Nowa technika chirurgiczna rozszerzonej prawej hepatektomii: opaska uciskowa w szczelinie pępkowej i okluzja prawej żyły wrotnej (ALTPS). Clinical Case | Cirugía Española (English Edition)
Wprowadzenie
W rozległych resekcjach lub w dwuetapowych resekcjach wątroby (TSLR),1,2 gdy nie ma wystarczającej resztkowej czynnościowej objętości wątroby (RLV), wykonuje się przezskórną embolizację żyły wrotnej (PPVE)3,4 lub śródoperacyjne podwiązanie żyły wrotnej (IPVL).5-7 Istnieje kilka problemów związanych z okluzją żyły wrotnej w obu procedurach: opóźniony (od 3 do 8 tygodni) lub brak przerostu,3-7 z powodu tworzenia się wewnątrzwątrobowego krążenia obocznego (z niebezpieczeństwem pohepatektomicznej niewydolności wątroby8,9 (PLF po dużej resekcji wątroby) i progresji nowotworu,10,11 co może spowodować, że pacjenci staną się nieoperacyjni. W 2011 r. Baumgart i wsp.12 opisali 3 pacjentów z RLV w lewym sektorze bocznym leczonych podwiązaniem prawej żyły wrotnej i dwudzielnością in situ na poziomie szczeliny pępkowej, uzyskując przerost RLV w segmentach II-III w ciągu 9 dni, w celu wykonania TSLR i uzyskania trisektomii prawej. Te same wyniki zostały powtórzone przez innych autorów13,14 poprzez sekcję w linii Cantlie, przy użyciu tej samej techniki. Ta nowa technika, zwana associating liver partition and portal ligation for staged hepatectomy (ALPPS),15 jest wielkim krokiem naprzód, ponieważ umożliwia szybkie uzyskanie przerostu i może zapobiec klasycznym problemom związanym z techniką okluzyjną, polegającym na niepowodzeniu przerostu i progresji guza. Technika ta nie została jednak powszechnie zaakceptowana, ponieważ operacja w pierwszym etapie jest bardzo agresywna i obarczona wysokim odsetkiem śmiertelności (12%-27%)16-21, a niektórzy autorzy uważają, że istnieje duże ryzyko PLF.16-20 We wrześniu 2011 r. wykonaliśmy nową, alternatywną technikę chirurgiczną, w której założyliśmy opaskę uciskową w linii Cantliego zamiast dwudzielnej, kojarząc opaskę uciskową na wątrobę i okluzję żyły wrotnej dla etapowej hepatektomii, i uzyskaliśmy przerost RLV w ciągu siedmiu dni.22
Celem tej pracy jest przedstawienie przypadku klinicznego, w którym wykonaliśmy naszą technikę, wprowadzając opaskę uciskową w szczelinie pępkowej zamiast linii Cantlie, w celu uzyskania przerostu segmentów II-III u pacjenta z dużą masą prawego płata wątroby wymagającą trisektomii prawej.
Przypadek kliniczny i technika chirurgiczna
W październiku 2002 roku 51-letni mężczyzna został poddany operacji z powodu 6-centymetrowego prawego hipernefroma nerki, bez adenopatii i inwazji naczyniowej. Wykonano nefrektomię prawostronną i limfadenektomię, a pacjent pozostawał bezobjawowy przez dziewięć lat. W listopadzie 2011 roku stwierdzono wzrost transaminaz i zlecono badanie ultrasonograficzne. W badaniu tym wykryto dużą masę obejmującą prawy płat wątroby, segment I i żyłę główną dolną (IVC). Bilirubina, transaminazy, koagulacja i markery nowotworowe były w normie. W tomografii komputerowej (CT) stwierdzono 20-centymetrową masę zajmującą znaczną część prawego płata wątroby, prawą i środkową żyłę nadwątrobową, segment I oraz żyłę główną dolną, otaczającą go w ponad 70% jego obwodu (naciek od 3 cm powyżej rozwidlenia lewej nerki do 2 cm poniżej lewej żyły nadwątrobowej) (ryc. 1). Analiza wolumetryczna wątroby wykazała RLV o objętości 3870 ml (20% całkowitej objętości wątroby), a iloraz objętości wątroby do masy ciała wynosił 0,5. Choroba pozawątrobowa nie została wykryta w badaniu PET. Nasze kryteria23 doprowadziły nas do przekonania, że FLV jest niewystarczająca i dlatego wskazaliśmy dwuetapową resekcję wątroby z zastosowaniem techniki ALTPS.
Przedoperacyjna tomografia komputerowa ukazująca duży guz zajmujący anatomiczny prawy płat, segment I i żyłę główną dolną (4 obrazy), przy czym wolne pozostają jedynie segmenty II-III (20% objętości resztkowej).
