Hepatic hydrothorax: An update and review of the literature | Grain of sound

Treatment of refractory HH

Refractory HH występuje przy znacznym zaburzeniu wydalania Na+ (< 10 mEq/d), dlatego działania ukierunkowane na leczenie wodobrzusza nie są w stanie go wyeliminować.

Farmakoterapia: Pomimo braku specyficznej farmakoterapii opornego HH możliwe jest stosowanie leków zalecanych w leczeniu nadciśnienia wrotnego. W jednej z publikacji wykazano dobre działanie oktreotydu, syntetycznego analogu somatostatyny, przepisanego po nieskutecznym stosowaniu leków moczopędnych z dietą niskosodową, pleurodezą i TIPS. Podawano go dożylnie w dawce 25 μg/h w pierwszej dobie, 50 μg/h w drugiej dobie i 100 μg/h przez 5 kolejnych dni. Następnie wstrzykiwano ją podskórnie. Ilość płynu w jamie opłucnej zmniejszyła się po piątej dobie. W trakcie sześciomiesięcznej obserwacji nie obserwowano nawrotu HH. Korzystne działanie oktreotydu można tłumaczyć jego zdolnością do tłumienia aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron indukowanej przez leki moczopędne, a także do zwiększania wydalania Na+ i wody.

W innym przypadku pozytywny wynik uzyskano po pięciodniowym kursie terapii terlipresyną w połączeniu z wlewami albumin u pacjenta ze zdekompensowaną LC, u którego wraz z HH występował zespół wątrobowo-nerkowy typu 1.

Torakotorakotomia terapeutyczna: Powtarzana toracenteza jest rutynowym postępowaniem mającym na celu usunięcie płynu z przestrzeni opłucnowej w opornym na leczenie HH. Procedura ta jest stosunkowo bezpieczna, nawet u pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwawienia. Należy jednak pamiętać o możliwości wystąpienia powikłań z nią związanych, takich jak odma opłucnowa, odma opłucnowa, ropne zakażenie tkanek miękkich ściany klatki piersiowej i zatorowość powietrzna. Ponadto torakotomia o dużej objętości, która w wielu przypadkach jest konieczna, może zwiększać przepuszczalność mikronaczyniową i powodować ponowny rozprężeniowy obrzęk płuc. Dochodzi do niego na skutek reakcji zapalnej, której towarzyszy produkcja reaktywnych form tlenu i rodników ponadtlenkowych w odpowiedzi na gwałtowne rozprężenie pierwotnie zapadniętego płuca. Kluczowymi mediatorami zapalenia w tej sytuacji patologicznej mogą być interleukina 8, leukotrien B4, czynnik chemotaktyczny i aktywujący monocyty, czynnik martwicy nowotworów α oraz interleukina 1 β z udziałem szlaku sygnałowego Rho/ROCK. Innym możliwym czynnikiem jest wzrost ciśnienia hydrostatycznego w płucnych naczyniach krwionośnych prowadzący do przecieku osocza do przestrzeni śródmiąższowej.

Aby uniknąć ponownego rozprężenia obrzęku płuc, za celowe uważa się usuwanie jednorazowo tylko jednego litra przesięku. Tymczasem w badaniu Feller-Kopman i wsp. obejmującym 185 chorych, u których wykonano torakocentezę o dużej objętości (od 1 do ponad 3 L), u wielu z nich nie stwierdzono klinicznych i radiologicznych objawów ponownego rozprężeniowego obrzęku płuc, a wystąpienie tego powikłania nie zależało od ilości usuniętego płynu, ciśnienia w opłucnej i elastyczności opłucnej. Autorzy zaproponowali rewizję zaleceń dotyczących ograniczenia objętości toracentezy i przyjęli, że należy ją przerwać tylko w przypadku wystąpienia nieprzyjemnych odczuć w klatce piersiowej lub spadku ciśnienia w opłucnej do wartości poniżej -20 mmH2O pod koniec wydechu.

Drenowanie jamy opłucnej: Zakładanie drenów rurowych do jamy opłucnej w celu długotrwałej aspiracji treści jest niepożądane w opornym HH. Po pierwsze, jest to obarczone ryzykiem rozwoju odmy opłucnowej i odmą opłucnową. Po drugie, duża utrata płynów może prowadzić do dysfunkcji nerek i zaburzeń równowagi elektrolitowej. Łącznie znacznie pogarszają one rokowanie i zwiększają ryzyko zgonu.

