Ciąża heterotopowa: Rozpoznanie, które powinniśmy częściej podejrzewać | Grain of sound

Spontaniczna ciąża heterotopowa jest rzadkim klinicznie i potencjalnie niebezpiecznym stanem, w którym dochodzi do jednoczesnego wystąpienia ciąży wewnątrzmacicznej (j.m.) i pozamacicznej. Może to być stan zagrażający życiu i może być łatwo przeoczony, a rozpoznanie może zostać przeoczone. Wysoki wskaźnik podejrzeń jest konieczny u kobiet z czynnikami ryzyka ciąży pozamacicznej i u kobiet z niskim ryzykiem ciąży wewnątrzmacicznej, które mają wolny płyn z lub bez masy przydatków lub u tych z ostrym bólem brzucha i wstrząsem. Komponent ektopowy jest zwykle leczony chirurgicznie i oczekuje się, że ciąża IU będzie przebiegać normalnie.

28-letnia kobieta, Gravid III Para II, została przyjęta na oddział ratunkowy w 10 tygodniu amenorrhea, z ostrym bólem brzucha, dusznością i hipotensją. Nie występowało u niej krwawienie z pochwy. Jej obecna ciąża powstała samoistnie. Było to spontaniczne poczęcie, bez wcześniejszego leczenia bezpłodności i nie stosowała żadnej antykoncepcji. W wywiadzie lekarskim nie stwierdzono chorób zapalnych miednicy mniejszej, poronień, niepłodności, operacji lub urazów jamy brzusznej. W badaniu fizykalnym stwierdzono przytomną kobietę z przebarwionymi spojówkami i bladością skóry, skurczowym ciśnieniem tętniczym 70 mmHg, dusznością, obfitą potliwością i tachykardią, ze słabym i szybkim tętnem 130 uderzeń na minutę. Badanie jamy brzusznej wskazywało na ostry brzuch z silną tkliwością, stwardnieniem i sztywnością. Dane laboratoryjne przy przyjęciu wykazały liczbę białych krwinek 7900 elementów/mm3, hematokryt 18% i stężenie hemoglobiny w surowicy 9,1 g/dl, z prawidłowym poziomem płytek krwi (390 000/mm3), mocznikiem we krwi 0,45 g/L i kreatyniną 10 mg/L. Dane laboratoryjne dotyczące hemostazy, chemia i lipaza w surowicy były w granicach normy. Pacjentkę przyjęto na oddział intensywnej terapii (OIT) z szybką oceną stanu dróg oddechowych, oddechu i krążenia. Założono jej centralną linię żylną (cewnik centralny wprowadzony obwodowo) i rozpoczęto wstępną resuscytację podając surowicę fizjologiczną i konwencjonalne roztwory krystaloidów. Po stabilizacji hemodynamicznej, wykonano ultrasonografię jamy brzusznej (US), która wykazała wolny płyn wewnątrzotrzewnowy i normalnie wyglądającą ciążę IU z workiem o średnicy 33,79 mm i długości korony-rump (CRL) 28 mm, z dodatnim tętnem płodu zgodnym z wiekiem płodowym około 10 tygodni i 2 dni amenorrhea . Te wyniki USG (dostępna ciąża IU z wolnym płynem wewnątrzotrzewnowym) u hipowolemicznej, wstrząśniętej pacjentki bez wywiadu urazowego skłoniły nas do zastanowienia się nad obecnością możliwej współistniejącej ciąży pozamacicznej, która nie ujawniła się w sonografii przyłóżkowej. Ponadto u pacjentki wystąpiła ostra hipotensja z towarzyszącym zwiększeniem obwodu brzucha. Ten epizod hipotensji w minimalnym stopniu reagował na resuscytację płynami. Badanie hemograficzne potwierdziło ostry spadek hematokrytu. Konieczne było przeniesienie chorej na salę operacyjną w celu wykonania operacji w trybie pilnym, aby opanować źródło krwawienia. W znieczuleniu ogólnym wykonano pilną laparotomię zwiadowczą przez cięcie podpajęczynówkowe, w wyniku której stwierdzono pękniętą ciążę heterotopową. Z wolnej jamy otrzewnej ewakuowano 1,5 l krwi. Stwierdzono również 3-4 cm lewostronną ciążę pozamaciczną jajowodową. Oba jajniki okazały się prawidłowe. Wykonano całkowitą salpingektomię lewostronną z usunięciem otrzewnej i płukaniem jamy otrzewnej. W trakcie i po operacji pacjentce przetoczono 8 jednostek krwi. Okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań. W badaniu histopatologicznym wycinka z salpingektomii potwierdzono obecność kosmków sugerujących ciążę pozamaciczną. W pierwszej dobie pooperacyjnej wykonano badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, które wykazało żywotną ciążę wewnątrzmaciczną. Pacjentka wyzdrowiała bez powikłań i została wypisana ze szpitala w ciągu 4 dni. Ciąża wewnątrzmaciczna przebiegała bez komplikacji. Ciąża jest obecnie oceniana na 6 miesięcy, z zadowalającą kontrolą ultrasonograficzną, a pacjentka jest wolna od jakichkolwiek objawów.

