Histiocytoza X: Characteristics, behaviour, and treatments as illustrated in a case series | Grain of sound

DISCUSSION

Prezentacja kliniczna naszego pierwszego przypadku jest porównywalna z opisanym wcześniej w literaturze pacjentem, który również prezentował się z oczodołowym LCH powodującym proptozę i obrzęk okołooczodołowy. W tym przypadku zmiana spowodowała przemieszczenie dolnej części ciała szklistego i rumień. Tak słabo odgraniczone i ulegające erozji kostnej guzy tkanek miękkich u młodych ludzi są raczej rzadkie i zasługują na staranną analizę, a następnie szybką interwencję, ponieważ rozpoznania różnicowe LCH oczodołu obejmują nowotwory mezenchymalne, takie jak rhabdomyosarcoma, Ewing sarcoma, osteogenic sarcoma, a także neuroblastoma z przerzutami. Wszystkie te patologie mogą być zlokalizowane w oczodole i mogą objawiać się jako szybko postępujący obrzęk twarzy i oczodołu. Patologia w naszym pierwszym przypadku była początkowo uważana za przewlekły ropień, również z uwagi na fakt, że pacjent brał udział w wypadku drogowym, który mógł pozostawić u niego zatrzymane ciało obce. Początkowa analiza śródoperacyjna próbki biopsyjnej koncentrowała się na obserwowanym nacieku z komórek wielojądrowych i pozornie potwierdzała możliwość istnienia leżącego u podłoża ropnia, aż do momentu, gdy ostateczna immunopatologia ujawniła prawdziwą patologię leżącą u podłoża.

Nasz drugi przypadek przedstawiał się w dość typowy sposób z jednoogniskowym ostrym bólem zlokalizowanym w obrębie zmiany w czaszce. Jednak wiek pacjenta był nietypowy, ponieważ częstość występowania LCH u dorosłych jest bardzo niska. Ponownie, początkowo rozważano diagnostykę różnicową tej zmiany jako nowotworu złośliwego lub ogniskowej infekcji w warunkach choroby predysponującej, ale to ostatnie było raczej mało prawdopodobne w warunkach niskiej wiremii HIV. Jeśli chodzi o nowotwory złośliwe, guz mógł powstać z kości, szpiku kostnego lub opony twardej. Biopsja była uzasadniona i dała ostateczny wynik LCH.

Co należy wiedzieć o LCH?-LCH jest chorobą spowodowaną monoklonalną proliferacją komórek Langerhansa. Czynnik wyzwalający, który prowadzi do tej proliferacji nie jest jeszcze znany. Zaproponowano, że różne środowiska mogą powodować dysregulację immunologiczną, z udziałem różnych cytokin, takich jak GM-CSF i TNF-α, co spowoduje monoklonalną proliferację komórek Langerhansa. LCH występuje częściej u pacjentów z trwałym lub przemijającym ogólnoustrojowym niedoborem odporności, takim jak infekcje wirusowe, białaczka, chłoniak lub defekt genetyczny; dlatego możliwe jest, że ten niedobór odporności prowadzi do dysregulacji immunologicznej.

Istnieją trzy kluczowe podtypy LCH: jednoogniskowa, wieloogniskowa i układowa LCH. Najczęstszy jest jednoogniskowy LCH (ziarniniak eozynofilowy), a najczęściej dotkniętą tkanką jest kość – zwykle czaszka. Jednoogniskowy LCH występuje najczęściej u starszych dzieci i dorosłych i prezentuje się jako bardzo agresywny nowotwór, z dużymi obszarami zniszczenia tkanek i przebiegiem czasowym wykazującym szybką ekspansję, ale nadal ma doskonałe rokowanie ze względu na ograniczony i samoograniczający się wzrost. Wieloogniskowy LCH (choroba Hand-Schüllera-Christiana) obejmuje wiele miejsc i występuje najczęściej u małych dzieci. Wreszcie, rozlany (układowy) LCH (choroba Abt-Letterer-Siwe) jest zwykle spotykany u noworodków i niesie ze sobą bardzo złe rokowanie. Z drugiej strony, układową LCH można znaleźć u starszych pacjentów, co również wiąże się ze znacznie gorszym rokowaniem i wyższą śmiertelnością w porównaniu z ograniczonymi postaciami choroby. Gdy choroba układowa powoduje dysfunkcję narządową, śmiertelność może sięgać nawet 50%.

