Pytania i odpowiedzi związane z reformami rynku ubezpieczeń zdrowotnych

Utrzymanie mechanizmów alternatywnych

Q1: Biorąc pod uwagę wymóg gwarantowanej dostępności w 2014 r., co to oznacza dla stanów posiadających mechanizmy alternatywne?

Ogólnie rzecz biorąc, większość państwowych ubezpieczeń puli wysokiego ryzyka nie jest świadczona w ramach ubezpieczenia i nie jest grupowym ubezpieczeniem zdrowotnym. Takie państwowe pokrycie puli wysokiego ryzyka nie podlega tytułowi XXVII ustawy PHS. Jednakże, niektóre stany, w ramach państwowego mechanizmu alternatywnego, wymagają od emitentów (lub określonych emitentów ostatniej szansy) zagwarantowania dostępności produktu lub określonego wzoru świadczenia. Jeśli państwowy mechanizm alternatywny jest indywidualnym ubezpieczeniem rynkowym, podlega on tytułowi XXVII ustawy PHS Act w zakresie, w jakim nie jest on objęty ochroną praw nabytych.

W 2014 r. osoby zapisane do państwowych puli wysokiego ryzyka będą miały takie same prawa jak inni do gwarantowanej dostępności wszelkich indywidualnych produktów rynkowych oferowanych wewnątrz i na zewnątrz Rynku Ubezpieczeń Zdrowotnych lub Giełdy, a państwa nie mogą uniemożliwiać osobom przejścia do innych produktów lub do Giełdy w danym stanie. Należy zauważyć, że państwowe pule wysokiego ryzyka mogą być kontynuowane po roku 2014.

PHS Act sekcja 2702, która wymaga gwarantowanej dostępności wszystkich produktów na rynku indywidualnym i rynku małych grup, spowodowała, że sekcja 2741 stała się bezprzedmiotowa w odniesieniu do planów nieposiadających uprawnień. W związku z tym, począwszy od 2014 roku, stany nie będą już musiały utrzymywać swoich alternatywnych mechanizmów w celu zagwarantowania pokrycia osobom kwalifikującym się do ubezpieczenia HIPAA. CMS nie będzie już również dokonywać przeglądu państwowego mechanizmu alternatywnego pod kątem zgodności z sekcją 2741 ustawy PHS.

Stany będą miały swobodę w określaniu, jak długo po styczniu 2014 r. ich państwowe mechanizmy alternatywne mogą nadal istnieć lub, jeśli był to „federalny stan awaryjny”, który nie miał mechanizmu alternatywnego, czy emitenci ubezpieczeń zdrowotnych na rynku indywidualnym muszą nadal oferować określone produkty osobom kwalifikującym się do HIPAA.

Geograficzne obszary ratingowe

Q2: Czy rating rynku małych grup będzie oparty na adresie pracownika lub pracodawcy? Czy to podejście będzie miało zastosowanie tylko do planów oferowanych poprzez FF-SHOP, czy też będzie miało również zastosowanie do rynku małych grup poza giełdami?

Zamierzamy zaproponować w przyszłych regulacjach, że geograficzny czynnik ratingowy i składki będą oparte na głównej lokalizacji działalności pracodawcy. Dotyczyłoby to zarówno wewnątrz jak i na zewnątrz SHOP. W kontekście FF-SHOP, zamierzamy zaproponować, że pracodawca generalnie może mieć tylko jedno konto SHOP na stan. Ograniczenie to nie miałoby zastosowania do pracodawców wielostanowych, którzy jednak nadal będą mogli założyć albo jedno konto SHOP dla wszystkich pracowników (główna lokalizacja przedsiębiorstwa będzie używana do celów oceny) lub założyć wiele kont SHOP (główna lokalizacja przedsiębiorstwa w każdym stanie będzie używana do celów oceny).

Q3: Jakie obszary ratingowe powinny być używane dla indywidualnych planów rynkowych, jeśli członkowie rodziny mieszkają w wielu miejscach

CMS uważa, że lokalizacja głównego abonenta powinna być obszarem ratingowym używanym do oceny indywidualnych planów rynkowych, jeśli zostały zakupione w tym samym stanie, niezależnie od lokalizacji innych osób objętych planem.

Q4: Ile czynników ratingowych może mieć emitent w geograficznym obszarze ratingowym?

PYTANIE 5: Czy emitenci mogą różnicować swoje geograficzne czynniki ratingowe w ramach obszaru ratingowego w zależności od produktu w celu odzwierciedlenia różnic w wydajności sieci?

Nie. Aby zachować integralność wymogu jednolitej puli ryzyka, obszary ratingowe muszą być stosowane jednolicie na każdym rynku i nie mogą się różnić w zależności od produktu na tym rynku.

Q6: Rozumiemy, że niektórzy emitenci potrzebują wyjaśnień na temat zasady zabraniającej emitentom różnicowania czynników ratingowych w ramach obszaru geograficznego w zależności od produktu w ramach obszaru geograficznego, a także opracowali plany, aby to zrobić w oparciu o różnice w kosztach sieci. Czy CMS rozważy okres przejściowy, w którym emitenci, którzy różnicują czynniki ratingu geograficznego w zależności od planu na podstawie różnic kosztów sieci, nie zostaną uznani przez CMS za niezgodnych z przepisami, dopóki nie wprowadzą zmian zgodnych z tymi przepisami?

