Hemopericardium and Cardiac Tamponade in a Patient with an Elevated International Normalized Ratio | Grain of sound

DISCUSSION

W niniejszym doniesieniu opisano rzadki przypadek tamponady serca spowodowanej przez hemopericardium u pacjenta z wyraźnie podwyższonym INR, zgłaszającego się na izbę przyjęć z powodu omdleń. Hong i wsp.6 opisali przypadek 70-letniego mężczyzny przyjmującego warfarynę z powodu wymiany zastawki mitralnej, który zgłosił się do izby przyjęć z tamponadą serca. INR pacjenta wynosił 7,5, a pilna perikardiocenteza i perikardiotomia spowodowały drenaż 1300 ml krwi osierdziowej. Katis7 opisał przypadek hemopericardium u pacjenta leczonego warfaryną z powodu zatoru płucnego, u którego hemopericardium zostało wstępnie rozpoznane na podstawie tomografii komputerowej klatki piersiowej. W tym przypadku początkowy INR pacjenta wynosił 3,5, a pacjent w chwili zgłoszenia był stabilny hemodynamicznie (ciśnienie tętnicze 150/80 mm Hg), przyłóżkowe badanie echokardiograficzne potwierdziło później obecność dużego wysięku w osierdziu i inwersję prawego przedsionka z rozkurczem prawej komory (co sugeruje tamponadę serca). Wreszcie Lee i wsp.8 opisali przypadek 67-letniego mężczyzny leczonego warfaryną z powodu niewydolności naczyń kręgowo-podstawnych, u którego wystąpiło krwawienie z osierdzia, wydłużenie czasu protrombinowego i przezklatkowe echokardiograficzne potwierdzenie tamponady serca. Przypadki te dowodzą, że nadmierna antykoagulacja warfaryną może przyczynić się do wystąpienia niektórych powikłań, w tym również do powstania osierdzia. Zgodnie z naszą wiedzą, nasz przypadek jest pierwszym doniesieniem o tamponadzie serca spowodowanej hemopericardium u pacjenta przyjmującego warfarynę z powodu migotania przedsionków bez wywiadu kardiochirurgicznego, u którego wysięk w osierdziu został wstępnie rozpoznany w badaniu ultrasonograficznym przy łóżku chorego.

Tamponada serca jest prawdziwym stanem nagłym, który występuje, gdy nagromadzenie płynu w osierdziu powoduje, że ciśnienie wewnątrzosierdziowe przekracza ciśnienie rozkurczowe w komorze serca, uniemożliwiając napełnianie serca.9 O ostrości obrazu klinicznego decydują trzy czynniki: objętość płynu, szybkość gromadzenia się płynu i podatność osierdzia. Jeśli płyn gromadzi się szybko lub jeśli osierdzie jest patologicznie sztywne, wówczas stosunkowo niewielka ilość płynu może powodować znaczne podwyższenie ciśnienia.9 Gwałtownie rozwijające się hemoperikardium (200 do 300 ml) jest bardziej prawdopodobną przyczyną zgonu z powodu tamponady serca niż powoli rozwijające się nagromadzenie płynu w osierdziu (500 do 2000 ml), przy czym to ostatnie pozwala na akomodację większych objętości z powodu stopniowego rozszerzania worka osierdziowego.10 Prawidłowa objętość płynu w osierdziu (30 do 50 ml) odzwierciedla równowagę między wytwarzaniem i reabsorpcją.10

Objawy tamponady obejmują, ale nie ograniczają się do duszności, tachypnea i zmęczenia, podczas gdy powszechne objawy obejmują tachykardię, rozszerzenie żył szyjnych, ciche przedsercowe, hipotensję i pulsus paradoxus (wdechowy spadek skurczowego ciśnienia krwi o 10% lub 10 mm Hg).9,11 Chociaż szmer osierdziowy zwykle zanika wraz z rozwojem wysięku, szmer spowodowany tarciem osierdzia o opłucną może być nadal obecny i jest zwykle najlepiej słyszalny podczas wdechu.9 Można również zaobserwować objaw Kussmala, paradoksalny wzrost tętna w żyle szyjnej przy wdechu, ale nie jest on swoisty dla tamponady, ponieważ występuje również w przypadku zaciskającego zapalenia osierdzia, kardiomiopatii restrykcyjnej i zawału prawej komory.11 Stosunkowo łatwym sposobem wykrycia pulsus paradoxus przy łóżku chorego jest sprawdzenie, czy amplituda fali pulsoksymetru zmniejsza się przy wdechu.12

Radiogramy klatki piersiowej i EKG nie mogą być podstawą rozpoznania tamponady serca, ponieważ wyniki nie są swoiste lub mogą nawet nie istnieć.13 Radiogram klatki piersiowej może wykazywać kardiomegalię lub sylwetkę serca w kształcie butelki z wodą. Elektrokardiogramy w tamponadzie serca mogą wykazywać zespoły QRS o małej amplitudzie oznaczające niskie napięcie lub w 10-20% przypadków mogą ujawniać bardziej specyficzne zmiany elektryczne spowodowane „kołysaniem” drgającego serca w wypornym worku osierdziowym.13

