Pathophysiology and Current Evidence for Detection of Dyssynchrony | Grain of sound
Dyssynchronię serca dzieli się na dyssynchronię elektryczną i dyssynchronię mechaniczną. Dyssynchronia elektryczna związana jest z wydłużonym czasem przewodzenia w komorach, co skutkuje wydłużonym czasem trwania zespołu QRS. Dyssynchronia mechaniczna przedstawia dyskoordynację mechaniczną, która jest najczęściej związana z jednoczesnym skurczem i rozciągnięciem w różnych segmentach lewej komory (LV), jak również opóźnieniami w czasie do szczytu skurczu z jednego segmentu do drugiego.
Dyssynchronia składa się z trzech głównych elementów: przedsionkowo-komorowego (AV), międzykomorowego i śródkomorowego.
DyssynchroniaAV jest opóźnieniem normalnego sekwencyjnego skurczu AV, spowodowanym opóźnionym przewodzeniem przez węzeł AV. Skutkiem tego jest zaburzenie napełniania rozkurczowego komór i zmniejszenie obciążenia wstępnego LV, co pogarsza objętość wyrzutową (z powodu niewydolności mechanizmu Starlinga). Dyssynchronia AV jest definiowana przez czas napełniania LV (LVFT) indeksowany do odstępu R-R < 40% (ryc. 1 ).
Transthoracic echocardiography with pulsed wave (PW) Doppler of the transmral flow showing atrioventricular dyssynchrony with a left ventricular filling time (LVFT) < 40% of the R-R interval (cardiac cycle). Adaptowane z Kapoor .
Dyssynchronia międzykomorowa i dyssynchronia wewnątrzkomorowa mają stosunkowo większy wpływ na funkcję pompy komorowej niż dyssynchronia AV. Dyssynchronia międzykomorowa opisuje sekwencyjne opóźnienie aktywacji pomiędzy prawą komorą (RV) a LV, co skutkuje brakiem skoordynowanego skurczu. Dyssynchronię międzykomorową ocenia się na podstawie pomiaru mechanicznego opóźnienia międzykomorowego (interventricular mechanical delay – IVMD), prędkości fali tętna (pulse wave – PW) w aorcie (droga odpływu lewej komory, projekcja koniuszkowa pięciojamowa) i płucach (droga odpływu prawej komory, projekcja przymostkowa w osi krótkiej). Ocenia się ją również na podstawie różnicy czasu między początkiem załamka Q (EKG) a początkiem odpływu z LV oraz czasu między początkiem załamka Q a początkiem odpływu z RV. Wartości te reprezentują okres przedwyrzutowy lewej i prawej komory (PEP). Wartości IVMD > 40 ms i wartości LV PEP > 140 ms są uważane za patologiczne (ryc. 2 ).
Parasternal short-axis view of transthoracic echocardiography with PW Doppler image of pulmonary flow velocity (right ventricular outflow tract) and apical five-chamber view with PW Doppler image of aortic flow velocity (left ventricular outflow tract). Ocena dyssynchronii międzykomorowej poprzez pomiar opóźnienia czasowego między początkiem wyrzutu z prawej i lewej komory. Adaptacja z Kapoor
W bloku lewej odnogi pęczka Hisa (left bundle branch block, LBBB) przednia powierzchnia RV depolaryzuje się najwcześniej (z powodu szybkiej propagacji elektrycznej przez nienaruszoną prawą odnogę pęczka Hisa), a tylno-boczna podstawna część LV przeważnie najpóźniej (z powodu stosunkowo wolnej propagacji od komórki do komórki). Konsekwencją hemodynamiczną dyssynchronicznego skurczu LV jest zmniejszenie objętości wyrzutowej i pracy wyrzutowej, wolniejsze tempo narastania ciśnienia w LV oraz zwiększone naprężenie końcowoskurczowe ściany LV. Dodatkowo krzywa ciśnienia końcowoskurczowego LV przesuwa się w prawo, wskazując, że LV funkcjonuje w większej objętości w celu zwerbowania mechanizmu Franka-Starlinga .
Dyssynchronię wewnątrzkomorową ocenia się za pomocą badania M-mode, pulsacyjnego doplera tkankowego, śledzenia markerów (speckle tracking, STE), kolorowego obrazowania prędkości tkanek i echokardiografii 3D .
W badaniu M-mode mierzy się opóźnienie ruchu przegrody do ściany tylnej (septal to posterior wall motion delay, SPWMD). Jest to różnica w czasie skurczu przegrody i ściany tylnej. SPWMD > 130 ms jest uważane za patologiczne i przewiduje odwrotną przebudowę LV oraz długoterminową poprawę kliniczną po terapii resynchronizującej (CRT) ze swoistością 63%, czułością 100% i dokładnością 85% (ryc. 3).
