Endoscopic ultrasound-guided pancreatic pseudocyst cystogastrostomy using a novel self-expandable metal stent with antimigration system: A case series | Grain of sound

DISCUSSION

W tym jednoośrodkowym doświadczeniu badającym cystogastrostomię pod kontrolą EUS przy użyciu nowego FCSEMS z systemem antymigracyjnym, we wszystkich przypadkach uzyskano udany drenaż bez powikłań związanych ze stentem. Badanie to dowodzi znaczenia prowadzenia EUS jako sposobu na udaną cystogastrostomię.

Drenowanie pseudocyst pod kontrolą EUS zostało po raz pierwszy opisane w 1992 roku. Od 2003 roku, kiedy Giovannini i wsp. dokonali przeglądu bezpieczeństwa cystogastrostomii pod kontrolą EUS, jej akceptacja wzrosła i obecnie jest to preferowana metoda drenażu endoskopowego w oparciu o udokumentowane bezpieczeństwo i skuteczność. Wielu autorów wykazało jej sukces. Większość badań podaje wskaźnik powodzenia cystogastrostomii pod kontrolą EUS na poziomie 88-100%. W jednym z badań trwającym 5 lat i trwającym średnio 45 tygodni autorzy podali, że odsetek powodzeń wyniósł tylko 75%; uznano, że ten niższy odsetek powodzeń jest wynikiem dłuższego czasu obserwacji i oznaczania wszelkich powikłań jako nieudanego zabiegu. Powikłania w tym badaniu obejmowały zatkanie stentu, migrację stentu, infekcję i nawrót choroby. Na podstawie tych wyników autorzy doszli do wniosku, że cystogastrostomia pod kontrolą EUS powinna być wykonywana tylko w ośrodkach o wyższym poziomie referencyjności. Ostatnio w innej serii z długoterminową obserwacją ponownie wykazano wysoki sukces leczenia, z powodzeniem u 19 z 22 pacjentów. W większości badań stosowano wiele plastikowych stentów, ale ostatnio instytuty zaczęły używać specjalistycznych FCSEMS zaprojektowanych specjalnie do cystogastrostomii. Zaletą nowszych stentów jest zmniejszone ryzyko migracji stentu i krótszy czas trwania procedury.

W naszej serii, EUS-guided umieszczenie nowego FCSEMS z antymigracją (GORE® VIABIL® Biliary Endoprosthesis) okazało się łatwe do wdrożenia i zmniejszyło potrzebę wielokrotnego umieszczania stentów. Stosowanie innych FCSEMS bez płatów antymigracyjnych (stenty żółciowe lub przełykowe) wiąże się z ryzykiem migracji stentu. Z pomocą EUS jest to zabieg bezpieczny i pewny. Nie odnotowano żadnych powikłań związanych ze stentem i był on łatwo usuwany niezależnie od długości przerwy, w której stent pozostawał na miejscu.

Chociaż jest to mała seria przypadków, inni odnieśli podobny sukces z FCSEMS z antymigracją zaprojektowaną specjalnie dla cystogastrostomii; jedna seria wykazała sukces w drenażu zarówno pseudocysty, jak i drenażu martwicy ścian trzustki (WOPN). W serii wykonanej przez Yamamoto i wsp. autorzy użyli stentu (Nagi stent, Taewoong medical, Gyeonggi-do, Soulth Korea) zaprojektowanego specjalnie do cystogastrostomii; wszystkie pięć pseudocyst zostało skutecznie zdrenowanych i wystąpił tylko jeden epizod migracji (do żołądka), uważany za skutek całkowitego zdrenowania torbieli. W ich serii nie odnotowano również żadnych powikłań związanych ze stentem. Dodatkowo, zastosowanie niedawno zatwierdzonego przez FDA stentu AXIOS (Taewoong Medical, Gyeonggi-do, Korea Południowa) okazało się skuteczne u 30 z 33 pacjentów z kolekcją płynu trzustkowego (zarówno WOPN, jak i pseudocyst). Inne opisy przypadków i serie również wykazały podobny sukces i łatwość użycia FCSEMS z płatami nakładającymi luminalnie.

