystanie zasobów. W 2019 roku Cochrane Collaboration przeprowadziła systematyczny przegląd i wyniki sugerują, że umiarkowana hipofrakcjonacja dała podobne wyniki onkologiczne w zakresie przeżycia specyficznego dla choroby, wolnego od przerzutów i przeżycia całkowitego.

Brachyterapia o niskim natężeniu dawkiEdit

Brachyterapia o niskim natężeniu dawki jest minimalnie inwazyjną metodą leczenia, która polega na wszczepieniu maleńkich źródeł promieniotwórczych (nasion), zwykle palladu lub I-125, bezpośrednio do gruczołu krokowego. Daje takie same lub lepsze wyniki niż radykalna chirurgia i zewnętrzna radioterapia w leczeniu miejscowego raka gruczołu krokowego niskiego ryzyka, charakteryzuje się mniejszą chorobowością i lepszymi wskaźnikami jakości życia pacjentów, co potwierdzają badania przeprowadzone przez Prostate Cancer Results Study Group (PCRSG) i Prostate Cancer Center of Seattle.

KriochirurgiaEdit

Kryochirurgia, zwana również krioterapią lub krioablacją, jest czasami stosowana w leczeniu miejscowego raka gruczołu krokowego poprzez zamrażanie komórek nowotworowych za pomocą metalowej krioablacji. Ciepła słona woda jest przetaczana przez cewnik w pęcherzu moczowym, aby chronić go przed zamarznięciem. Metalowa sonda jest wprowadzana do gruczołu krokowego przez małe nacięcie w skórze krocza pod kontrolą ultrasonografii transrektalnej. Podczas tego zabiegu wymagane jest znieczulenie zewnątrzoponowe lub ogólne. W Hiszpanii nadal istnieje kilka wysoko wyspecjalizowanych ośrodków, w których wykonuje się krioterapię.

Wygląd tkanek prostaty na zdjęciach ultrasonograficznych zmienia się pod wpływem zamrażania. Aby mieć pewność, że zniszczeniu uległa wystarczająca ilość tkanki gruczołu krokowego bez uszkodzenia sąsiednich tkanek, urolog uważnie obserwuje obraz ultrasonograficzny podczas tego zabiegu. Technika ta wymaga również umieszczenia cewnika nadłonowego, poprzez nacięcie skóry brzucha, w pęcherzu moczowym w celu opróżnienia go z moczu. Cewnik jest usuwany po jednym lub dwóch tygodniach, aż do ustąpienia obrzęku prostaty. Po tym zabiegu może wystąpić pewien dyskomfort w miejscu, w którym wprowadzono cewniki. Pacjent jest przyjmowany do szpitala na około 24 godziny.

Kryochirurgia jest mniej inwazyjna, ma mniejszą utratę krwi, krótki pobyt w szpitalu, krótki okres rekonwalescencji i mniejszy ból niż chirurgia jakąkolwiek metodą. Jest to technika minimalnie inwazyjna, która podobnie jak chirurgia zapewnia zniszczenie narządu nowotworowego i w razie potrzeby może być wielokrotnie powtarzana. Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne (A.U.A.) w swoich wytycznych klinicznych uznaje ją za przyszłościową metodę leczenia.

W przeglądzie systematycznym Cochrane z 2018 r. oceniono efekty krioterapii (całego lub ogniskowego gruczołu) w porównaniu z innymi interwencjami, w leczeniu pierwotnym klinicznie zlokalizowanego (cT1-T2) lub miejscowo zaawansowanego (cT3) niemetastatycznego raka gruczołu krokowego. Nie znaleziono badań porównujących zamrażanie gruczołu krokowego z zabiegiem chirurgicznym ani randomizowanych badań porównujących zamrażanie części gruczołu krokowego (krioterapia ogniskowa) z napromienianiem, zabiegiem chirurgicznym lub brakiem leczenia. Wniosek był taki, że jakość dowodów była bardzo niska, więc rzeczywisty efekt krioterapii całego gruczołu może się znacznie różnić od wyników tego przeglądu.

Skutki uboczneEdit

Zamrażanie uszkadza nerwy w pobliżu prostaty i powoduje impotencję u większości mężczyzn poddawanych kriochirurgii. Powikłanie to występuje z taką samą częstością jak w przypadku radykalnej prostatektomii i wszystkich metod leczenia raka gruczołu krokowego. Około 50% zgłasza obrzęk prącia lub moszny po kriochirurgii, zwykle przez dwa tygodnie, a większość mężczyzn odzyskuje po tym czasie normalną czynność odbytnicy i pęcherza moczowego.