Parasternal short-axis view at the papillary muscle level M-mode tracing showing the systolic septal inward motion occurring > 130 ms earlier than the posterior inward motion. Adapted from Kapoor
Używając Dopplera tkankowego PW, uzyskuje się: odstęp czasowy między początkiem zespołu QRS a szczytem Sm (szczytowa prędkość skurczowa pierścienia mitralnego) oraz odstęp czasowy od początku QRS do początku Sm, co odpowiada PEP LV (ryc. 4 i i5).5). IVMD zdefiniowano dla różnic > 65 ms czasu do szczytu Sm między segmentami (ryc. 6). Wskaźnik dyssynchronii (DI) może być oszacowany jako odchylenie standardowe (SD) średnich wartości czasu do szczytu prędkości skurczowej (Ts-SD). Ts-SD o wartości > 32,6 ms przewiduje odwrotny remodeling LV po CRT ze 100% swoistością, 100% czułością i 100% dokładnością u 30 kandydatów do CRT .
Metodologia pomiaru fali pulsacyjnej tkankowego Dopplera pochodnego czasu do szczytu Sm i czasu do początku Sm. Am: późna prędkość rozkurczowa; Em: wczesna prędkość rozkurczowa; Sm: szczytowa prędkość skurczowa.
Przykład dyssynchronii lewej komory (LV) ocenianej za pomocą obrazowania doplera tkankowego z falą pulsacyjną, wykazującej znaczną dyssynchronię międzykomorową (opóźnienie 90 ms między wolną ścianą prawej komory a ścianą boczną LV), ale nie dyssynchronię LV z opóźnieniem 15 ms między przegrodą i ścianami bocznymi LV.
Aptyczny czterojamowy widok przezklatkowego badania echokardiograficznego z obrazowaniem dopplera tkankowego kodowanego kolorem, pokazujący znaczne opóźnienie czasowe między przegrodą i ścianą boczną (> 65 ms).
Śledzenie dziobów jest techniką odkształcania 2D i zostało wykorzystane do oceny dyssynchronii promieniowej przed i po CRT. STE zastosowano do rutynowych obrazów środkowo-komorowych w osi krótkiej w celu obliczenia odkształcenia promieniowego z wielu punktów obwodowych uśrednionych do sześciu standardowych segmentów. Wykazano, że dyssynchronia wynikająca z czasu wystąpienia szczytowego odkształcenia promieniowego jest skorelowana z pomiarami Dopplera tkankowego. Różnica czasu >130 m między szczytem odkształcenia radialnego ściany tylnej LV i przegrody przedniej okazała się wysoce predykcyjna dla zwiększonej frakcji wyrzutowej (EF) podczas obserwacji, z 83% swoistością i 89% czułością (ryc. 7).
Parastralny widok krótko-osiowy w echokardiografii przezklatkowej, śledzenie odkształcenia radialnego w czasie. Opóźnienie czasowe ≥ 130 ms między szczytowym naprężeniem radialnym segmentu przednio-przegrodowego (żółta strzałka) i tylnego (fioletowa strzałka) wskazuje na obecność dyssynchronii lewej komory. Adapted from Kapoor
Echokardiografia 3D pozwala na ocenę dyssynchronii wewnątrzkomorowej poprzez analizę ruchu ściany LV w wielu płaszczyznach koniuszkowych podczas tego samego cyklu pracy serca. Echokardiografia 3D oferuje lepszą rozdzielczość przestrzenną niż pojedyncza płaszczyzna. Globalny wolumetryczny zestaw danych LV został wykorzystany do przedstawienia wskaźnika dyssynchronii skurczowej (SDI), który koreluje z SD średniej odstępów czasowych potrzebnych wielu segmentom LV do osiągnięcia minimalnej objętości końcowoskurczowej (. Wskaźnik ten jest obliczany jako wartość procentowa całego cyklu serca i może być wykorzystany do porównania pacjentów z różną częstością akcji serca. U osób zdrowych funkcja segmentalna jest dobrze zsynchronizowana (SDI 3,5%). CRT responders show a significant reduction of this 3D DI, which parallels the reduction of LV end-diastolic volume and the increase in EF (Fig. 8).
3D echocardiography color-coded polar map showing the most delayed areas (left ventricular dyssynchrony, SDI 14%). SDI: wskaźnik dyssynchronii skurczowej wyprowadzony z odchylenia standardowego średniej odstępów czasowych potrzebnych wielu segmentom LV do osiągnięcia minimalnej objętości końcowoskurczowej.
Przywracając synchronię AV, synchronię międzykomorową i synchronię wewnątrzkomorową, CRT może spowodować ostrą i trwałą poprawę kurczliwości LV, a odpowiedź można ocenić na podstawie wzrostu kurczliwości LV. Poprawa ta jest mierzalna w sposób ostry jako wzrost dp/dt i ciśnienia tętniczego oraz zmniejszenie ciśnienia zaklinowania w kapilarach płucnych .
.
Leave a Reply