Exclusive tongue tip reconstruction of hemiglossectomy defects using the underrated lateral arm free flap with bilobed design | Grain of sound

DISCUSSION

Rekonstrukcja języka jest wyzwaniem ze względu na unikalną strukturę i funkcje takie jak artykulacja, deglutacja i smak. Idealna rekonstrukcja rozpoczyna się od zastąpienia uszkodzonej tkanki podobnym rozmiarem, objętością i strukturą. Przez dziesięciolecia rekonstrukcja języka była wykonywana za pomocą pierwotnego zamknięcia, przeszczepów skóry oraz płatów szypułkowych, takich jak płat mięśniowo-powięziowy podniebienny, płat mięśniowo-powięziowy piersiowy większy lub płat wyspowy trapezowy. Z nieodłącznymi niedogodnościami i ograniczeniami, rekonstrukcja języka była bardzo wymagająca i polegała jedynie na odtworzeniu brakującej tkanki.

Obecnie, postęp mikrochirurgiczny gwałtownie dostarczył różnych opcji, takich jak rectus abdominis myocutaneous flap, the latissimus dorsi myocutaneous flap, the RFFF, the ulnar forearm flap, the ALTFF, and the medial sural artery perforator flap. Wyzwanie sprowadza się do udoskonalenia wyglądu i funkcji, a nie tylko do zastąpienia brakującej tkanki. Ponieważ techniki mikrochirurgiczne rozwinęły się do pewnego poziomu, natura i wrodzone cechy miejsca pobrania płata stały się kluczowym czynnikiem wpływającym na wynik zabiegu.

Więc większość doniesień skupia się na wyborze płata w odniesieniu do klasyfikacji ubytku języka. Klasyfikacja Chenga, według której wyróżnia się ubytki połowicze, subtotalne, w dwóch trzecich, w trzech czwartych oraz całkowite, jest powszechnie akceptowana. Ruchliwość jest podkreślana w małych ubytkach, podczas gdy objętość jest podkreślana w dużych ubytkach.

Rekonstrukcja większych ubytków ma na celu przywrócenie wystarczającej objętości, ponieważ nawet najprostsza rola połykania, kompetencji ustnej i wyglądu makroestetycznego nie może być osiągnięta bez objętości. Płaty przednio-boczne uda (ALT) są popularnie stosowane ze względu na swoją niezawodność, długą szypułę, akceptowalną ruchomość w miejscu dawczym i wszechstronność jako płaty perforujące lub płaty mięśniowo-skórne.

Sukces rekonstrukcji języka w przypadku mniejszych ubytków zależy od cienkości, giętkości płata i utrzymania ruchomości języka. Zastosowanie jak najcieńszego płata jest ważne, ponieważ ruch języka składa się ze złożonych układów, których nie da się odtworzyć za pomocą płatów mięśniowo-skórnych. Płaty RFFF są pierwszym wyborem do rekonstrukcji małych ubytków po hemiglossektomii, ponieważ są cienkie, elastyczne, bezwłose, mają niezawodną szypułę i łatwo się pobierają. Chociaż mają zastosowanie tylko u pacjentów z cienką skórą, płaty wolne od perforatorów ALT są również popularnie stosowane jako alternatywne opcje.

Dwie nierozwiązane wady RFFF wynikają z nieuniknionego przeszczepu skóry w celu zamknięcia oraz z faktu, że główna tętnica (tętnica promieniowa) musi zostać poświęcona. W szczególności, oszpecenie przedramienia ma bardziej negatywny wpływ psychospołeczny w kulturach azjatyckich. Co więcej, nie ma długoterminowych badań dotyczących poświęcenia głównej tętnicy kończyny górnej.

LAFF, opisany po raz pierwszy w 1982 roku przez Songa i wsp. wykorzystuje nieistotną tętnicę promieniową tylną boczną jako trzon. Jest on znany z cienkiego, elastycznego i bezwłosego płata z pierwotnie zamykanym miejscem dawczym o szerokości mniejszej niż 7 cm. Średnia długość szypuły wynosi 8,90 cm. LAFF może być optymalną opcją do rekonstrukcji półjęzyka w porównaniu z RFFF z następujących powodów. Średnica trzonu włosa jest nieco cieńsza. Grubość płata jest mniejsza niż w przypadku płatów ALT (6,32 mm vs. 9,8 mm). Chociaż LAFF jest grubszy niż RFFF (6,32 mm vs. 2,8 mm), nasze doświadczenie pokazuje, że wyjątkowo cienkie płaty skórne mogą być pobierane w sposób bardziej ukierunkowany na nadkłykieć boczny niż w sposób konwencjonalny. Było to szczególnie użyteczne w przypadku rekonstrukcji koniuszka języka, gdzie cienkie, elastyczne płaty odgrywają większą rolę w kształtowaniu delikatnego wymiaru koniuszka, zapewniając bardziej funkcjonalną ruchomość języka.

