Zastawka Heimlicha a odma opłucnowa | Grain of sound
Po raz pierwszy wprowadzona w 1965 roku zastawka trzepocząca Heimlicha jest jednokierunkowym przenośnym urządzeniem, które zostało zaprojektowane do stosowania jako procedura drenażowa w celu uniknięcia konieczności odsysania śródopłucnowego po torakotomii (1). Wynalazcą zastawki był Henry Heimlich, amerykański torakochirurg, który również jako pierwszy opisał manewr Heimlicha. Wkrótce zyskała ona dużą popularność w ambulatoryjnym leczeniu chorych z przedłużającym się przeciekiem powietrza z różnych przyczyn (2), a także znalazła zastosowanie w doraźnym leczeniu odmy opłucnowej na frontach walk (3).
Jak już wspomniano, jest to zastawka jednokierunkowa, a więc uniemożliwia cofanie się ewakuowanego powietrza do jamy klatki piersiowej wzdłuż założonego przewodu piersiowego. Zastawka wykonana jest z plastikowej obudowy, wewnątrz której znajduje się gumowy rękaw. Posiada dwie dysze, dyszę wlotową, która umożliwia przepływ powietrza w zaworze przez podłączony do niego przewód drenażowy klatki piersiowej oraz dyszę wylotową, która umożliwia wydostanie się powietrza do otoczenia lub urządzenia zbierającego podczas wydechu. Gumowy rękaw jest przymocowany do dyszy wlotowej w taki sposób, że podczas wdechu zamyka się, uniemożliwiając w ten sposób zasysanie powietrza przez zastawkę do jamy opłucnej (rys. 1). Aby osiągnąć tę funkcję, wolny koniec gumowej tulei jest ściśnięty, tak że obie strony pozostają ze sobą w kontakcie. Kiedy powietrze przechodzi przez dyszę wlotową w rękawie gumowym, ta ostatnia otwiera się, umożliwiając wydostanie się powietrza podczas wydechu. Natomiast podczas wdechu wolny koniec pozostaje zamknięty, dzięki jego ściśnięciu, co zapobiega zasysaniu powietrza z powrotem do jamy klatki piersiowej. W ten sposób odma opłucnowa jest bezpiecznie ewakuowana. Za pomocą tego samego mechanizmu zawór trzepotkowy Heimlicha może również ułatwić ewakuację płynów. Dysza wlotowa jest bezpiecznie przymocowana do jednego końca rurki drenażowej klatki piersiowej, podczas gdy drugi koniec leży w jamie opłucnej pacjenta. Mocowanie może być zabezpieczone kawałkami taśmy klejącej. Zawór jest również mocowany do ściany klatki piersiowej pacjenta, ale należy uważać, aby dystalny koniec, dysza wylotowa, pozostał drożny (1).
Zawór trzepoczący Heimlicha.
Gdy powietrze przechodzi przez zawór, słychać wyraźny dźwięk „trzepotania”, co zapewnia, że urządzenie działa prawidłowo. Brak tego dźwięku, któremu towarzyszy brak ruchu gumowego rękawa podczas zakładania oznacza, że powietrze nie przechodzi przez zastawkę, co wskazuje na ustąpienie odmy opłucnowej lub możliwe zatkanie przewodu piersiowego. Osłuchiwanie klatki piersiowej lub badanie RTG klatki piersiowej może być pomocne.
Zastawka trzepotowa Heimlicha ma kilka istotnych zalet w porównaniu z drenażem pod zamknięciem wodnym, z których najważniejszą jest jej niewielki rozmiar i poręczność, pozwalająca na natychmiastowe poruszanie się pacjenta, co jest bardzo ważnym czynnikiem w skutecznym leczeniu odmy opłucnowej (1). Może funkcjonować w każdej pozycji i nie wymaga zaciskania (4). Charakteryzuje się niewielkim kosztem produkcji, dzięki czemu może być urządzeniem jednorazowego użytku, bez konieczności ponownej sterylizacji. Jego działanie jest łatwo zrozumiałe zarówno dla personelu medycznego, jak i dla pacjenta, dzięki wyraźnemu dźwiękowi i ruchowi gumowego rękawa. Jeśli zachodzi potrzeba ewakuacji płynu, dystalny koniec może być przymocowany do urządzenia zbierającego, np. worka lub urządzenia Bulau. W razie potrzeby do dyszy wylotowej można również zastosować podciśnienie lub odsysanie pod wodą (1). Rozmiar drenażowych przewodów piersiowych, do których można go przymocować, może być różny (przewody małego lub dużego kalibru) (5). Może być stosowany przez dłuższy czas w przypadkach, gdy przeciek powietrza jest uporczywy, a leczenie chirurgiczne jest wykluczone, co pozwala na ambulatoryjne prowadzenie tych pacjentów. O pełnym rozprężeniu płuca świadczy brak odgłosu „trzepotania” oraz unieruchomienie gumowej rurki zastawki podczas oddychania i kaszlu. Po rozpoznaniu i potwierdzeniu pełnego rozprężenia system (drenaż rurowy klatki piersiowej i zastawka) może być usunięty z chorego. W literaturze opisywano niewielkie nawroty odmy opłucnowej, ale zwykle są one nieistotne (ryc. 2).