Ultrasonografia ukazująca wolny płyn wewnątrzotrzewnowy i prawidłowo wyglądającą ciążę wewnątrzmaciczną z dodatnim tętnem płodu, zgodnym z wiekiem płodowym około 10 tygodni amenorrhea

Salpingectomy specimen

Ciąża heterotopowa jest definiowana jako obecność ciąży mnogiej, przy czym jedna jest obecna w jamie macicy, a druga poza macicą, często w jajowodzie, a rzadko w szyjce macicy lub jajniku. Po raz pierwszy opisano ją w 1708 roku jako wynik autopsji. W naturalnych cyklach zapłodnienia ciąża heterotopowa jest rzadkim zjawiskiem, występującym w <1/30,000 ciąż. Występuje ona w około 0,08% wszystkich ciąż. Natomiast w przypadku technik wspomaganego rozrodu częstość ta wzrasta do 1/100-1/500. Występuje w 5% ciąż uzyskanych po zapłodnieniu in vitro. Opisano również spontaniczną ciążę heterotopową trojaczą, w której w jednym jajowodzie widoczne są dwa woreczki żółtkowe. W innym przypadku odnotowano ciążę pozamaciczną w każdym z jajowodów z pojedynczym jajeczkiem. Ciąża heterotopowa jest zwykle rozpoznawana od 5 do 34 tygodnia ciąży. Tal i wsp. podali, że 70% ciąż heterotopowych rozpoznano między 5 a 8 tygodniem ciąży, 20% między 9 a 10 tygodniem, a tylko 10% po 11 tygodniu. W naszym przypadku ciąża heterotopowa została rozpoznana w 11 tygodniu, kiedy to nastąpiło jej pęknięcie. Wczesne rozpoznanie ciąży heterotopowej jest często trudne z powodu braku objawów klinicznych. Zazwyczaj dominują objawy ciąży pozamacicznej. W literaturze zdefiniowano cztery często występujące objawy: ból brzucha, masę przydatków, podrażnienie otrzewnej i powiększoną macicę. Ból brzucha odnotowano w 83% przypadków, a wstrząs hipowolemiczny z tkliwością brzucha, jak w przypadku naszej pacjentki, w 13% ciąż heterotopowych. Ponadto, w innej publikacji połowa pacjentek nie skarżyła się na krwawienie z pochwy. Krwawienie z pochwy występuje, jednak może być ono wsteczne z ciąży pozamacicznej ze względu na nienaruszone endometrium ciąży wewnątrzmacicznej. Ostatnie osiągnięcia w dziedzinie sonografii przezpochwowej (TVS) pomogły we wczesnym rozpoznaniu ciąży heterotropowej. USG, a zwłaszcza ultrasonografia przezpochwowa, okazała się nieocenionym narzędziem w diagnostyce tego schorzenia. Jednak czułość TVS w rozpoznawaniu ciąży heterotropowej wynosi zaledwie 56% w 5-6 tygodniu. W TVS macicy typowym obrazem ciąży heterotopowej jest obecność ciąży IU współistniejącej z ektopową ciążą rogówkową zawierającą zarodek . W retrospektywnym badaniu obrazów ultrasonograficznych stwierdzono, że pierścień tubaliczny (masa przydatkowa z koncentrycznym echogenicznym obrzeżem tkanki, woreczkiem ciążowym, otaczającym hipoechogeniczny pusty środek) był obecny w 68% ciąż ektopowych, w których nie doszło do pęknięcia jajowodu. Jeżeli ciąża jest <6 tygodnia, rozpoznanie stanowi obecność czynności serca. Niekiedy, nawet w TVS, worek