Rozedmowe zapalenie pęcherzyka żółciowego: Imaging findings in nine patients | Grain of sound

Discussion

EC zostało po raz pierwszy opisane podczas autopsji w 1901 roku przez Stolza, który scharakteryzował EC poprzez obecność powietrza w obrębie GB i/lub drzewa żółciowego przy braku nieprawidłowej komunikacji pomiędzy układem żółciowym a przewodem pokarmowym. EC jest stanem zagrażającym życiu, który w większości przypadków wymaga wczesnej interwencji chirurgicznej. W związku z tym konieczne jest wczesne wykrycie tego stanu.

Stan ten jest stopniowany w zależności od rozmieszczenia powietrza w GB i/lub układzie żółciowym, w następujący sposób: stopień 1 – powietrze w świetle GB, stopień 2 – powietrze w ścianie GB, stopień 3 – powietrze w tkance okołopęcherzykowej. Poszerzanie się powietrza wzdłuż wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych świadczy o ciężkim zakażeniu. Beztlenowa atmosfera zdewitalizowanych tkanek, wynikająca z niewydolności naczyniowej ściany GB u chorych z arteriopatią, oraz alkaliczna żółć spowodowana procesem zapalnym sprzyjają rozwojowi organizmów beztlenowych. Organizmy beztlenowe obserwuje się nawet w 87% posiewów próbek żółci. Clostridium welchii i Escherichia coli to dwa najczęstsze organizmy sprawcze.

Większa częstość występowania zapalenia tętnic w GB, w EC w porównaniu do ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Wysokie ciśnienie w GB/układzie żółciowym i w konsekwencji ucisk naczyń krwionośnych w ścianie GB, niedrożność tętnicy pęcherzykowej przy embolizacji tętnicy wątrobowej, zator miażdżycowy tętnicy pęcherzykowej po aortogramie brzusznym i hipoperfuzja GB podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej mogą być przyczyną EC.

Nadmierne rozciągnięcie ściany GB może spowodować wyciek gazu przez nienaruszoną błonę śluzową, z rozprzestrzenianiem się do warstw okołomięśniowych i gromadzeniem się pod błoną surowiczą. Może nawet dojść do rozprzestrzenienia się gazu do jamy otrzewnej. EC jest rzadką przyczyną wolnego gazu w otrzewnej.

W porównaniu z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego EC wiąże się z częstszym występowaniem powikłań, takich jak zgorzel i perforacja. Pomimo wysokiej śmiertelności związanej ze zgorzelą i perforacją GB, pacjenci z EC nie wykazują alarmujących objawów klinicznych sepsy, a objawy są często niespecyficzne i początkowo nie do odróżnienia od tych występujących w niepowikłanym ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Osoby z neuropatią cukrzycową mogą nie odczuwać typowego bólu w prawym górnym kwadrancie.

W przypadku EC odnotowano wysoką śmiertelność sięgającą 25%. Uzależnienie od AXR w celu wykrycia powietrza w obrębie GB/układu żółciowego nie jest już konieczne, ponieważ wstępne USG jest obecnie zalecane jako część oceny diagnostycznej wszystkich pacjentów zagrożonych ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Uważa się, że wyniki USG w EC zależą od ilości i lokalizacji kieszeni powietrznych. W przypadkach z niewielką ilością powietrza w USG widoczne są ogniska echogeniczne z artefaktem pogłosowym. Szerokie pasmo cieniowania akustycznego w obrębie dołu GB oznacza dużą ilość gazu. Wiadomo jednak, że badanie USG jest mniej czułe i swoiste w wykrywaniu powietrza w tkankach miękkich niż zwykła radiografia i tomografia komputerowa, a ściana GB może być nierozróżnialna u 77% pacjentów. Fałszywie ujemne wyniki badania USG mogą wystąpić, jeśli otaczające powietrze okołopęcherzykowe zasłania GB i imituje pętle jelitowe. Można to jednak wyeliminować, wykonując skanowanie przez przestrzenie międzyżebrowe. GB może być słabo uwidoczniona, jeśli w jej świetle znajdują się liczne kamienie żółciowe lub w przypadku „porcelanowej GB”. Tryb M w USG pozwala lepiej wykryć subtelne przemieszczanie się kieszonek powietrznych przy ucisku sondą. Adenomyomatoza GB może czasami imitować EC z artefaktem pogłosowym. Pacjenci ci są jednak bezobjawowi i pomocne może być przejrzenie karty pacjenta. W USG widoczne są echogeniczne ogniska śródścienne, które wytwarzają artefakty pogłosowe w kształcie ogona komety w kształcie litery „V”, co jest objawem dość specyficznym dla adenomyomatozy. Jest to związane z unikalną sygnaturą akustyczną kryształów cholesterolu w obrębie luminy pęcherzyków Rokitansky’ego-Aschoffsinusa. Jednak w sytuacjach wątpliwych byłoby rozsądne, aby uzyskać tomografii komputerowej w poszukiwaniu powietrza w GB. Rezonans magnetyczny jest ostateczny w diagnostyce adenomyomatozy i wykazuje liczne uchyłki wyrastające ze ściany GB .

Adenomyomatoza pęcherzyka żółciowego: Osiowy obraz USG (A) przedstawia echogeniczne ognisko w obrębie ściany pęcherzyka żółciowego, wytwarzające artefakt pogłosowy w kształcie ogona komety w kształcie litery „V” (strzałka). Obraz MRCP (B) u tego samego pacjenta ukazuje liczne uchyłki wyrastające ze ściany pęcherzyka żółciowego (strzałka) reprezentujące zatoki Rokitansky’ego-Aschoffa

Spośród wszystkich technik obrazowania tomografia komputerowa jest najbardziej czułą i swoistą metodą identyfikacji powietrza w obrębie GB/układu żółciowego. Tomografia komputerowa była pomocna w lokalizacji powietrza u wszystkich dziewięciu pacjentów w naszej serii: zlokalizowała powietrze w świetle GB w trzech przypadkach, na ścianie GB w czterech przypadkach i wzdłuż pęcherzyków żółciowych w dwóch przypadkach. Ponadto, u dwóch pacjentów zidentyfikowano ropnie wątroby. Tomografia komputerowa może wykazać inne patologie, które mogą imitować EC, takie jak przetoka żółciowo-jelitowa, lipomatoza GB i perforacja dwunastnicy. Reformacje koronalne mogą pomóc w odróżnieniu powietrza w GB od powietrza w okrężnicy.