Powięź Geroty nad miedniczną nerką ektopową: Mit czy rzeczywistość? | Grain of sound

DISCUSSION

Powięź Geroty ma duże znaczenie kliniczne, ponieważ ogranicza patologie nerek od rozszerzania się na zewnątrz. Ostatnie badania wykazały, że u pacjentów z tępym urazem nerki, nienaruszona powięź Geroty wydaje się być związana z mniejszą potrzebą angioembolizacji. Staging dla guzów nerek jest również oparty na powięzi Geroty, aby zróżnicować guzy T3 i T4, ponownie podkreślając znaczenie tej powięzi. Co więcej, powięź Geroty ma ważne implikacje chirurgiczne. Stosowano ją na przykład u chorych z uszkodzeniem wątroby (do zszywania ran), a także opisano operację fenestracji powięzi Geroty w celu objawowego odciążenia pływających nerek. Nerka miedniczna może być uszkodzona w wyniku różnych chorób, w tym urazów. Ponieważ operacja nerki miednicznej nie jest rzadkością, ważne jest, aby chirurg znał anatomię kliniczną w celu planowania operacji.

Jednakże status obecności lub braku tej powięzi w nerce ektopowej miednicznej nie jest udokumentowany. Powodem może być fakt, że guzy nerek w miedniczce nerkowej są rzadkie, a na świecie odnotowano nie więcej niż siedem przypadków. W trakcie nefrektomii radykalnej, podczas usuwania guzów nerek, płaszczyzna cięcia znajduje się poza powięzią Geroty, dlatego też identyfikacja tej struktury ma kluczowe znaczenie. Niestety jednak, nawet w najnowszych doniesieniach chirurdzy nie opisują stanu powięzi Geroty u operowanych chorych ze złośliwym nowotworem nerki. Większość chirurgów przeprowadza operacje łagodnych schorzeń nerek, dotyczących miednicznej nerki ektopowej, nie zwracając uwagi na tę powięź, gdyż zwykle nie ma ona żadnego znaczenia. Nawet opisana ostatnio chirurgia robotowa nerki miednicznej nie wspomina nic o powięzi Geroty.

W jedynym doniesieniu na temat statusu powięzi Geroty, Forbes poinformował, że nie ma wyraźnej warstwy powięzi Geroty, która otaczałaby nerkę miedniczną. Inne doniesienia na temat nerki miednicznej nie mówiły jednak o obecności lub braku tej powięzi. Obszerne wyszukiwanie w Medline również nie wykazało żadnego odniesienia do obecności lub granic powięzi Geroty w nerce miednicznej.

Developmentally, Gerota’s fascia originates from fascia transversalis, although the exact stimulus for this development has not been described. Powięź Geroty otacza normalnie położoną nerkę i łączy się z trzech stron nerki: Nadprzeponowo, bocznie i przyśrodkowo. W dolnej części obie warstwy rozdzielają się, otaczając moczowód, przy czym przednia zanika w tkance pozaotrzewnowej dołu biodrowego, a tylna zlewa się z powięzią biodrową. W związku z tym zwykle nie sięga ona do miednicy. Powięzie miednicy są ciągłe, wraz z powięziami zaotrzewnowymi, i zostały skategoryzowane nieco arbitralnie na warstwę zewnętrzną, pośrednią i wewnętrzną. Warstwa pośrednia osadza trzewia miednicy w tłustej, ściśliwej warstwie, a nerka miedniczna znajduje się w tej warstwie. Powięź ta zagęszcza się również wokół narządów moczowo-płciowych miednicy, tworząc ich powięź trzewną.

Otwarta eksploracja chirurgiczna u siedmiu naszych pacjentów ujawniła, że nerka była otoczona tłuszczem okołonerkowym, z pokryciem powięziowym. Jednakże, ponieważ wszyscy pacjenci mieli łagodne patologie nerek, nie można było wykonać lepszego określenia tej powięzi. Kwestią sporną jest, czy warstwę tę (na podstawie subiektywnych przesłanek) nazwać powięzią Geroty. W celu obiektywnego udokumentowania powięzi Geroty wykonaliśmy tomografię komputerową u ośmiu pacjentów (ponieważ powięź Geroty jest widoczna w normalnie położonych nerkach na wielodetektorowej tomografii komputerowej), ale nie mogliśmy udokumentować tej warstwy u żadnego z pacjentów. Możliwym wytłumaczeniem może być stłoczenie w anatomii miednicy, a także mniejsza ilość tłuszczu okołonerkowego wokół nerki miednicznej. Różni badacze opisali wyniki tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego (MRI) dla nerki miednicznej, ale skupili się tylko na anatomii naczyniowej i nie było żadnych uwag na temat powięzi Geroty.

W tym badaniu są pewne pułapki. Po pierwsze, jest możliwe, że to, co w rzeczywistości obserwujemy, nie jest powięzią okołonerkową, ale czymś innym, ponieważ dowody są tylko brutto. Nie wykonano jednak mikroskopii, ponieważ powięź Geroty jest bardzo cienka, bez charakterystycznych cech, a zatem wykonanie mikroskopii nie przyniosłoby żadnych dodatkowych korzyści. Kolejną wadą jest niepełne odgraniczenie powięzi Geroty. Nie jest jednak etycznie wykonalne wykonanie dodatkowej dysekcji w celu całkowitego odgraniczenia powięzi Geroty.

W ogólnej analizie, dane przemawiają bardziej na korzyść definitywnego stwierdzenia powięzi okołonerkowej niż ektopowej nerki, w oparciu o ustalenia chirurgiczne. Wyniki tomografii komputerowej wykazujące tłuszcz okołonerkowy i powięź Geroty w nerce miednicznej wymagają dalszej oceny przy użyciu tomografii komputerowej o wyższej rozdzielczości. Chociaż obecne badanie może nie być ostateczne, ze względu na znaczenie powięzi Geroty, konieczna jest dalsza ocena w celu udokumentowania jej obecności lub braku. Być może jakieś nowsze badanie radiologiczne lub badanie na zwłokach da ostateczną odpowiedź.