Podejście diagnostyczne i terapeutyczne w dens in dente Lejri W, Kallel I, Marwen O, Douki N – Endodontologia

CASE REPORT

Rok : 2016 | Volume : 28 | Issue : 2 | Page : 192-198

Podejście diagnostyczne i terapeutyczne w dens in dente
Walid Lejri1, Ines Kallel1, Omar Marwen2, Nabiha Douki1
1 Department of Dental Medicine, Sahloul Hospital, Sousse, Faculty of Dentistry; Laboratory of Research in Oral Healh and Maxillo Facial Rehabilitation (LR12ES11), Faculty of Dental Medicine, University of Monastir, Monastir, Tunisia
2 Department of Dental Medicine, Sahloul Hospital, Sousse, Faculty of Dentistry, Monastir, Tunisia

Adres do korespondencji:
Walid Lejri
Department of Dental Medicine, Hospital Sahloul, 4050 Sousse
Tunisia

Source of Support: Brak, Conflict of Interest: Brak

Sprawdzian

DOI: 10.4103/0970-7212.195432

Inwaginacja zębowa jest nieprawidłowym rozwojem zębów, co do którego uzgodniono, że jest zaburzeniem związanym z genami. Wyróżnia się trzy typy inwaginacji, z których typ I jest najczęstszy. Rozpoznanie opiera się na badaniach klinicznych, a przede wszystkim radiologicznych. Wczesna profilaktyka jest często najskuteczniejszym sposobem leczenia. W pracy opisano kliniczne i radiograficzne cechy różnych typów dens invaginatus oraz podejście terapeutyczne na przykładzie kilku przypadków.

Słowa kluczowe: Klasyfikacja; dens in dente; dens invaginatus; etiologia; częstość występowania; profilaktyka; leczenie.

Jak cytować ten artykuł:
Lejri W, Kallel I, Marwen O, Douki N. Diagnostic and therapeutic approach in dens in dente. Endodontology 2016;28:192-8

Wprowadzenie

Inwaginacja zębowa (dens in dente) jest dysmorfogenezą zęba wynikającą z częściowej inwazji narządu szkliwnego na zmienną głębokość, w trakcie jego rozwoju.
Dokładna etiologia tej malformacji pozostaje nieznana. Embrionalne (Rushton 1937), traumatyczne (Gustafson i Sundberg 1950), zakaźne pochodzenie (Fischer 1936, Sprawson 1937) i „siły zewnętrzne wywierane na zarodek zębowy”, jak wiele teorii sugerowanych do wyjaśnienia tej dysmorfogenezie, są zaangażowane. Jednakże teoria genetyczna pozostaje najbardziej prawdopodobna (Grahnen i wsp. 1959, l’Irlande i wsp. 1987, Hosey i Bedi 1996, Dassule i wsp., 2000) w odniesieniu do zwiększonej częstości występowania u członków tej samej rodziny.
Do opisania inwazji zębów zaproponowano różne klasyfikacje. Nadal jednak najczęściej stosowana jest klasyfikacja OEHLERS’a, która opiera się na kryteriach radiologicznych.
Względnie zwiększona częstość występowania tej patologii może wynosić od 0,3% do nawet 10% (Boyne 1952). Anomalia ta dotyczy w 85% przypadków drugiego górnego siekacza (Hülsmann 1997, Hamasha i Al-Omari 2004), w tym w 43% przypadków siekacza kontralateralnego.

Inwaginacja typu I jest najczęstsza; w rzeczywistości przedstawimy dwa przypadki tego typu inwaginacji. Stanowi ona 79% przypadków. Ze względu na swoją morfologię, inwaginacja stanowi uprzywilejowaną strefę dla tworzenia się płytki nazębnej i uniemożliwia skuteczną kontrolę higieny jamy ustnej. Co więcej, nie należy pomijać faktu, że cienkie i hipomineralizowane szkliwo również wyróżnia się w powodowaniu powikłań pulpalnych i okołowierzchołkowych.
Ponieważ ta anomalia jest ogólnie niedostatecznie zdiagnozowana, w niniejszej pracy przedstawiono cztery przypadki pacjentów z dens invaginatus, co ma na celu zwiększenie świadomości i wiedzy wśród lekarzy dentystów na temat cech morfologicznych, oceny diagnostycznej i potwierdzenia inwazji, a przede wszystkim na temat znaczenia badania klinicznego.