Zajęcie OUN występuje u 20-25% chorych na LCH i może objawiać się jako trzy różne typy zespołów. Najczęstszym zespołem jest cukrzyca z deficytami neuroendokrynnymi, spowodowana zajęciem osi podwzgórze-przysadka. Może również występować jako masa wewnątrzczaszkowa, zwykle obejmująca splot naczyniówkowy lub opony mózgowe. I wreszcie, może występować jako zespół neurodegeneracyjny. Dwa główne czynniki ryzyka rozwoju zajęcia OUN w LCH to zmiany w obrębie kości twarzoczaszki lub zmiany w przednim lub przyśrodkowym dole czaszki, które rozszerzają się wewnątrzczaszkowo. Jest to odzwierciedlone w naszym pierwszym przypadku, który został przedstawiony jako wewnątrzoczodołowa izointensywna zmiana z głębokim wzmocnieniem, odzwierciedlająca typowe obrazowanie dla LCH oczodołu. Charakterystyczne obrazowanie MR wykazało zmianę izointensywną w stosunku do istoty szarej w sekwencjach T1, T2 i gęstości protonowej. Po podaniu kontrastu zmiana uległa wyraźnemu wzmocnieniu w tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym, a w badaniach medycyny nuklearnej była widoczna.

Są różne sposoby leczenia jednoogniskowego LCH, a w literaturze opisano cztery podejścia. Pierwsza opcja, to nie proponować żadnego leczenia, ponieważ w niektórych ziarniniakach eozynofilowych odnotowano samoograniczający się wzrost, a także samoistną regresję. Uważamy tę opcję postępowania za dość ryzykowną, ponieważ naszym zdaniem biopsja jest uzasadniona w celu wykluczenia innych niepokojących rozpoznań różnicowych. Drugą opcją jest próba przynajmniej częściowej resekcji lub wykonanie całkowitej biopsji wyciętej zmiany. U obu naszych pacjentów wykonano taką resekcję i obaj mają się dobrze, bez nawrotu choroby w ciągu 24 miesięcy. Trzecią opcją jest biopsja, a następnie napromienianie zmiany niską dawką promieniowania, zwykle 6-10 Gy, przy czym wskaźnik kontroli miejscowej wynosi około 80%. Radioterapia była zalecana w celu zakończenia leczenia u naszego pierwszego pacjenta, ponieważ miał on rozległą erodującą chorobę podstawy czaszki z niewyraźnymi marginesami i prawdopodobnie pooperacyjną chorobę resztkową z mikroskopowym zajęciem sąsiadujących tkanek miękkich. Zastosowano ustalony protokół napromieniania 26 Gy frakcjonowanych w 13 sesjach, który był dobrze tolerowany. Po czwarte, jednoogniskowy ziarniniak eozynofilowy może być również leczony kortykosteroidami śródskórnymi, zwykle metyloprednizolonem w dawce 30-125 mg w celu ograniczenia odpowiedzi immunologicznej, a następnie kolejnymi badaniami obrazowymi. Jednak w naszych przypadkach, obejmujących struktury kostne, nie było to uzasadnione.

Na koniec, chemioterapia systemowa może być wskazana, gdy LCH postępuje ogólnoustrojowo lub jest nawrotowy. Popularnym środkiem jest 2-chlorodeoksyadenozyna (2-CdA), analog adenozyny oporny na deaminację, który może blokować proliferację komórek w histiocytach i eozynofilach. Ostatnie badanie wykazało skuteczność 2-CdA u dzieci z nawrotem LCH. Nawroty są częstsze, gdy choroba jest wieloogniskowa, niż u pacjentów z chorobą ograniczoną do pojedynczego ogniska. Istnieją jednak doniesienia o nawrotach guzów jednoogniskowych. Plan leczenia nawrotowego guza jednoogniskowego powinien uwzględniać rozważenie leczenia systemowego zamiast lub dodatkowo do radioterapii lub resekcji chirurgicznej, ponieważ tacy pacjenci muszą być leczeni bardziej agresywnie. Chociaż nawroty nowotworu występują zwykle w ciągu 2 lat od pierwotnej diagnozy, istnieją doniesienia o nawrotach guzów LCH nawet po 16 latach, co zaleca długoterminową obserwację tych pacjentów z seryjnymi badaniami obrazowymi.

.