Pod tym względem bezpieczniejsze wydają się cewniki takie jak „Pigtail” czy Pleurx®. Tak więc zastosowanie pierwszego z nich było skuteczne u 48 z 60 pacjentów z opornym na leczenie HH. Najistotniejszymi powikłaniami były okluzja (3,3%) cewników i ból w okolicy ich położenia (20%). System drenażowy Pleurx® przyniósł dobre wyniki u pięciu z ośmiu pacjentów, którzy mieli go zainstalowanego jako „pomost” przed TIPS lub przeszczepem wątroby. U dwóch pacjentów rozwinęła się odma opłucnowa, która w jednym przypadku wymagała usunięcia cewnika. Ponieważ cewniki te nie są powszechnie stosowane, nie można określić ich przydatności w leczeniu opornej HH, a do wyciągnięcia ostatecznych wniosków potrzebne są dalsze badania.

Pleurodeza: Pleurodeza może służyć jako metoda leczenia opornego HH w przypadku nieskuteczności powtarzanych torakentez. W większości publikacji poświęconych temu zagadnieniu była ona tworzona za pomocą substancji chemicznych działających na opłucną trzewną i ciemieniową, powodując ich aseptyczne zapalenie i zrost. Środki drażniące wstrzykiwano do jamy opłucnej przez kaniulę lub podczas torakoskopii terapeutycznej. Najczęściej stosowano talk, tetracyklinę, doksycyklinę, bleomycynę, powidon-jodynę oraz pikibanil (OK-432) z minocykliną lub bez niej.

Pleurodezę chemiczną lepiej jest wykonywać po usunięciu płynu wodobrzusznego i przesięku z jamy opłucnej. Dodatkowo niektórzy autorzy proponują połączenie jej ze stałym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych, co zmniejsza ujemne ciśnienie w jamie opłucnej. Zapobiega to przemieszczaniu się tam płynu wodobrzusznego i pozostawia ją suchą na dłuższy czas.

W prospektywnym badaniu, do którego włączono 56 chorych z opornym na leczenie HH, przez kaniulę wprowadzoną do jamy opłucnej pod kontrolą USG podawano 20 mL wodnego roztworu powidonu-jodyny 10%. Zabieg ten był skuteczny w 71,4% wszystkich przypadków, a odsetek powodzeń wynosił 66,7% w przypadku masywnego wysięku i 80% w przypadku umiarkowanego wysięku. Dwudziestu ośmiu chorych musiało być poddanych powtórnemu zabiegowi po tygodniu z powodu opornego na leczenie nawrotu HH, z czego 12 zakończyło się sukcesem. Podobne wyniki uzyskano w innym badaniu prospektywnym po podaniu 1 g doksycykliny rozcieńczonej w 100 mL soli fizjologicznej.

W randomizowanym badaniu klinicznym Helmy i wsp. oceniali skuteczność chemicznej pleurodezy wykonanej u 20 chorych podczas torakoskopii terapeutycznej bez asysty wideo. W tym celu autorzy zastosowali w 8 przypadkach 10% wodny roztwór powidonu-jodyny (10 mL), w 6 przypadkach doksycyklinę (1 g), a w 6 przypadkach talk (2-3 g). Wszystkie leki rozcieńczano w 50 mL soli fizjologicznej. Obserwacja trwała 3 miesiące i wykazała dobre wyniki u 15 chorych (75%): u 7 przy zastosowaniu powidonu-jodyny (87,5%), u 4 z 6 z grupy doksycykliny i u 4 z 6 z grupy talku (66,7%). Po wprowadzeniu zawiesiny talku jeden zgon był spowodowany rozwojem śpiączki wątrobowej w wyniku progresji LC.

Wprowadzenie torakoskopowej chirurgii wspomaganej wideo (VATS) rozszerzyło możliwości leczenia chorych z opornym na leczenie HH. Umożliwia to wykonanie nie tylko chemicznej, ale również kombinowanej pleurodezy z chemicznym, mechanicznym i termicznym oddziaływaniem na opłucną, koagulację plazmą argonową oraz zamykanie ubytków przepony za pomocą kleju fibrynowego, szwów lub materiałów syntetycznych.

W przeglądzie systematycznym z metaanalizą Hou i wsp. ocenili skuteczność i bezpieczeństwo pleurodezy wykonywanej różnymi metodami z zastosowaniem różnych leków, a także zamykania ubytków przepony klejem fibrynowym i ich zaszywania podczas VATS u chorych z opornym na leczenie HH. Podsumowali oni wyniki 20 obserwacji klinicznych i 13 serii przypadków, obejmujących odpowiednio 26 i 180 osób.