Raporty przypadków

Pierwszy przypadek: Typ I
Dwudziestoczteroletni pacjent o ogólnie dobrym stanie zdrowia zgłosił się do nas z główną skargą w postaci samoistnego bólu związanego z 36.
Badanie kliniczne doprowadziło do przypadkowego odkrycia głębokiego dołu przyszyjkowego lub szczeliny na powierzchni podniebiennej zęba numer 12, z widocznym cingulum, które może być wdrożone do dalszych badań.
Odnotowano pozytywną odpowiedź na test żywotności. Badanie zęba wykazało również obecność czarnej tkanki próchnicowej o twardej konsystencji, o głębokości 3 mm; nie stwierdzono jednak bezpośredniej komunikacji pomiędzy zmianą próchnicową a miazgą. Od strony policzkowej nie zaobserwowano naruszenia struktury koronowej zęba. Ząb był niewrażliwy na uderzenia.

Rycina 1: Głęboki dół szyjki zęba lub szczelina na powierzchni podniebiennej Kliknij tutaj, aby zobaczyć

Rycina 2: Widok od strony policzkowej bez oznak zmiany struktury zęba Click here to view

Według klasyfikacji OEHLERS’a pacjent ma inwazję typu I, na której zatrzymała się ewolucja próchnicy, co zostało potwierdzone również w badaniu radiologicznym, które wykazuje niewielką inwazję, ograniczoną w obrębie korony zęba i nie poszerzającą połączenia cementowo-szkliwnego.

Ryc. 3: Badanie radiologiczne potwierdza inwazyjność typu I zęba #12 Click here to view

Przyjęto leczenie profilaktyczne polegające na uszczelnieniu bruzd przy użyciu płynnej żywicy. Wykonano znieczulenie miejscowe (mepiwakaina 2% z epinefryną 1:100 000). Usunięcie zbutwiałej tkanki za pomocą okrągłego wiertła (Ø 2 mm) umożliwiło dostęp do inwaginacji. Infiltracja płynnej żywicy (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) pomogła uszczelnić inwazję.

Ryc. 4: Usunięcie zbutwiałej tkanki Kliknij tutaj, aby zobaczyć

Ryc. 5: Inwazja jest zamknięta tylko płynną żywicą (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) Click here to view

Second Case: Typ I
Na naszą prośbę, w celu weryfikacji komponentu genetycznego, matka pacjenta z pierwszego przypadku skonsultowała się z naszym oddziałem w celu przeprowadzenia badania klinicznego, które również ujawniło koronę konoidalną z głębokimi dołami szyjkowymi na obu drugich siekaczach. Protonowanie wykazało obecność zanikającej tkanki i brak połączenia z miazgą. Test na żywotność był pozytywny, a ząb nie był wrażliwy na uderzenia.

Ryc. 6: Zaobserwowano głęboki dół przyszyjkowy lub szczelinę na powierzchni podniebiennej Click here to view

Ostatecznie zasugerowano rozpoznanie typowej inwazji typu I. Zanikłe tkanki zostały usunięte w taki sam sposób jak w pierwszym przypadku. Do uszczelnienia inwazji użyto płynnej żywicy (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel), a następnie żywicy nanohybrydowej (Universal seen Dental Advisor Reflectys ITENA).

Rycina 7: Inwargacja zamknięta tak samo jak w pierwszym przypadku Kliknij tutaj, aby zobaczyć

Trzeci przypadek: Typ II
23-letnia dziewczyna zgłosiła się do naszego oddziału z powodu produktywnej przetoki w tkance policzkowej na wysokości drugiego siekacza; poza tym stan zdrowia pacjentki był dobry.