Echokardiografia jest podstawową metodą diagnostyczną służącą do wstępnego wykrywania wysięku w osierdziu i może być szybko wykonana przy łóżku chorego przez lekarzy POZ.14,15 Płyn w osierdziu gromadzi się najpierw za sercem, gdy pacjent jest badany w pozycji leżącej.13 W miarę powiększania się wysięku rozszerza się on na boki, a w przypadku dużych wysięków przestrzeń bezechowa powiększa się, otaczając całe serce. Wielkość wysięku można oceniać jako małą (przestrzeń bezechowa w rozkurczu <10 mm, co odpowiada około 300 ml), umiarkowaną (10-20 mm, co odpowiada 500 ml) i dużą (>20 mm, co odpowiada >700 ml).16 Kiedy zdolność osierdzia do rozciągania się zostaje przekroczona przez szybkie lub masywne gromadzenie się płynu, każdy dodatkowy płyn powoduje wzrost ciśnienia w worku osierdziowym. Kiedy wzrastające ciśnienie wewnątrzosierdziowe przewyższa ciśnienie wewnątrzsercowe, dodatni gradient ciśnienia transmuralnego uciska sąsiednią komorę lub komory serca.14 Inwersja prawego przedsionka (w czasie skurczu komór, gdy przedsionek jest zrelaksowany) jest zwykle wczesnym objawem ucisku, po którym następuje rozkurczowy ucisk drogi odpływu prawej komory.

Nie ma skutecznej terapii medycznej tamponady serca; jednak dożylne podawanie płynów może przynieść przejściowe korzyści, jeśli u pacjenta występuje hipowolemia.9 Środki inotropowe nie zwiększają intensywnej endogennej stymulacji adrenergicznej, ponieważ częstość akcji serca i kurczliwość mięśnia sercowego są już maksymalne.9 Jeśli pacjent jest niestabilny, konieczna jest natychmiastowa ulga w tamponadzie poprzez przezskórną aspirację podgłośniową. Procedura ta, która była badana z zastosowaniem techniki przezskórnego drenażu cewnikiem osierdziowym (pericardial catheter drainage, PCD) w ostrym dyżurze u pacjentów z nieurazowym hemopericardium,17 wykorzystuje 8-centymetrową, 18-gramową igłę wprowadzoną pomiędzy wyrostek sutkowaty a lewy brzeg żebra, skierowaną w stronę lewego barku pod kontrolą ultrasonograficzną. Po wprowadzeniu do worka osierdziowego przez igłę wprowadza się drut prowadzący, a następnie cewnik osierdziowy 8,5 French.17 U pacjentów stabilnych hemodynamicznie leczeniem z wyboru jest perikardiocenteza pod kontrolą echokardiografii lub perikardiocenteza wykonywana w pracowni cewnikowania serca pod kontrolą fluoroskopii.9,11 Cewnik zwykle pozostawia się w osierdziu w celu dalszego odprowadzania nawracającego wysięku. Opcją jest również drenaż chirurgiczny z wykorzystaniem okienka podpoliczkowego lub otwartej torakotomii.

Witamina K i świeżo mrożone osocze są użytecznymi środkami w odwracaniu supratherapeutycznego INR u pacjentów z aktywnym krwawieniem lub wymagających procedur inwazyjnych. Zastosowanie witaminy K u pacjentów z nadmierną antykoagulacją warfaryną obniża nadmiernie podwyższony INR szybciej niż samo odstawienie warfaryny. Ponieważ podawanie witaminy K drogą dożylną może być powikłane reakcjami anafilaktoidalnymi, a drogą podskórną reakcjami skórnymi, preferowane jest podawanie doustne.18 Dawka 1-2,5 mg doustnej witaminy K zmniejsza zakres INR z 5,0-9,0 do 2,0-5,0 w ciągu 24-48 godzin, natomiast w przypadku INR>10,0 bardziej odpowiednia może być dawka 5 mg.18 Zwykle stosowana dawka świeżo mrożonego osocza w celu odwrócenia podwyższonego INR wynosi 15 mL/kg (około 3-4 jednostek osocza u dorosłego o przeciętnych rozmiarach).19 Potencjalne wady stosowania świeżo mrożonego osocza to wydłużony czas rozmrażania i podawania, zwiększone ryzyko przeciążenia objętościowego oraz potencjalne nosicielstwo czynników zakaźnych.19

Jednym ze skomplikowanych aspektów postępowania w tamponadzie serca jest czas wykonania perikardiocentezy.20 W naszym przypadku pacjent był wystarczająco stabilny, aby umożliwić odwrócenie koagulopatii za pomocą świeżo mrożonego osocza i witaminy K przed wykonaniem perikardiocentezy. Gdyby jednak u pacjenta doszło do szybszej dekompensacji w izbie przyjęć, być może konieczne byłoby wykonanie perikardiocentezy w trybie nagłym, co wiązałoby się z ryzykiem krwawienia z powodu znacznie podwyższonego INR. Chociaż istnieją jedynie niepotwierdzone doniesienia dotyczące stosowania rekombinowanego czynnika VII i koncentratów kompleksu protrombiny (PCC) w celu szybkiego odwrócenia koagulopatii w warunkach krwotoku zagrażającego życiu, zastosowanie tych nowych środków można było rozważyć w opisanym powyżej scenariuszu.21,22

.