Op-Med

Written by Stacy Michaud, RN, BSN, CCDS, Account/Clinical Documentation Manager, Sound Advisory Services on September 26, 2019. Posted in Hospital Performance

Sep 26, 2019

Funkcjonalna czterokończynowa porażka mózgowa jest całkowitą niezdolnością do poruszania się z powodu poważnej niepełnosprawności lub słabości spowodowanej innym stanem medycznym bez fizycznego urazu lub uszkodzenia rdzenia kręgowego(1). Pacjenci z czterokończynowym porażeniem czynnościowym zazwyczaj wymagają „całkowitej opieki”, wysokiego wykorzystania zasobów pielęgniarskich i zwiększonej długości pobytu w szpitalu.

Pomimo że to rozpoznanie istnieje od dłuższego czasu, nie jest ono udokumentowane wystarczająco często, aby uchwycić poziom opieki świadczonej w warunkach szpitalnych ostrej opieki.

Dla pacjentów z rozpoznaniem ciężkiej, schyłkowej demencji lub zaawansowanego, postępującego schorzenia neurodegeneracyjnego, takiego jak stwardnienie rozsiane, stwardnienie zanikowe boczne (ALS), porażenie mózgowe lub choroba Huntingtona, klinicznie uzasadnione jest dodanie rozpoznania funkcjonalnego niedowładu czterokończynowego do dokumentacji medycznej pacjenta wraz z określoną dokumentacją opisującą związane z nim objawy.

Jednakże inne stany zwiększające ryzyko rozwoju czterokończynowego porażenia czynnościowego to kruchość, chorobliwa otyłość, choroby układu oddechowego i wyniszczające zapalenie stawów, które ograniczają mobilność w domu lub w ośrodkach opieki długoterminowej.

Przyjrzyjmy się dwóm przykładom pacjentów, u których występuje czynnościowy niedowład czterokończynowy i przeanalizujmy wytyczne wspierające to rozpoznanie:

Pacjent #1:
83-letnia, wątła kobieta z demencją została przyjęta z miejscowego domu opieki z powodu ostrej zastoinowej niewydolności serca z rozkurczem i ostrym uszkodzeniem nerek. Wywiad i badanie przedmiotowe (H&P) są niejasne, jeśli chodzi o problemy z poruszaniem się pacjentki. Jednak czytając notatki pielęgniarskie, czynności życia codziennego (ADLs) pacjenta są opisane jako „całkowita opieka” z częstą zmianą pozycji, jak również całkowita pomoc przy wszystkich posiłkach i toalecie.

Pacjent nr 2:
Po upadku w domu 71-letni chorobliwie otyły mężczyzna zgłasza się na izbę przyjęć z rozpoznaniem poważnego osłabienia i utraty kondycji. Jego wskaźnik masy ciała (BMI) wynosi ponad 50, ma zapalenie stawów w kończynach dolnych i bardzo ograniczoną mobilność. Cierpi na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) i przewlekłą niewydolność oddechową wymagającą podawania w domu tlenu w ilości dwóch litrów na minutę (LPM). W rezultacie, nie jest w stanie pokonać niewielkiej odległości do swojej łazienki w domu i jest całkowicie zależny od swojej rodziny i domowej opieki zdrowotnej.

Wytyczne te można zastosować w ocenie takich pacjentów w celu rozpoznania czynnościowego porażenia czterokończynowego:

1. Pacjenci nie mogą mieć w wywiadzie urazu rdzenia kręgowego lub jakiegokolwiek uszkodzenia rdzenia kręgowego, aby prawidłowo poprzeć rozpoznanie czynnościowego porażenia czterokończynowego.
2. Pacjenci, u których wywiad medyczny ogranicza ich zdolność do samodzielnego poruszania się lub toalety.
3. Komunikowanie się z personelem pielęgniarskim lub czytanie notatek pielęgniarskich w celu określenia stanu mobilności pacjenta.
4. Dokumentowanie przyczyn braku mobilności i całkowitej pomocy, jakiej potrzebowali od personelu pielęgniarskiego podczas hospitalizacji.
   Dokumentując i opisując bezruch pacjenta w dokumentacji medycznej z potwierdzeniem klinicznym funkcjonalnego niedowładu czterokończynowego, Ty i Twój zespół jesteście w stanie lepiej wpływać na ciężkość choroby pacjenta, ryzyko śmiertelności, pomiar geometrycznej długości pobytu (GMLOS) i zwrot kosztów.

Twoja dokumentacja potwierdzająca to rozpoznanie w warunkach szpitalnych pomoże również w przewidywaniu – i unikaniu – ryzyka readmisji w warunkach ambulatoryjnych.

Stacy Michaud przedstawiła ten temat podczas webinarium Sound Advisory Services, Strategie zwalczania nieuzasadnionych obniżek klasyfikacji DRG. Kliknij tutaj, aby obejrzeć webinarium.

Sound Physician Advisory Services prowadzi cotygodniowy biuletyn informacyjny The Physician Advisor, w którym eksperci połączyli w jednym biuletynie odpowiednie artykuły informacyjne, zasoby i narzędzia, a także najnowsze informacje na temat pandemii. Kliknij tutaj, aby subskrybować.

.