Nasza seria jest ograniczona, ponieważ jest to małe retrospektywne badanie oparte głównie na pacjentach z dużymi i objawowymi pseudocystami. Chociaż stent VIABIL nie jest przeznaczony specjalnie do cystogastrostomii, jego sukces w tej serii dodatkowo kwestionuje prawdziwą konieczność stosowania nowych stentów zaprojektowanych specjalnie do cystogastrostomii. Istnieją inne badania, w których zastosowano VIABIL FCSEMS, ale wykorzystano w nich plastikowy stent pigtail wewnątrz lub obok FCSEMS, aby zapobiec migracji stentu. Zastosowane przez nas płaty antymigracyjne teoretycznie zmniejszają ryzyko migracji. Ponieważ są one żółciowe, stenty są również zaprojektowane do maksymalnej średnicy 10 mm i chociaż ich zastosowanie w objawowym, ale niepowikłanym drenażu pseudocyst może być uzasadnione, rola w leczeniu torbieli z WOPN pozostaje niejasna. Jest mało prawdopodobne, aby ten typ stentu sam w sobie pozwolił na poprawę WOPN. Jest również mało prawdopodobne, aby stenty te zapewniały bezpośredni dostęp endoskopowy do torbieli w porównaniu z większymi stentami FCSEMS dostępnymi na rynku. Podwójny FCSEMS umieszczony obok siebie w przypadku WOPN może być rozsądną opcją w tych przypadkach. Alternatywą może być technika łączona z radiologią interwencyjną, jak u pacjenta 2, lub technika wielokrotnych wrót transluminalnych, ale ich skuteczność w rozwiązywaniu WOPN pozostaje niepewna. Nie przeprowadzono również porównawczej analizy kosztów, co również może być czynnikiem dla świadczeniodawców rozważających zastosowanie nowych stentów FCSEM. Stent VIABIL daje świadczeniodawcom kolejną opcję drenażu pseudocyst i może być bardziej opłacalny niż stenty zaprojektowane specjalnie do drenażu pseudocyst. Inną potencjalną dodatkową korzyścią wynikającą z zastosowania tego typu stentu są ośrodki, w których prawdopodobieństwo stosowania FCSEMS ze wskazań żółciowych jest większe niż w przypadku pseudocyst. Zaopatrzenie się w jeden typ stentu, który może być używany do dwóch celów, może być bardziej opłacalne niż zaopatrzenie się w dodatkowe dedykowane stenty do pseudocyst.”

Obecnie jednak nie wykazano przewagi stentów metalowych nad plastikowymi w większości wyników; wydaje się, że ich zaletą jest łatwość użycia i prawdopodobnie krótszy czas trwania procedury w porównaniu ze stentami plastikowymi. Niektórzy autorzy twierdzą, że obecnie nie ma wystarczających danych przemawiających za rutynowym stosowaniem stentów metalowych zamiast plastikowych do rutynowego drenażu pseudocyst; jednak wraz z opracowaniem nowych stentów przeznaczonych specjalnie do cystogastrostomii sytuacja może się zmienić. Nie ma również pewności, czy użycie tych stentów zmniejsza liczbę powikłań po zabiegu, w tym superinfekcji. Chociaż stent VIABIL nie jest zaprojektowany specjalnie do cystogastrostomii, jego metalowe płaty przylegające do światła, zapobiegające migracji, dają mu wyraźną przewagę nad innymi żółciowymi FCSEMS w cystogastrostomii.

W tej małej jednoośrodkowej serii, wczesne wyniki wspierają użycie tego nowego żółciowego FCSEMS z systemem antymigracyjnym do cystogastrostomii. W miarę dalszych badań te nowo zaprojektowane stenty z metalowymi płatami antymigracyjnymi mogą być rozsądną alternatywną opcją dla drenażu objawowych i niepowikłanych pseudocyst; ich rola w leczeniu torbieli z WOPN jest mniej jasna. Obecnie nie ma wystarczających dowodów na jego rutynowe stosowanie; jednakże, biorąc pod uwagę sukces tego stentu, korzystne byłyby dalsze prospektywne badania oceniające jego efektywność kosztową i częstość powikłań, w tym migracji, okluzji stentu i superinfekcji.

.