Odwrócona całkowita wymiana stawu ramiennego: A Useful Alternative for Older Patients – Consult QD

By Joseph P. Iannotti MD, PhD, and Eric T. Ricchetti, MD

Wielu pacjentów z bólem barku cierpi na zapalenie stawów lub rozerwanie mankietu rotatorów. U niektórych pacjentów występuje zarówno poważne zapalenie stawów, jak i rozległe rozerwanie mankietu rotatorów. Ta połączona patologia skutkuje silnym bólem i znaczną utratą funkcji – w szczególności niemożnością aktywnego podnoszenia ramienia nad głowę (ryc. 1A).

Odwrócona całkowita wymiana stawu ramiennego jest najlepszą opcją dla pacjentów, u których nie powiodło się leczenie nieoperacyjne ciężkiego zapalenia stawów i dużego rozerwania mankietu rotatorów (ryc. 1B). Odwrócona całkowita wymiana stawu ramiennego, zaprojektowana specjalnie z myślą o tym scenariuszu klinicznym, jest zwykle wykonywana u pacjentów w wieku od połowy do końca lat 60. lub starszych.

Standardowe podejście nieodpowiednie

W standardowej protezie stawu ramiennego z powodu choroby zwyrodnieniowej wypukła strona stawu (na kości ramiennej) jest zastępowana nową metalową kulą, a strona wklęsła stawu (na łopatce) jest resurfacowana nową plastikową panewką.

Postępowanie to eliminuje ból i poprawia funkcjonowanie, ale w celu uzyskania optymalnych wyników opiera się na dobrze funkcjonującym mankiecie rotatorów i może być nieskuteczne w przypadku dużego rozerwania mankietu rotatorów.

Zmiana pozycji

W wymianie odwrotnej wklęsłe i wypukłe powierzchnie stawu ramiennego umieszczane są po przeciwnych stronach normalnego barku. Na panewce umieszcza się metalową półkulę, a w miejsce kuli stosuje się panewkę wykonaną z metalu i tworzywa sztucznego (ryc. 2). Pomimo rozległego rozerwania mankietu rotatorów zmiana pozycji poprawia funkcję barku poprzez zastąpienie stawu i usunięcie zapalenia stawów.

Ryc. 2
Przednie (A) i pachowe (B) zdjęcia radiologiczne odwrotnej całkowitej wymiany stawu barkowego pokazują, jak metalowa półkula jest umieszczana na starym gnieździe, podczas gdy metalowo-plastikowe gniazdo zastępuje starą kulę.

Zatwierdzona przez FDA odwrotna proteza, wprowadzona w Stanach Zjednoczonych w 2004 roku, okazała się niezawodną opcją dla pacjentów, którzy wcześniej nie mieli żadnych opcji chirurgicznych. Ponad 90 procent pacjentów doświadcza znaczącej poprawy zarówno w zakresie bólu barku, jak i jego funkcji, w tym przywrócenia funkcji ramienia nad głową. Dziesięć lat po wszczepieniu protezy odwrotnej przeżywalność implantu wynosi około 90 procent, co jest porównywalne z przeżywalnością po 15 latach od wszczepienia protezy standardowej (dłuższa obserwacja nie jest dostępna).

Wskazania dla pacjentów rozszerzają się

Użycie protezy odwrotnej wzrasta, a jej zastosowanie poszerzyło się o pacjentów wymagających wymiany stawu ramiennego z powodu znacznej dysfunkcji mankietu rotatorów z innych przyczyn. Należą do nich:

– Nieudana lub rewizyjna wymiana stawu ramiennego

– Leczenie skomplikowanych złamań bliższego końca kości ramiennej wymagających wymiany stawu ramiennego

Nieudana wcześniejsza wymiana stawu ramiennego jest często związana z niewydolnością mankietu rotatorów, wynikającą z uszkodzenia samego mankietu rotatorów lub z utraty kości, która doprowadziła do uszkodzenia lub zniszczenia kostnych miejsc przyczepu mankietu rotatorów (ryc. 3). Ostre lub przewlekłe złamania bliższej nasady kości ramiennej również mogą być związane z niewydolnością mankietu rotatorów, jeśli złamanie powoduje poważne uszkodzenie kostnych miejsc przyczepu.