W obserwacjach klinicznych nasilenie dysfunkcji wątroby oznaczono u 10 chorych, z których 3 miało klasę B (CTP) wg Childa-Turcotte’a-Pugha (30%), a 7 klasę C (70%). Spośród 26 chorych pleurodezę chemiczną podczas torakoskopii leczniczej bez asysty wideo wykonano w 12 przypadkach (46,2%), a za pomocą VATS (19,2%) u 5 chorych. Autorzy stosowali głównie talk w dawce 2-2,5 g (12/26, 46,2%) oraz OK-432 w dawce 10 KE (7/26, 26,9%). Zabieg przeprowadzono jednokrotnie u 19 chorych (73,1%), dwukrotnie u 2 chorych (7,7%) i trzykrotnie u 1 chorego (3,9%). Brak informacji o liczbie operacji w 4 przypadkach (15,3%).

Chemiczna pleurodeza była skuteczna u 17 chorych (65,4%). Inne metody zastosowano z powodzeniem u 4 chorych z grupy, w której uzyskano wynik negatywny. Jeden wynik śmiertelny związany był z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego i niewydolnością wątroby.

W tej serii przypadków stopień nasilenia dysfunkcji wątroby oznaczono u 113 chorych, z których dwóch miało klasę A CTP (1,8%), 37 miało klasę B CTP (32,7%), a 74 miało klasę CTP (65,5%). Pleurodezę podczas torakoskopii terapeutycznej bez asysty wideo wykonano u 54 chorych (30%), a podczas VATS u 126 (70%). Środkami do chemicznego oddziaływania na opłucną były głównie talk w dawce 2-2,5 g (115/180, 63,9%) oraz OK-432 w dawce 10 KE w połączeniu z minocykliną lub bez niej (19/180, 10,6%). Dziewięciu chorych (5%) poddano pleurodezie mechanicznej (abrazja opłucnej, elektrokauteryzacja), którą w 8 przypadkach (4,4%) uzupełniono talkiem aplikowanym na powierzchnię opłucnej. Pleurodezę połączono z zamykaniem ubytków przepony za pomocą kleju fibrynowego lub szwów u 26 chorych (20,6%) podczas VATS. Do uzyskania pozytywnego wyniku nie były wymagane więcej niż dwie sesje pleurodezy, a w 80%-100% przypadków wystarczył tylko jeden zabieg. Odsetek całkowitych odpowiedzi po pleurodezie wyniósł 72% (95%CI: 65%-79%).

Skuteczność pleurodez wykonywanych różnymi metodami oceniano za pomocą metaanaliz sześciu i dwóch badań obejmujących odpowiednio 90 i 16 chorych. Wykazały one, że odsetek całkowitych odpowiedzi wynosił 78% (95%CI: 68%-87%) w przypadku wykonywania torakoskopii terapeutycznej bez asysty wideo i 84% (95%CI: 64%-97%) w przypadku stosowania VATS.

W celu oceny skuteczności pleurodezy uzyskanej za pomocą różnych leków przeprowadzono metaanalizy 7 i 2 badań obejmujących odpowiednio 114 i 19 chorych. Wykazały one, że odsetek całkowitych odpowiedzi wynosił 71% (95%CI: 63%-79%) przy stosowaniu talku i 93% (95%CI: 78%-100%) przy stosowaniu OK-432 z minocykliną lub bez niej.

Metaanaliza 6 badań obejmujących 63 chorych wykazała, że odsetek całkowitych powikłań wynosił 82% (95%CI: 66%-94%). Należały do nich temperatura podgorączkowa (47,6%), niewydolność nerek (17,5%), odma opłucnowa (15,9%), encefalopatia wątrobowa (11,1%), zapalenie płuc (9,5%), niewydolność wątroby (9,5%), odma opłucnowa (6,4%), przetoki opłucnowo-skórne (4,8%), sepsa (3.2%), krwawienie śródoperacyjne (1,6%) i krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (1,6%).

Przedstawione dane sugerują zatem, że pomimo dużego odsetka powikłań pleurodeza może być obiecującą metodą leczenia opornego HH. Aby to potwierdzić, konieczne są randomizowane badania kontrolowane z metaanalizą.