Rycina 8: Przetoka produktywna zlokalizowana apikalnie do drugiego siekacza Kliknij tutaj, aby zobaczyć

Próba udarowa na tym nienaruszonym zębie nie wykazała wrażliwości, a brak wszystkich zmian próchnicowych skłonił nas do pogłębienia obserwacji klinicznej. Po dokładnym zbadaniu zęba, zauważyliśmy obecność nietypowej morfologii po stronie podniebiennej z trzema cingulum zlokalizowanymi szyjkowo w stosunku do brzegu siecznego, co sugeruje możliwą inwazyjność.

Ryc. 9: Niezwykła morfologia po stronie podniebiennej Kliknij tutaj, aby zobaczyć

Rentgenogram z wprowadzonym do przetoki stożkiem gutaperkowym wykazał jej bliski związek z wierzchołkiem zęba, jak również obecność inwazji wnikającej do komory miazgi i przekraczającej połączenie cementowo-szkliwne bez dotarcia do więzadła przyzębia. Znieczulenie nie było konieczne. Wykonano ubytek dostępu przy użyciu wiertła okrągłego (Ø 2 mm) oraz Endo-Z, uzyskując dostęp do kanału korzeniowego. Leczenie polegało na usunięciu inwazji, aby ostatecznie uzyskać jeden szeroki kanał przy użyciu najpierw wiertła Gates-Glidden, a następnie pilnika F3 (ProTaper Universal), z którego usunięto 2 mm końcówki w celu zwiększenia jego odporności, naprzemiennie i obficie irygowano 2,5% roztworem podchlorynu sodu. Cała procedura była kontrolowana radiologicznie, aby uniknąć ewentualnych powikłań podczas kształtowania.

Rycina 10: Radiogram pokazujący gutaperkę po wprowadzeniu przez przewód zatokowy sięgający do mezjalnego korzenia zęba #22 Click here to view

Rycina 11: (a) Eliminacja inwazyjnego odontomu za pomocą wierteł Gates-Glidden i pilnika F3 (ProTaper Universal), (b) określenie długości roboczej kanału korzeniowego, (c) kontrola radiograficzna: obecność mostu zębinowego (d) usunięcie mostu zębinowego za pomocą pilnika F3 Click here to view

W końcu umieściliśmy wodorotlenek wapnia jako lek wewnątrzkanałowy na 15 dni w celu lepszej dezynfekcji systemu kanałowego, co ostatecznie doprowadziło do ustąpienia przetoki w 10 dniu .

Ryc. 12: Brak przetoki po 10 dniach stosowania opatrunku z wodorotlenku wapnia Kliknij tutaj, aby zobaczyć

80/100 i 70/100-melimetrów w średnicy stożków wzorcowych założono na mierzony wierzchołek, a następnie przeprowadzono kontrolę radiologiczną. Stożki gutaperkowe odcinano w 1/3 wierzchołkowej korzenia. Następnie resztę uszczelniano płynną gutaperką (E i Q Master firmy Meta Biomed).

Rycina 13: (a) 80/100 i 70/100-mellimetrów średnicy stożków głównych wpasowano w mierzony wierzchołek, (b) szeroki kanał uszczelniono płynną gutaperką (E i Q Master firmy Meta Biomed) Kliknij tutaj, aby zobaczyć

Czwarty przypadek: Typ III
35-letni pacjent zgłosił się do naszego oddziału z przetoką, która sączyła się od kilku miesięcy na poziomie przednich górnych zębów. Zęby nr 11 i 21 zostały odbudowane koronami protetycznymi, jednak efekt estetyczny był niewielki. Poza nieleczonym kanałem w nr 21, w obu zębach na zdjęciu pantomograficznym uwidoczniono nieszczelne obturacje kanałów korzeniowych.

Ryc. 14: Radio panoramiczne wykazało obturację kanałów korzeniowych w obu zębach Click here to view

Ząb morfologicznie nieprawidłowy, wywołujący dens in dente, wykazał bezpośredni związek z przetoką po wykonaniu zdjęcia rentgenowskiego ze stożkiem gutty przewleczonym przez przetokę .