Zastawka trzepotowa Heimlicha podłączona do rurki drenażowej klatki piersiowej przy lewej ścianie klatki piersiowej.
Prawdopodobnie najważniejszą rzeczą dotyczącą zastawki trzepotowej Heimlicha jest to, że działa ona prawidłowo tylko w określonej orientacji. Oznacza to, że jeśli zostanie źle podłączona przy drenażu klatki piersiowej, nie będzie działać w ogóle. Ponadto pacjent jest narażony na duże ryzyko wystąpienia odmy opłucnowej napięciowej, bardzo poważnego powikłania, które może być śmiertelne. Jeśli dysza wylotowa jest przymocowana do rurki, gumowy rękaw nie może się otworzyć (z powodu jego ściśnięcia), powietrze nie może być ewakuowane i gromadzi się w przestrzeni opłucnowej, czasami prowadząc do powstania odmy opłucnowej napięciowej. Istnieją opisy przypadków opisujących to powikłanie (6-8). Z tego powodu wszystkie zastawki posiadają na obudowie wyraźne oznaczenia wskazujące jednoznacznie dyszę wlotową i wylotową oraz prawidłową orientację zastawki podczas zakładania, tak aby uniknąć jej odwrócenia.
Należy również zachować ostrożność podczas mocowania worków lub innych urządzeń zbierających w dyszy wylotowej, aby nie zablokować dyszy i nie uniemożliwić ewakuacji powietrza (9). W okresie postępowania ambulatoryjnego konieczna jest częsta kontrola zastawki przez personel medyczny.
Innym poważnym powikłaniem stosowania zastawki trzepotkowej Heimlicha jest zwiększone ryzyko rozwoju odmy piersiowej (10,11). Dochodzi do niej w wyniku zakażenia przestrzeni opłucnej, głównie z powodu wydłużonego czasu pozostawania drenażu z rurki piersiowej i zastawki. Założenie zastawki musi być wykonane w warunkach sterylnych (sama zastawka jest wstępnie sterylizowana), a wszystkie elementy mocujące muszą być zabezpieczone i szczelne, aby uniknąć dalszej infekcji. W literaturze opisywane są przypadki przypadkowego przemieszczenia się zastawki (2). W takim przypadku ponowne założenie zastawki może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem infekcji.
W literaturze nie odnotowano żadnego przypadku zgonu, nawet w przypadku przypadkowego cofnięcia się zastawki i powstania odmy opłucnowej. Dowodzi to, że zastawka trzepocząca Heimlicha jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia odmy opłucnowej, jeżeli jest prawidłowo stosowana oraz jeżeli pacjent i personel medyczny zostali odpowiednio poinstruowani.
W piśmiennictwie nie ma żadnych szczególnych przeciwwskazań do stosowania zastawki trzepoczącej Heimlicha. Istotnym przeciwwskazaniem może być duża odma opłucnowa z dużą objętością płynu w przestrzeni opłucnowej lub gęstą wydzieliną i krwią, które mogą powodować niedrożność gumowej rurki z powodu zrostów lub skrzepów, uniemożliwiając wypływ powietrza (1,8). W takim przypadku konieczna jest wymiana zastawki lub drenaż pod zamknięciem wodnym.
Badania dowiodły bezpiecznego stosowania, z dobrym skutkiem, zastawki w przypadkach leczenia pierwotnej odmy opłucnowej (1,12-30) oraz w wielu różnych przypadkach wtórnej odmy opłucnowej u chorych z Pneumonocystis carinii, AIDS, mukowiscydozą, przerzutami do płuc itp. (2,10,31-45).
Obecny postęp technologiczny pozwolił na skonstruowanie małych, przenośnych, podwodnych urządzeń do drenażu uszczelniającego, które ułatwiają również natychmiastową ambulację chorego po założeniu i mają mniej powikłań niż zastawka trzepotkowa Heimlicha w przypadkach, gdy odmie opłucnowej towarzyszą duże objętości płynu lub krwi (42,46-58). Doprowadziło to do ograniczenia stosowania tej zastawki w ostatnich latach, ale nadal znajduje ona swoje miejsce w ambulatoryjnym leczeniu chorych z przedłużającym się przeciekiem powietrza, u których dalsze leczenie chirurgiczne nie wchodzi w grę.
.
Leave a Reply