Torakoskopowa naprawa siatkowa ubytków przepony: Huang i wsp. opublikowali wyniki torakoskopowego wzmocnienia onlay siatką Mersilene w celu naprawy defektów przepony u 63 chorych z oporną HH (klasa CTP A – 12, B – 36, C – 15), które w 16 przypadkach połączono z ich zeszyciem. Średni okres obserwacji wynosił 20,5 miesiąca. Spośród 4 chorych, u których doszło do nawrotu choroby, u 3 usunięto odmę opłucnową za pomocą torakentezy (> 3-krotnie), a u 1 chorego konieczna była powtórna operacja. Śmiertelność 30-dniowa i 3-miesięczna wynosiła odpowiednio 9,5% i 25,4%, a jej głównymi przyczynami były: wstrząs septyczny (37,5%), ostre uszkodzenie nerek (25%) i krwawienie z przewodu pokarmowego (25%). Autorzy stwierdzili, że metoda ta jest skuteczna u chorych niskiego ryzyka przy odpowiednim postępowaniu pooperacyjnym. Ich zdaniem najistotniejszymi czynnikami pogarszającymi rokowanie jest przedoperacyjne nasilenie dysfunkcji wątroby i nerek oceniane według kryteriów Model for End-Stage Liver Disease (MELD) i Acute Kidney Injury Network (AKIN).

ТIPS: W jednym z nielicznych artykułów poświęconych zastosowaniu TIPS w opornej na leczenie HH, Ditah i wsp. przedstawili przegląd systematyczny i zbiorczą metaanalizę 6 retrospektywnych badań obejmujących łącznie 198 pacjentów cierpiących na HH (klasa CTP A – 2, B – 82, C – 114). TIPS skutecznie usunął objawy opornej na leczenie HH w 73% przypadków. Śmiertelność wczesna (45 dni) i jednoroczna wynosiła odpowiednio 18% i 50%, a najważniejszymi czynnikami predykcyjnymi niekorzystnego wyniku leczenia były: podeszły wiek (> 60-65 lat), wyjściowe zaawansowanie choroby wątroby (klasa C CTP, MELD ≥ 15) oraz podwyższony poziom kreatyniny i nieskuteczność TIPS. Towarzysząca encefalopatia wątrobowa występowała w około 12% wszystkich przypadków, rzadziej, gdy stosowano stenty pokrywane rozszerzonym politetrafluoroetylenem. Dane uzyskane przez autorów dobrze korelowały z wynikami stosowania TIPS w innych powikłaniach nadciśnienia wrotnego.

Peritoneovenous and pleurovenous shunting: Shunting opłucnowy jest operacją chirurgiczną opisaną w 1975 roku w leczeniu złośliwego wysięku opłucnowego. Jest ona rzadko stosowana w opornym na leczenie HH, a poświęcone jej publikacje mają głównie charakter obserwacji klinicznych i serii przypadków. W jednej z nich Artemiou i wsp. wykonali ją u 6 chorych i wykazali, że wszystkie shunty były drożne w ciągu 1-40 miesięcy i żaden z nich nie wymagał nakłucia opłucnej w celu usunięcia przesięku. Niemniej jednak, ze względu na małą liczebność próby, jest jeszcze zbyt wcześnie, aby dyskutować o perspektywach stosowania shuntingu opłucnowego w opornej HH.

Przeszczep wątroby: Ponieważ większość pacjentów z HH ma terminalne stadium LC, są oni potencjalnymi kandydatami do ortotopowego przeszczepienia wątroby. W badaniu Xiol i wsp. wykonano go u 28 chorych z HH (klasa CTP B – 9, C – 19) bez wcześniejszego TIPS lub drenażu jamy opłucnej. HH był oporny na leczenie w 5 przypadkach i połączony z wodobrzuszem w 26 przypadkach. U 11 chorych wystąpiły epizody samoistnego bakteryjnego odmy opłucnowej. U wszystkich pacjentów po przeszczepie HH ustąpił po trzech miesiącach. Przy jednym wyniku śmiertelnym średnie przeżycie wynosiło 114 mo.

Sersté i wsp. porównali wyniki ortotopowego przeszczepienia wątroby bez uprzednio wykonanego TIPS w trzech grupach chorych w terminalnym stadium LC: z opornym HH, z wodobrzuszem bez HH i bez żadnego z tych powikłań. Chorzy z HH nie wymagali po transplantacji torakentezy leczniczej. Nie stwierdzono istotnych różnic w czasie trwania mechanicznej wentylacji płuc, długości pobytu na oddziale intensywnej terapii i w szpitalu, a także częstości powikłań septycznych i wczesnej śmiertelności pooperacyjnej. Jednoroczna przeżywalność była podobna.