Opóźniony obustronny przełom nadciśnieniowy z użyciem mikrostentu CyPass - wzloty i upadki | Grain of sound
2. Opis przypadku
Pięćdziesięcioletnia kobieta miała w przeszłości historię okulistyczną z wrodzonym oczopląsem i astygmatyzmem krótkowzrocznym, leczoną w tej samej praktyce od 14 lat. Jej historia medyczna obejmowała fuzję dysku szyjnego (C5-6) w wieku 37 lat, padaczkę i zapalenie kaletki poduszeczkowej prawego ramienia. Jej leki zawierały walproinian sodu 700mg dwa razy dziennie oraz suplementy wapnia i witaminy D. W 2004 roku pacjentka zgłosiła się z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym 40 mmHg w prawym oku i 27 mmHg w lewym (mierzonym tonometrią aplanacyjną Goldmanna).
Jej ostrość wzroku nigdy nie była lepsza niż 6/12 obustronnie. Jej stosunek kubka do tarczy wynosił 0,7 w lewym oku i 0,8 w prawym, z otwartymi kątami na gonioskopii. Jej centralna grubość rogówki na optycznej koherentnej tomografii wynosiła 578μm w prawym oku i 584μm w lewym. Badanie wykazało obustronną skotomię dolną, z obustronnym łukowatym ubytkiem dolnym w polach widzenia Humphrey’a; nie postępowało to podczas leczenia. Zaczęto podawać jej Timolol 0,5% BD; do 2018 roku jej ciśnienie utrzymywało się blisko ciśnienia docelowego 20 mmHg na timololu 0,5% BD.
Otrzymana w 2014 roku, jej tomografia koherencji oka (Stratus OCT, Carl Zeiss Meditec) przy prezentacji wykazała grubość warstwy włókien nerwowych siatkówki 64 μm w prawym oku i 46 μm w lewym z obszarami obręczy głowy nerwu wzrokowego 0.88 i 0,90 mm2, odpowiednio (ryc. 1).
Wyniki okularowej koherentnej tomografii oka.
W 2018 roku u pacjentki rozwinęła się istotna wizualnie zaćma ze zmniejszeniem ostrości wzroku do 6/18 obustronnie, bez dowodów na progresję jaskrowej neuropatii wzrokowej. W tym czasie jej ciśnienie wynosiło 30 mmHg w lewym oku i 33 mmHg w prawym oku. Zmiana na kombinację latanoprostu 0,005% i timololu 0,5% w kroplach spowodowała obniżenie ciśnienia do 15-24 mmHg obustronnie podczas obserwacji. Latanoprost nie był dobrze tolerowany (dyskomfort oczny), a pogorszenie widzenia było związane z zaćmą bez towarzyszącego postępu jaskry. (Ryc. 2, Ryc. 3):
Analiza progresji jaskry (GPA) dla prawego oka pacjenta.
Analiza progresji jaskry (GPA) dla lewego oka pacjenta.
Podjęto z pacjentką decyzję o wykonaniu zabiegu wszczepienia CyPass w połączeniu z usunięciem zaćmy. Jej przedoperacyjny ekwiwalent sferyczny refrakcji wynosił -6,50 D w obu oczach, z długościami osiowymi 25,2 mm w prawym oku i 24,9 mm w lewym.
Pacjentka została zaplanowana do wszczepienia CyPass w połączeniu z ekstrakcją zaćmy i wstawieniem soczewki wewnątrzgałkowej lewego oka (26/3/18) i prawego oka dwa tygodnie później (9/4/18). Nie wystąpiły żadne powikłania śródoperacyjne ani pooperacyjne; pacjentce rozpoczęto podawanie ciprofloksacyny 0,3% i deksametazonu 0,1% kropli TDS oraz nepafenaku 0,1% dziennie przez trzy tygodnie i odstawiono leki przeciwjaskrowe. Jej leki ogólnoustrojowe pozostały niezmienione. Podczas kolejnych wizyt kontrolnych po jednym dniu i tygodniu pacjentka osiągnęła najlepszą skorygowaną ostrość wzroku 6/12 w obu oczach – podczas obu wizyt jej ciśnienie wewnątrzgałkowe utrzymywało się między 10 a 14 mmHg obustronnie. Podczas jednomiesięcznej kontroli pacjentka utrzymała najlepszą skorygowaną ostrość wzroku 6/12 w obu oczach, odnotowując ciśnienia wewnątrzgałkowe 14 mmHg po prawej i 13 mmHg po lewej stronie.