HIFUEdit

Jednym z wielu zastosowań technologii HIFU jest leczenie miejscowego raka gruczołu krokowego za pomocą zogniskowanych ultradźwięków o wysokiej intensywności (HIFU). Energia uwalniana jest z sondy endorektalnej. Fale ultradźwiękowe przechodzą przez ściany odbytnicy, nie uszkadzając jej, i są ogniskowane na prostacie. Takie ukierunkowanie powoduje intensywne, natychmiastowe ogrzewanie, które powoduje nieodwracalne zniszczenie docelowego obszaru, bez uszkadzania otaczających tkanek. Zabieg, który trwa od 1 do 3 godzin, może być przeprowadzony w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Ta opcja terapeutyczna obecnie nie jest już uważana za eksperymentalną.

Blokada hormonów androgenowychEdit

Celem leczenia hormonalnego jest obniżenie poziomu hormonów męskich, androgenów. Głównym androgenem jest testosteron. Androgeny, produkowane głównie w jądrach, sprzyjają wzrostowi komórek raka prostaty. Gdy stężenie androgenów jest niskie, rak prostaty kurczy się i rośnie wolniej. Leczenie hormonalne nie leczy jednak raka, ani nie zastępuje leczenia leczniczego.

Leczenie hormonalne może być stosowane w kilku sytuacjach:

• Jako leczenie pierwszego rzutu (początkowe lub podstawowe lub główne leczenie), jeśli pacjent nie jest gotowy do operacji lub radioterapii lub nie może być wyleczony tymi metodami, ponieważ rak rozprzestrzenił się poza gruczoł krokowy.
• Po leczeniu wstępnym, takim jak chirurgia lub radioterapia, jeśli rak utrzymuje się lub nawraca.
• Wraz z radioterapią jako leczenie wstępne (terapia adiuwantowa) w niektórych grupach mężczyzn, którzy są na wysokim ryzyku nawrotu.
• Niektórzy lekarze próbują leczenia hormonalnego przed operacją lub radioterapią (leczenie neoadiuwantowe), w celu zmniejszenia nowotworu i możliwości uczynienia pierwotnego leczenia bardziej skutecznym. Skuteczność tej procedury nie została jeszcze udowodniona, ale wydaje się, że jest lepsza od radioterapii.
• Niektórzy lekarze uważają, że leczenie blokadą hormonalną jest skuteczniejsze, jeśli zostanie rozpoczęte jak najwcześniej, gdy rak zostanie zdiagnozowany w zaawansowanym stadium, ale nie wszyscy lekarze się z tym zgadzają.
• Tradycyjnie, całkowita blokada androgenów była zarezerwowana dla mężczyzn w wieku powyżej 80 lat z objawowym lub zaawansowanym rakiem gruczołu krokowego.

ChemioterapiaEdit

Chemoterapia jest czasami stosowana, jeśli rak gruczołu krokowego rozprzestrzenił się poza gruczoł krokowy, a leczenie hormonalne nie działa (hormonooporność). W „chemioterapii systemowej” leki są podawane dożylnie lub doustnie, które dostają się do krwiobiegu i docierają do wszystkich części ciała, dzięki czemu leczenie to jest potencjalnie skuteczne w przypadku nowotworów, które dały przerzuty (rozprzestrzeniły się na narządy odległe od prostaty).

Celem tego leczenia nie jest zabicie wszystkich komórek nowotworowych, ale może ono spowolnić wzrost nowotworu i zmniejszyć ból. Obiektywną częściową odpowiedź uzyskuje się w 10-40% przypadków. Chemioterapia nie jest wskazana jako leczenie wczesnego raka gruczołu krokowego.

Leczenie paliatywneEdit

Większość z powyższych metod leczenia ma na celu zabicie lub zniszczenie komórek raka gruczołu krokowego albo spowolnienie ich wzrostu. Bardzo ważnym celem jest również dbałość o „jakość życia” pacjenta poprzez dążenie do wyeliminowania lub zmniejszenia bólu i innych objawów, które doskwierają pacjentowi. Niektóre bardzo skuteczne metody osiągnięcia tego celu to:

• Za pomocą leków przeciwbólowych, zwłaszcza opioidów.
• Za pomocą bisfosfonianów, substancji, które mogą złagodzić ból spowodowany przerzutami do kości, a także spowolnić wzrost tych przerzutów. Kwas zoledronowy (Zometa) jest pierwszym bisfosfonianem zatwierdzonym ostatnio do stosowania w przerzutach kostnych raka gruczołu krokowego.
• Ze steroidami. Niektóre badania sugerują, że steroidy, takie jak prednizon i deksametazon, mogą złagodzić ból kości u niektórych mężczyzn z przerzutowym rakiem prostaty.
• Z radioterapią. Zarówno radioterapia zewnętrzna, jak i radiofarmaceutyki mogą złagodzić ból kości.