przydatków może być mylnie uznany za krwotoczne ciałko żółte lub torbiel jajnika, zwłaszcza w hiperstymulowanych jajnikach. Ciąża heterotropowa pozostaje niezauważona w obecności ciąży IU. Dlatego, jeśli poziom beta-hCG (ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej) jest wyższy w okresie ciąży z ciążą IU, należy szukać współistniejącej ciąży tubalnej. Czasami nie ma jednoznacznych wyników badań przydatków i rozpoznanie ciąży pozamacicznej może być postawione na podstawie innych cech ultrasonograficznych, takich jak hematoperitoneum, hematosalpinx i wolny płyn w otrzewnej lub miednicy, np. w torebce Douglasa. W naszym przypadku objawy otrzewnowe i wstrząs były następstwem krwawienia wewnętrznego wtórnego do pęknięcia pozamacicznej ciąży jajowodowej. Czasami rozpoznanie ciąży wewnątrzmacicznej może odwrócić uwagę od możliwości współistniejącej ciąży pozamacicznej. Jednak nawet jeśli podejrzewamy jej istnienie, jej identyfikacja w USG jest zwykle znacznie trudniejsza przy obecności dużej hemoperitoneum. W przypadku ciąży wewnątrzmacicznej z ostrym bólem podbrzusza należy rozważyć możliwość istnienia ciąży heterotopowej. Stan ten jest bardzo rzadki w cyklu naturalnym. Jednak w związku z coraz częstszym stosowaniem technik wspomaganego zapłodnienia lekarze muszą zwracać uwagę na fakt, że potwierdzenie ciąży IU lub pozamacicznej klinicznie lub ultrasonograficznie nie wyklucza współistniejącej ciąży pozamacicznej lub IU. Po rozpoznaniu, komponent pozamaciczny w przypadku pęknięcia jest zawsze leczony chirurgicznie, a ciąża wewnątrzmaciczna powinna być kontynuowana normalnie. W przypadku, gdy ciąża pozamaciczna została wcześnie wykryta i nie uległa pęknięciu, leczenie obejmuje postępowanie wyczekujące z aspiracją i wprowadzeniem do worka ciążowego chlorku potasu lub prostaglandyny. Metotreksat (MTX) podawany ogólnoustrojowo lub miejscowo nie może być stosowany w ciąży heterotopowej ze względu na jego toksyczność, choć niektórzy autorzy stosowali podawanie małych dawek. Podejście laparoskopowe jest technicznie wykonalne w obu przypadkach, nie zaburzając przebiegu ciąży wewnątrzmacicznej.

Obraz sonografii przezpochwowej macicy (przekrój poprzeczny) ukazujący ciążę wewnątrzmaciczną (czarna strzałka) współistniejącą z ciążą pozamaciczną rogówkową (*) z workiem o średnicy 25 mm, zawierający zarodek o długości grzbietu korony 13 mm

Ultrasonografia demonstrująca wolny płyn przylegający do nerki, zgodny z dużą ilością hemoperitoneum u pacjentki z pękniętą ciążą pozamaciczną

W skrócie, lekarze muszą być wyczuleni na fakt, że potwierdzenie ciąży wewnątrzmacicznej klinicznie lub w badaniu ultrasonograficznym nie wyklucza współistnienia ciąży pozamacicznej, którą należy systematycznie podejrzewać u każdej kobiety prezentującej ból brzucha ze wstrząsem hipowolemicznym w ciąży.