Ryc. 15: Konfiguracja dens in dente stwierdzona na zdjęciu radiologicznym z założonymi pilnikami endodontycznymi ujawniła również złamany instrument w obrębie głównego kanału korzeniowego Click here to view

Postawiono diagnozę przewlekłego zapalenia przyzębia wierzchołkowego i konieczne było przeprowadzenie rekonwalescencji endodontycznej. Po usunięciu koron oraz kompozytowej odbudowy pod koronę nr 21 wraz z wkrętem śródkostnym stwierdzono nietypowo szeroką komorę miazgi.
Konfiguracja dens in dente typu „IIIB” została stwierdzona na zdjęciu radiologicznym z założonymi pilnikami endodontycznymi, które ujawniło również złamanie instrumentu w obrębie głównego kanału korzeniowego, co zwiększyło podatność na rozwój zmian okołowierzchołkowych oraz resorpcję promienistą zewnętrzną, dobrze widoczną na zdjęciu rentgenowskim. Inwazja rozciąga się przez korzeń i komunikuje się z więzadłem przyzębia w okolicy wierzchołkowej. Wykonano progresywne kształtowanie przy użyciu systemu ProTaper z towarzyszącą obfitą irygacją przy użyciu 2,5% roztworu podchlorynu sodu, a następnie 15-dniowym leczeniem wewnątrzkanałowym na bazie wodorotlenku wapnia.

Rycina 16: (a) Zdjęcie radiologiczne z pilnikami o małej średnicy umieszczonymi wewnątrz kanałów zęba, (b) opracowanie i wypełnienie kanału biodentyną w kanale głównym i gutaperką w drugim Kliknij tutaj, aby zobaczyć

Przetoka ustąpiła w ciągu 10 dni po zastosowaniu opatrunku z wodorotlenku wapnia. Następnie umieszczono korek wierzchołkowy z Biodentine™ (septodont), aby uszczelnić szeroko otwarty wierzchołek kanału głównego. Drugi kanał zamknięto gutaperką, a następnie wykonano prowizoryczne uzupełnienie koronowe b.
Złamany instrument nie został usunięty, lecz ominięty i utkwił w masie Biodentine™ (septodont).
Niestety, pacjent nie powrócił do kontroli klinicznej i radiologicznej.

Dyskusja

Ten rodzaj malformacji zęba został po raz pierwszy opisany przez Ploqueta w 1794 roku, który odkrył tę anomalię w zębie wieloryba. Dens invaginatus w zębie ludzkim został po raz pierwszy opisany przez dentystę o nazwisku Socrates w 1856 roku.
Złożoność architektury systemu kanałowego w takich zębach prowadzi ostatecznie do poświęcenia zęba. Ekstrakcja zęba była najbardziej preferowaną terapią aż do 1991 roku, kiedy to wprowadzenie mikroskopów operacyjnych do endodoncji (przez Garry’ego Carra) zapewniło optymalną wizualną pomoc powiększającą.Według klasyfikacji OEHLERSA każdy typ inwazji wymaga innego podejścia terapeutycznego.

Ryc. 17: Wybór materiałów wypełniających w zależności od głębokości inwazji (typ I) Click here to view

Tabela 1: Różne podejście terapeutyczne w zależności od inwazji Click here to view