Niektóre badania wykazały, że pacjenci, którzy otrzymują dobre leczenie przeciwbólowe, czują się lepiej, żyją dłużej i mogą wykonywać swoje czynności w sposób bardziej normalny.

Opcje stanówEdit

Stopień zaawansowania raka gruczołu krokowego jest jednym z najważniejszych czynników przy podejmowaniu decyzji o najbardziej odpowiednim leczeniu. Opcje leczenia opierają się na systemie AJCC (TNM):

Stopień I

Jeśli pacjent nie ma objawów, jest starszy lub ma poważny problem zdrowotny, najlepszym rozwiązaniem jest czujne oczekiwanie. Jeśli pacjent jest młody i w dobrym stanie zdrowia, należy rozważyć radykalną prostatektomię lub radioterapię, zwłaszcza jeśli wynik w skali Gleasona lub stężenie PSA nie są bardzo niskie.

Stopień II

W porównaniu ze stopniem I, rak w stopniu II ma tendencję do szybkiego wzrostu i rozprzestrzeniania się poza gruczoł krokowy oraz wywoływania objawów. Podobnie jak w przypadku stadium I, czujne oczekiwanie z monitorowaniem stężenia PSA jest często dobrym rozwiązaniem dla mężczyzn, u których nie występują objawy, zwłaszcza jeśli są starsi lub mają inne poważne problemy zdrowotne. Opcje terapeutyczne dla młodszych mężczyzn w dobrym stanie zdrowia obejmują:

• Radykalna prostatektomia, często z usunięciem węzłów chłonnych miednicy, czasami poprzedzona leczeniem hormonalnym.
• Sama radioterapia zewnętrzna.
• Sama brachyterapia.
• Połączona brachyterapia i radioterapia zewnętrzna (obu formom radioterapii może towarzyszyć 3 do 6-miesięczna supresja androgenów).
• Kryochirurgia (w porównaniu z chirurgią lub radioterapią, długoterminowa skuteczność jest znacznie gorzej poznana).

Stopień III

Opcje leczenia obejmują:

• Postępowanie szacunkowe dla starszych mężczyzn, u których rak nie daje objawów lub którzy mają istotne problemy zdrowotne.
• Radykalna prostatektomia w wybranych przypadkach, bez oszczędzania nerwów, często z usunięciem węzłów chłonnych miednicy, czasami poprzedzona leczeniem hormonalnym.
• Sama radioterapia zewnętrzna.
• Brachyterapia i radioterapia zewnętrzna w połączeniu.
• Samo leczenie hormonalne z supresją androgenów.
• Radioterapia plus supresja androgenów (obu formom radioterapii może towarzyszyć 3-6-miesięczne leczenie hormonalne).

Stopień IV

Możliwości leczenia obejmują:

• Terapia z supresją androgenów.
• Zewnętrzna radioterapia wraz z terapią hamującą wzrost androgenów.
• Resekcja przezcewkowa w celu złagodzenia objawów, takich jak krwawienie lub niedrożność układu moczowego.
• Postępowanie wyczekujące, jeśli pacjent jest starszy, a rak nie daje objawów lub pacjent ma inne bardziej znaczące problemy zdrowotne.
• Jeśli objawy nie są łagodzone przez standardowe leczenie, a rak nadal rośnie i rozprzestrzenia się, chemioterapia może być opcją. Pacjent może być włączony do badania klinicznego. Leczenie w stadium IV obejmuje leczenie paliatywne w celu złagodzenia objawów, takich jak ból kości.

WznowienieEdit

Jeśli rak nawraca po operacji lub radioterapii, kolejne leczenie będzie zależało od zabiegów podanych do tego momentu. Jeśli pacjent był leczony radykalną prostatektomią, a rak wznowił się tylko w niewielkim obszarze, można wybrać radioterapię zewnętrzną. Jeśli początkowym leczeniem była radioterapia, a rak nawraca, radykalna prostatektomia może być opcją w wybranych przypadkach ze względu na wysokie ryzyko potencjalnych skutków ubocznych, więc alternatywnym leczeniem będzie hormonoterapia z supresją androgenów.

PrzerzutyEdit

Jeśli rak rozprzestrzenił się do innych części ciała, pacjent powinien otrzymać hormonoterapię antyandrogenową. Ból kości może być leczony za pomocą radioterapii zewnętrznej, radiofarmaceutyków i bisfosfonianów. Należy również wziąć pod uwagę chemioterapię i inne metody leczenia objęte badaniem klinicznym.