Unikalną cechą LAFF jest uderzająca różnica grubości z 2 mm w najcieńszej części (zwykle w pobliżu nadkłykcia bocznego) i 20 mm w najgrubszej części (zwykle w okolicy deltoidu). Dwustronna konstrukcja płata wykorzystująca tę niezwykłą cechę pozwala na rekonstrukcję dopasowaną do indywidualnych potrzeb, cienką końcówkę języka i dużą podstawę języka i/lub dno jamy ustnej.

Rekonstrukcja półjęzyka nigdy nie wymaga płata o szerokości większej niż 7 cm, co pozwala na pierwotne zamknięcie miejsca pobrania LAFF. W miejscu dawczym nie jest konieczna tętnica promieniowa tylna boczna, a blizna jest ukryta pod koszulą z krótkim rękawem (ryc. 3). Jest to cenne dla kultur azjatyckich w porównaniu z RFFF, jak wspomniano powyżej. Ponadto satysfakcja pacjenta z miejsca dawczego (wszystkie przede wszystkim zamknięte) była identyczna jak w przypadku ALT, który jest dobrze znany z minimalnej chorobowości miejsca dawczego .

Pierwotnie zamknięta blizna miejsca dawczego bilobed lateral arm free flap używana do rekonstrukcji języka, w różnych okresach: (A) projekt przedoperacyjny, (B) 1 miesiąc, (C) 7 lat.

W przeszłości donoszono, że ograniczeniami LAFF są utrata czucia w miejscu dawczym, zmienna anatomia, krótka i małego kalibru szypuła. Stwierdziliśmy, że te czynniki są mniej uwydatnione w przypadku rekonstrukcji półjęzyka. Utracie czucia w miejscu dawczym można zapobiec poprzez zachowanie nerwu skórnego przednio-piersiowego tylnego. Nawet pomimo zmian czuciowych, które mogą wystąpić, satysfakcja pacjenta nie jest niższa niż w przypadku ALT. Wynika to prawdopodobnie z faktu, że okolica boczna ramienia nie jest często eksponowana. Niestabilna anatomia jest błędem, jak donosił Chang et al. Jest to zgodne z naszymi wynikami. Krótka i małego kalibru szypuła nie ogranicza przypadków rekonstrukcji języka .

Dalsze zagadnienia mogą rozszerzyć się na aspekty czuciowe zrekonstruowanego języka, co zwykle jest często zaniedbywane. Obecnie nie ma konsensusu co do potrzeby reinnerwacji zrekonstruowanego języka. Racjonalne jest jednak dążenie do uzyskania wrażliwych płatów, szczególnie w przypadku często eksponowanego koniuszka języka. Czułe płaty RFFF i ALT powodują wczesne odzyskanie czucia. Nieczułe płaty RFFF wykazują odzyskanie czucia, podczas gdy płaty ALT, płaty strzałkowe i jejunalne nie. Może to być spowodowane różnicą w grubości płatów, jak szybki powrót czucia w płatach powięziowo-skórnych do płatów mięśniowo-skórnych. Pomimo ciągłych kontrowersji dotyczących płatów czuciowych, Biglioli i wsp. oraz Katou i wsp. zgłosili wyższe wskaźniki satysfakcji z płatów czuciowych w porównaniu do nieczułych RFFF. Tincani i wsp. odnotowali lepszą symetrię języka przy zastosowaniu płatów sensate w porównaniu z płatami nonsensate, co może ułatwiać połykanie. LAFF może mieć zalety w przypadku pobierania płatów sensate z 100% czuciowym tylnym nerwem przedramiennym.

Nasze badanie może być ograniczone małą liczbą przypadków i brakiem obiektywnych pomiarów. Jednakże LAFF koncentruje się wyłącznie na rekonstrukcji półjęzyka z włączeniem czubka języka bez problemów i skarg, co jest znaczące. Przyszłe badania z większą liczbą prób zastosowania LAFF mogłyby dokładniej wyjaśnić bezpieczeństwo i optymalne właściwości.

Niedoceniany LAFF jest prawdopodobnie optymalny do rekonstrukcji półjęzyka. Dobrze ugruntowane zalety, takie jak cienkość, giętkość, brak owłosienia, możliwość zastosowania płata sensatycznego i dostępność pierwotnego zamknięcia miejsca dawczego są możliwe do zastosowania bez konieczności poświęcania dużych naczyń. Mylne przekonania lub pozornie niekorzystne cechy, takie jak niestabilna anatomia, zachorowalność w miejscu dawczym, krótki i mały kaliber szypuły, nie stanowią żadnego obciążenia w rekonstrukcji języka. Sugerujemy, aby obustronny LAFF był płatem pierwszego wyboru do rekonstrukcji ubytków języka.