Typ I nie przedstawia szczególnych trudności, biorąc pod uwagę, że inwazja jest ograniczona do korony. Tomografia komputerowa wiązki stożkowej (CBCT) nie jest konieczna, a leczenie jest na ogół profilaktyczne, o ile inwazja zostanie rozpoznana odpowiednio wcześnie. Niemniej jednak, leczenie endodontyczne jest obowiązkowe w przypadkach, gdy ząb wykazuje martwicę. Konwencjonalne badanie radiologiczne jest wystarczające do oceny relacji między cementem a szkliwem, aby ostatecznie potwierdzić rozpoznanie dens in dente.
Klinicznie, inwaginację można podejrzewać zawsze, gdy zwraca się uwagę na dysmorficzną anatomię korony zęba, natomiast przypadkowe odkrycie inwaginacji może nastąpić pomimo rażąco prawidłowej morfologii zęba. W związku z tym nie ulega wątpliwości, że należy dążyć do dalszych badań klinicznych, a tym samym do zwiększenia świadomości wśród lekarzy dentystów, co znacznie zmniejsza szanse wystąpienia wszystkich możliwych powikłań miazgi poprzez wczesne wykrycie i optymalne leczenie profilaktyczne.
Jedynym problemem, który można napotkać w przypadku inwazji typu I, jest wybór materiałów wypełniających, głównie w zależności od głębokości inwazji.
W przypadku typu II wielu autorów zalecało procedury uszczelniania minimalnych inwazji po instrumentacji koronowej za pomocą cementu szkło-jonomerowego, kompozytu lub amalgamatu jako leczenie profilaktyczne. Niestety, większość zębów z inwazjami rozwinęła nieodwracalne powikłania miazgowe, takie jak nieodwracalne zapalenie lub martwica miazgi i leczenie kanałowe jest nieuniknione. To ostatnie stanowi ogromne wyzwanie dla endodonty ze względu na nietypową anatomię obecną w obrębie inwazji.
Tagger (1977) oraz Holtzman i Lezion (1996) podkreślają problemy związane z osiągnięciem odpowiedniego chemomechanicznego oczyszczenia systemu kanałowego i inwazji, przewidywalnej kontroli długości i spójnego wypełnienia.
Opisano skuteczne leczenie przy użyciu pilnika ręcznego i gutaperki, ale zastosowanie pasywnej energii ultradźwiękowej było bardziej komfortowe.
Badanie CBCT jest niezbędne w tego typu inwazji; niestety, nie mogliśmy wykonać przedoperacyjnego CBCT w naszym przypadku z powodu braku środków. Zazwyczaj zęby te ulegają martwicy przed zamknięciem wierzchołka, co prowadzi do opóźnionego formowania się korzenia lub zatrzymania rozwoju zęba, co ogranicza nasze możliwości leczenia pomiędzy apeksyfikacją za pomocą agregatu trójtlenku mineralnego/biodentyny lub konwencjonalnym obturowaniem kanału korzeniowego za pomocą gutaperki. Na szczęście w naszym przypadku apektyfikacja nie była konieczna i wykonano tradycyjne opracowanie i obturację gutaperką.
W przypadku typu III, inwazja, podczas perforacji okolicy wierzchołkowej przez kanał korzeniowy, wykazuje drugi otwór wierzchołkowy (typ III A/B) oraz obecność dwóch lub więcej odrębnych kanałów korzeniowych, z których tylko jeden jest kanałem fałszywym lub pseudokanałem ograniczonym przez nawarstwienie szkliwa. Głównym wyzwaniem w przypadku tego rodzaju inwazji jest uwidocznienie żywotności miazgi, co ukierunkowuje nasze podejście terapeutyczne na dwie możliwości: Albo leczenie profilaktyczne, które polega na leczeniu fałszywego kanału jako oddzielnej jednostki bez uszkodzenia żywotności zęba, albo leczenie obu kanałów korzeniowych (lub więcej) w przypadkach martwicy miazgi. Hovland i Block (1977) jako pierwsi opisali zastosowanie konwencjonalnych metod endodontycznych do oddzielnego leczenia zarówno zainfekowanej inwazji, jak i martwiczej miazgi, i za tą metodą optowaliśmy w leczeniu naszego czwartego przypadku, stosując do kształtowania uniwersalny system ProTaper. W przeciwieństwie do tego, Girsch i McClammy (2002) oraz Silberman i wsp. (2006), obaj opisują całkowite usunięcie inwazji w celu stworzenia jednej dużej przestrzeni kanałowej w inwazji typu III. Ekstrakcja, leczenie endodontyczne w połączeniu z celową reimplantacją zostało również opisane przez Lindnera i wsp. (1995) oraz Nedleya i Powersa (1997). Wreszcie, niektórzy autorzy opisują podejście chirurgiczne z resekcją wierzchołka.
Badanie CBCT ma pierwszorzędne znaczenie dla dalszego przejęcia odpowiedzialności w przypadkach inwazji, zwłaszcza że kanał może zostać przeoczony podczas leczenia.