Ryc. 3
A: Zdjęcie radiologiczne przedstawia niewydolność mankietu rotatorów i migrację protezy stawu ramiennego w kierunku górnym po zastosowaniu standardowej całkowitej wymiany stawu ramiennego w innym miejscu.
B: Zdjęcie pooperacyjne po rewizji na odwrotną całkowitą wymianę stawu ramiennego w Cleveland Clinic.

W obu sytuacjach leczenie chirurgiczne może być trudne, a standardowa wymiana stawu ramiennego może nie przynieść wiarygodnej poprawy w zakresie bólu i funkcji. Odwrócona całkowita wymiana stawu barkowego wykazała obiecującą poprawę funkcji barku w tych trudnych sytuacjach klinicznych.

Szybszy powrót do zdrowia

Pacjenci poddawani odwrotnej całkowitej wymianie stawu barkowego są zazwyczaj hospitalizowani przez dwa do trzech dni po operacji. Ćwiczenia rozciągające są rozpoczynane następnego dnia po operacji, a pacjenci są zachęcani do używania operowanej ręki i łokcia na poziomie pasa do wykonywania codziennych czynności życiowych, w tym jedzenia, kąpieli, ubierania się i pisania na klawiaturze.

Rehabilitacja w domu

Ćwiczenia rozciągające bark i ramię są wykonywane przez pacjenta każdego dnia w domu po opuszczeniu szpitala. Pacjenci przechodzą do ćwiczeń wzmacniających bark i ramię już sześć tygodni po operacji, a większość pacjentów kończy terapię fizyczną w ciągu sześciu miesięcy po operacji. Ograniczenia dotyczące podnoszenia i pchania operowanego ramienia są utrzymywane przez sześć miesięcy po operacji.

Przestrzeganie ograniczeń pooperacyjnych i protokołu rehabilitacyjnego pomaga zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzeń niepożądanych. Chociaż odwrotna całkowita wymiana stawu ramiennego niezawodnie poprawia odczuwanie bólu i funkcjonowanie, a trwałość implantu jest zbliżona do trwałości standardowej wymiany stawu ramiennego, mogą wystąpić powikłania chirurgiczne.

Potencjalne zdarzenia niepożądane

Zdarzenia niepożądane występują u około 10 procent pacjentów poddawanych odwrotnej całkowitej wymianie stawu ramiennego. Do najczęstszych należą:

– Krwiak pooperacyjny u do 4 procent pacjentów

– Zakażenie u 1 procent pacjentów

– Zwichnięcie u 3 procent pacjentów

– Złamanie naprężeniowe części łopatki u 2 procent pacjentów

– Uszkodzenie nerwów u mniej niż 1 procent pacjentów

Gdy wystąpią te zdarzenia, wyniki nie są tak korzystne. Wielu pacjentów wymaga dodatkowej operacji w celu skorygowania problemu, w tym potencjalnej rewizji lub usunięcia implantu, jeśli jest to konieczne.

Jak wykorzystanie odwrotnej całkowitej wymiany stawu ramiennego w praktyce klinicznej wzrasta, dalsza wiedza na temat optymalnego umiejscowienia i konstrukcji implantu doprowadzi do poprawy funkcji klinicznej, mniejszej liczby powikłań i dłuższego przeżycia protezy.

Dr Iannotti, przewodniczący Ortopedycznego & Instytutu Reumatologicznego, może być dostępny pod adresem [email protected] lub 216.445.5151. Dr Ricchetti, z Centrum Ręki i Górnych Kończyn Instytutu, można uzyskać pod adresem [email protected] lub 216.445.6915.

.