Successful treatment of massive proteinuria and severe chyluria by inhibition of cholesterol absorption with ezetimibe in a patient with filariasis | Grain of sound

Discussion

U naszego pacjenta z filariozą po leczeniu ezetimibem nastąpiła wyraźna poprawa zarówno w zakresie białkomoczu o zasięgu nefrotycznym, jak i ciężkiego chylurii. Biopsja nerki u naszego pacjenta wykazała łagodną nefrosklerozę, co nie tłumaczyło tak masywnego białkomoczu. W wielu doniesieniach udokumentowano wcześniej występowanie kłębuszkowego zapalenia nerek związanego z ostrą infekcją filariową, które określane jest jako „nefropatia filariowa”. W badaniach mikroskopowych opisywano różne typy uszkodzeń nerek, takie jak błoniaste, mezangiokapilarne i przewlekłe stwardniające kłębuszkowe zapalenie nerek. Za pomocą mikroskopii immunofluorescencyjnej opisywano również ziarniste złogi IgG i C3. U naszego pacjenta badania mikroskopowe świetlne i immunofluorescencyjne nie wykazały cech kłębuszkowego zapalenia nerek. Tak więc mechanizmy inne niż zmiany nerkowe, takie jak wsteczne nadciśnienie limfatyczne i pęknięcie naczyń chłonnych do dróg moczowych, mogły odegrać ważną rolę w rozwoju białkomoczu i chylurii.

Zmiany histologiczne naczyń limfatycznych w filariozie wynikają z zapalnego uszkodzenia naczyń limfatycznych spowodowanego przez dorosłe robaki. Dorosłe robaki migrują do naczyń limfatycznych i stymulują procesy zapalne, które powodują niedrożność naczyń limfatycznych i uniemożliwiają odpływ chłonki jelitowej. W wyniku tego podwyższone ciśnienie śródlimfatyczne powoduje pęknięcie wrażliwych miejsc w błonie śluzowej miedniczki nerkowej i kielicha nerki, co powoduje wyciek chyle do dróg moczowych. W naszym przypadku limfoscyntygrafia Tc-99m-HSA również wykazała łączność między układem limfatycznym a drogami moczowymi.

Zahamowanie wchłaniania cholesterolu za pomocą ezetimibu może być niezwykle skuteczne w leczeniu masywnego białkomoczu i chylurii w filariozie, jak to miało miejsce u naszego pacjenta. Ezetymib jest pierwszym z nowej klasy leków, który hamuje wchłanianie cholesterolu pokarmowego i żółciowego poprzez blokowanie na granicy szczoteczek jelitowych. Cel molekularny dla ezetymibu został niedawno zidentyfikowany jako Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1L1), jelitowe białko transportujące cholesterol w jelicie cienkim, szczególnie wyrażone w granicy szczoteczkowej. U naszego pacjenta interwencja terapeutyczna z ezetimibem mogła skutkować zmniejszeniem wchłaniania chylnej chłonki z jelita i zapobiegać pękaniu śluzówki w miedniczce nerkowej i kielichu nerki poprzez zmniejszenie ciśnienia śródchłonki. Fakt ten może sugerować istotną rolę ciśnienia intralimfatycznego w patogenezie chylurii i białkomoczu o zakresie nefrotycznym w filariozie.

Nie ma ostatecznego leczenia chylurii filariozowej. W łagodnych przypadkach zaleca się odpoczynek i ścisłą dietę niskotłuszczową z dużą ilością białka i płynów jako postępowanie zachowawcze. Leczenie chirurgiczne jest wskazane u pacjentów, u których występuje oporny na leczenie ciężki chyluria z dużym białkomoczem, hipoproteinemią, postępującą utratą masy ciała i stanem niedoboru odporności spowodowanym hipogammaglobulinemią. Z punktu widzenia inwazyjności i trudności związanych z powtórnym zabiegiem operacyjnym, ryzyko leczenia chirurgicznego nie powinno być traktowane jako mniej poważne. W literaturze istnieją doniesienia, że spontaniczna remisja może być obserwowana nawet u 50% pacjentów z chylurią; u naszej pacjentki jakiekolwiek inne czynniki przyczyniające się do utrzymania lub remisji chylurii nie były widoczne, więc nie możemy całkowicie wykluczyć, że jej poprawa była spontaniczną remisją niezwiązaną z ezetimibem. Jednakże, średni czas trwania chylurii w serii przypadków ze spontaniczną remisją wynosił 44,3 miesiąca . Nawrót chylurii po odstawieniu ezetymibu i remisja po ponownym podaniu leku bardziej przekonująco wyjaśniłyby udział tego środka w remisji chylurii. Jednak pacjent wyraził silne pragnienie kontynuowania ezetymibu z powodu obaw o nawrót chylurii i dlatego nadal otrzymywał ezetymib i dietę o ograniczonej zawartości tłuszczu przez nasz oddział. W ciągu sześciu miesięcy od wypisu nie było nawrotu chylurii.

Opisujemy tutaj przypadek filariozy z niezwykłą poprawą zarówno ciężkiej chylurii, jak i białkomoczu o zakresie nefrotycznym na leczeniu ezetymibem. Leczenie ezetymibem może potencjalnie stać się skuteczną i bezpieczną metodą leczenia chylurii i powinno być brane pod uwagę, gdy pacjenci z filariozą mają chylurię i masywny białkomocz, zanim uciekną się do inwazyjnych procedur chirurgicznych.

.