Wnioski

Istnieje duża różnorodność możliwych klinicznych i radiograficznych prezentacji inwazji zębów. Ponadto istnieje wiele podejść dotyczących postępowania w przypadku tej anomalii, jednak nadrzędnym celem musi być zachowanie zdrowia miazgi, jeśli jest to w ogóle możliwe. Cel ten można osiągnąć poprzez wczesne rozpoznanie i podjęcie leczenia profilaktycznego, niezależnie od stopnia zaawansowania inwazji. Rzeczywiście, gdy leczenie profilaktyczne jest stosowane na czas przed wystąpieniem jakichkolwiek powikłań miazgi, rokowanie w przypadku tych inwazji okazuje się bardzo interesujące, z odsetkiem powodzenia wynoszącym 90%.
Wsparcie finansowe i sponsoring
Nie dotyczy.
Konflikty interesów
Brak konfliktów interesów.

	Rushton MA. Zęby inwaginowane (dens in dente): Treść inwaginacji. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1958;11:1378-87.
	Gustafson G, Sundberg S. Dens in dente. British Dental Journal 1950;88,83-88, 111-122, 144-146.
	Fischer CH. Zur frage des dens in dente. Dtsch Zahn Mund Kieferheilkd 1936;3:621-34.
	Atkinson SR. The permanent maxillary lateral incisor. Am J Orthod Oral Surg 1943;29:685-98.
	Kimura R, Yamaguchi T, Takeda M, Kondo O, Toma T, Haneji K, et al. A common variation in EDAR is a genetic determinant of shovel-shaped incisors. Am J Hum Genet 2009;85:528-35.
	Skrinjaric T, Gorseta K, Skrinjaric I. Lobodontia: Genetic entity with specifi c pattern of dental dysmorphology. Ann Anat 2016;203:100-7.
	Bishop K, Alani A. Dens invaginatus. Part 2: Clinical, radiographic features and management options. Int Endod J 2008;41:1137-54.
	Ridell K, Mejàre I, Matsson L. Dens invaginatus: Retrospektywne badanie profilaktycznego leczenia inwaginacji. Int J Paediatr Dent 2001;11:92-7.
	Kim KR, Lee JH, Kim SO, Song JS, Choi BJ, Kim SH, et al. Endodontic treatment of a periradicular lesion on an invaginated type III maxillary lateral incisor. J Korean Acad Pedtatr Dent 2012;39:181-5.
	Narayana P, Hartwell GR, Wallace R, Nair UP. Endodontyczne postępowanie kliniczne w przypadku dens invaginatus z zastosowaniem unikalnego podejścia do leczenia: A case report. J Endod 2012;38:1145-8.
	Sathorn C, Parashos P. Contemporary treatment of class II dens invaginatus. Int Endod J 2007;40:308-16.
	Suruchi S, Maria R, Maria A. Dens invaginatus – A review and case report. Endodontology 2010;22:73-80.
	Heydari A, Rahmani M. Treatment of dens invagination in a maxillary lateral incisor: A case report. Iran Endod J 2015;10:207-9.
	Forghani M, Moghim Farooji E, Abuchenari J, Bidar M, Eslami N. Conservative treatment of an invaginated maxillary lateral incisor with a C-shaped canal using cone-beam computed tomography. Iran Endod J 2015;10:281-3.
	Eichenberger M, Perrin P, Neuhaus KW, Bringolf U, Lussi A. Visual acuity of dentists under simulated clinical conditions. Clin Oral Investig 2013;17:725-9.

Ryciny

, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,
.