Dwa miesiące po operacji u pacjentki wystąpił ostry obustronny oczny kryzys nadciśnieniowy: zmierzone ciśnienia wewnątrzgałkowe wynosiły 83 mmHg w prawym oku i 56 mmHg w lewym. Najlepiej skorygowana ostrość wzroku była również obniżona do 6/60 w prawym oku i 6/15 w lewym.
Badanie kliniczne ujawniło mikrocystyczny obrzęk z zamgloną rogówką w obu oczach. Jej komora przednia była głęboka i spokojna. Gonioskopia wykazała otwarte kąty i dobrze umiejscowiony implant CyPass. W żadnym z oczu nie było widocznych śladów okluzji światła. Obrzęk mikrocystyczny i zamglenie były bardzo łagodne i nie uniemożliwiały dokładnego badania komory przedniej i ustąpiły w ciągu 24 godzin. Następnego dnia wyniki badania zostały powtórzone i potwierdzone.
Pacjentowi podano doustnie acetazolamid, apraklonidynę 0,5% i krople travaprost 0,04%/timolol 0,5%. Z minimalną zmianą ciśnienia wewnątrzgałkowego w ciągu 2 godzin, pacjentka przeszła paracentezę w prawym oku, która zmniejszyła ciśnienie wewnątrzgałkowe do 11 mmHg. Podano jej dodatkowo 500 mg acetazolamidu, co ustabilizowało ciśnienie w prawym oku do 10 mmHg, a w lewym do 30 mmHg. Następnie została wypisana na travaprost 0,04%/timolol 0,5%, winian brimonidyny 0,2%/brinzolamid 1% i acetazolamid 250mg cztery razy dziennie.
W ciągu tygodnia, z odczytami ciśnienia wewnątrzgałkowego w granicach 6 mmHg od powyższych, pacjentka została odstawiona na 250mg acetazolamidu dziennie. W 1 tydzień po prezentacji, ciśnienie było mierzone na 16 mmHg w prawym oku i 25 mmHg w lewym oku z najlepiej skorygowaną ostrością wzroku 6/24 i 6/15 odpowiednio w prawym i lewym oku.
W 2 tygodnie po prezentacji, pacjent był nadal na acetazolamidzie 250mg raz dziennie z ciśnieniem wewnątrzgałkowym 7 mmHg w prawym oku i 24 mmHg w lewym oku z obniżoną ostrością wzroku do 6/30 w prawym oku i 6/30 w lewym oku. Badanie kliniczne ujawniło płytką komorę przednią i otwarte kąty. W prawym oku stwierdzono również niewielki, dolny wysięk naczyniówkowy i makulopatię hipotoniczną. Odstawiono acetazolamid i winian brimonidyny 0,2%/brinzolamid 1%.
Ciśnienie wewnątrzgałkowe pacjenta następnie ustabilizowało się, a wysięk naczyniówkowy i makulopatia hipotoniczna ustąpiły. Po 3 miesiącach od operacji stwierdzono obustronne niedomykalności komory tylnej i wykonano obustronną kapsulotomię laserem YAG po 9 miesiącach od operacji, bez powikłań. Po roku od zabiegu pacjentka wykazywała ciśnienie wewnątrzgałkowe wynoszące 13 mmHg w prawym oku i 24 mmHg w lewym oku, podczas gdy przyjmowała travaprost 0,04%/timolol 0,5%. Najlepiej skorygowana ostrość wzroku w prawym oku wynosiła 6/12 obustronnie; w badaniu stwierdzono głębokie komory przednie z dobrze umiejscowionymi stentami CyPass obustronnie. Powtórzono badania pola widzenia, które nie wykazały progresji ani nowych ubytków pola, ani progresji jaskry.
Leave a Reply