CMS rozumie, że plany działały w dobrej wierze w odniesieniu do tych zasad przed wydaniem wyjaśniających NZP (/cciio/resources/factsheets/qa_himr). W oparciu o czas wydania tych wyjaśniających NZP, CMS przyznaje, że zasada mogła być jaśniejsza w odniesieniu do zróżnicowania geograficznych czynników ratingowych w zależności od produktu w ramach geograficznego obszaru ratingowego i rozumie, że emitenci mogą nie mieć wystarczającego czasu na dostosowanie swoich planów, co byłoby konieczne do spełnienia tego szczególnego wymogu przed ostatecznym terminem składania wniosków do Federalnie Ułatwionych Rynków w celu certyfikacji QHP.

W oparciu o te wytyczne, wszyscy emitenci składający plany do Federalnie Ułatwionych Rynków w celu certyfikacji jako QHP będą mieli możliwość wprowadzenia korekt do swoich planów, jeśli dotyczy. Dla tych emitentów, którzy już złożyli plany do Federalnie Ułatwionych Rynków lub którzy nie będą mieli czasu przed ostatecznym terminem składania planów, aby dokonać takich poprawek, CMS zapewni możliwość dokonania takich poprawek w okresie ustanowionym dla poprawiania planów w celu skorygowania wszelkich zidentyfikowanych braków.

Definicja pokrycia stowarzyszeniowego

Q7: Czy państwa mogą zdefiniować pokrycie sprzedawane osobom fizycznym i małym grupom poprzez stowarzyszenie jako pokrycie dużej grupy i w ten sposób uniknąć poddania takiego pokrycia jednolitej puli ryzyka i innym wymogom rynku osób fizycznych i małych grup?

Nie. Dla celów tytułu XXVII ustawy PHS, w tym reform rynkowych, każde prawo stanowe, które definiuje pokrycie sprzedawane osobom fizycznym i małym grupom poprzez stowarzyszenie jako pokrycie dużej grupy, zostałoby odrzucone przez prawo federalne. Jak stwierdzono w poprzednich wytycznych, testem dla określenia czy pokrycie stowarzyszeniowe jest indywidualnym czy grupowym pokryciem rynkowym dla celów Tytułu XXVII Ustawy PHS jest ten sam test, który stosuje się do ubezpieczeń zdrowotnych oferowanych bezpośrednio osobom fizycznym lub pracodawcom. Pokrycie, które jest zapewnione stowarzyszeniom, ale nie jest związane z zatrudnieniem, nie jest uważane za pokrycie grupowe zgodnie z 45 CFR część 144 do 148. Pokrycie to jest uznawane za pokrycie na rynku indywidualnym, niezależnie od tego, czy jest ono uznawane za pokrycie grupowe zgodnie z prawem stanowym. Jeżeli ubezpieczenie zdrowotne jest oferowane w związku z grupowym planem zdrowotnym stowarzyszenia w rozumieniu sekcji 2791 PHS Act, jest ono uznawane za ubezpieczenie grupowe. W zakresie, w jakim stowarzyszenie posiada członków objętych ubezpieczeniem, którzy są małymi pracodawcami, emitent podlega wymogom, które mają zastosowanie do pokrycia dla małych grup w odniesieniu do każdego małego pracodawcy w stowarzyszeniu. Jeżeli pokrycie jest wydawane za pośrednictwem stowarzyszenia, ale nie w związku z grupowym planem zdrowotnym, pokrycie jest uważane za indywidualne ubezpieczenie zdrowotne.

W „mieszanym” stowarzyszeniu, w którym różni członkowie mają pokrycie, które podlega zasadom rynku indywidualnego, rynku małych grup i/lub rynku dużych grup zgodnie z PHS Act, jak określono w okolicznościach każdego członka, każdy członek stowarzyszenia musi otrzymać pokrycie, które spełnia wymagania wynikające z jego statusu jako osoby fizycznej, małego pracodawcy lub dużego pracodawcy. Na przykład, zgodnie z Ustawą PHS, nie jest dopuszczalne, aby mieszane pokrycie stowarzyszeniowe spełniało jedynie zasady rynku dużych grup, nawet w odniesieniu do jego członków będących indywidualnymi i małymi pracodawcami.

Premium Adjustment When Coverage Becomes Secondary to Medicare

Q8: Czy emitent może dostosować składki do produktu indywidualnego lub małej grupy, gdy staje się on drugorzędny w stosunku do Medicare?

/cciio/resources/files/association_coverage_9_1_2011.pdf

45 CFR 144.102(c); „Application of Group and Individual Market Requirements Under Title XXVII of the Public Health Service (PHS) Act When Insurance Coverage is Sold To, or Through, Associations,” CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (Aug. 2002), dostępne pod adresem: /Regulations-and-Guidance/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAA-02-02.pdf.

45 CFR 144.102(c); „Application of Group and Individual Market Requirements Under Title XXVII of the Public Health Service (PHS) Act When Insurance Coverage is Sold To, or Through, Associations,” CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (Aug. 2002), dostępne na: /Regulations-and-Guidance/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAA-02-02.pdf. To, czy istnieje grupowy plan zdrowotny i czy istnieje on na poziomie stowarzyszenia, czy też, co jest o wiele bardziej powszechne, na poziomie indywidualnego pracodawcy, podlega jurysdykcji Employee Benefits Security Administration (Administracji ds. Bezpieczeństwa Świadczeń Pracowniczych) Departamentu Pracy Stanów Zjednoczonych.

.