Pierwsza interwencja chirurgiczna
Obejrzeliśmy wątrobę i jamę brzuszną przez obustronne nacięcie podżebrowe, aby wykluczyć rozsiew nowotworu. Wykonano cholecystektomię i drenaż przezpęcherzowy za pomocą cholangiografii. Przy użyciu pętli naczyniowej dokonano rozcięcia wspomnianej prawej tętnicy wątrobowej. Przecięto prawą żyłę wrotną. Odcinano IVC nad lewą żyłą nerkową i poniżej lewej żyły nadwątrobowej, używając pętli naczyniowej. Po upewnieniu się, że guz nie rozprzestrzenił się i że resekcja R0 może być osiągnięta w drugim etapie, założono opaskę uciskową Vicryl 3mm V152 Ethicon® do szczeliny pępkowej. Opaskę uciskową poprowadzono między żyłami nadwątrobowymi środkową i lewą, a następnie kontynuowano wokół podstawy lewego płata przez wnękę Rexa do lewego pnia żyły wrotnej. W tym miejscu założono ją w sposób ekstraglissonowski, aby zapobiec zatkaniu szypuły podczas zamykania opaski uciskowej. Następnie wykonano rowek po prawej stronie więzadła krzyżowego (szczelina pępkowa), który zawiązano, zamykając jedynie miąższ i kolaterale wewnątrzwątrobowe. W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono całkowity brak krążenia między segmentami II-III i IV. Czas operacji wynosił 180 min przy minimalnej utracie krwi. W okresie pooperacyjnym nastąpił 70% spadek poziomu Quicka i wzrost GPT do 240U/l. Pacjentka została wypisana w czwartej dobie po operacji bez powikłań. W siódmej dobie wykonano tomografię komputerową z wolumetrią.
Postoperative Volumetrics and Secondary Intervention
RLV wzrosła do 953ml (31% całkowitej objętości wątroby), przy wzroście o 150% (wzrost o 573ml). W badaniu TK stwierdzono brak krążenia obocznego przez opaskę uciskową, brak progresji guza oraz resekcyjność guza (ryc. 2). Drugi etap operacji odbył się w dziesiątej dobie po pierwszym etapie, wykonano próbę zaciskania VCI, z doskonałą tolerancją i bez konieczności zastosowania by-passów żylno-żylnych. Podwiązano prawy przewód żółciowy, prawą tętnicę wątrobową i gałęzie tętnicze segmentu IV, uzyskując całkowite oddzielenie i odizolowanie lewego wrotnego szlaku wrotnego. Następnie wykonano podział przez szparę pępkową (ryc. 3), podwiązując zatkane gałęzie wrotne segmentu IV do połączenia żyły nadwątrobowej środkowej i lewej, podwiązano żyłę nadwątrobową środkową (podział wykonano in situ), całkowicie oddzielając segmenty II-III od reszty anatomicznej płata prawego. Zaciskano ICV powyżej rozwidlenia lewej nerki i poniżej lewej żyły nadwątrobowej, a następnie sekcjonowano VCI powyżej lewej nerki i na wysokości ostium prawej żyły nadwątrobowej. Na koniec wprowadzono pierścieniowy przeszczep Gore-tex o średnicy 2 cm i długości 8 cm. Całkowity czas okluzji VCI wynosił 70 min, czas operacji 210 min, a utrata krwi 600 ml. Przed zamknięciem wykonano kontrolną cholangiografię, która prawidłowo uwidoczniła pozostały przewód żółciowy. Stwierdzono pooperacyjny spadek poziomu Quicka o 57%, wzrost liczby krwinek czerwonych o 2mg/dl oraz wzrost poziomu GPT o 267IU, co wymagało przetoczenia krwi w ilości 2IU. Chorego poddano antyagregacji 48 h po operacji, a w 5. dobie wystąpiła gorączka 38°C; w tomografii komputerowej uwidoczniono kolekcję okołowątrobową. Założono dren radiologiczny w celu usunięcia zbioru, a chory został wypisany w 12. dobie po operacji. Od tego czasu pacjentka była poddawana okresowym badaniom kontrolnym, ostatnie z tomografią komputerową w lipcu 2013 roku (ryc. 4). Po 20 miesiącach od drugiej interwencji chirurgicznej nie stwierdzono nawrotu choroby.
Kontrolna tomografia komputerowa w siódmej dobie przedstawiająca znacznik opaski uciskowej bez krążenia obocznego, odpowiadające mu naczynia krwionośne i uzyskany przerost (wzrost objętości o 150%).
Obraz śródoperacyjny interwencji drugiego stopnia, w którym obserwuje się rowek opaski uciskowej na prawo od szczeliny pępkowej.
Kontrolna tomografia komputerowa 20 miesięcy po operacji, na której widoczny jest przerośnięty lewy sektor boczny, przepuszczalny przeszczep Gore-tex oraz brak wznowy nowotworu.
Dyskusja
Prezentowany przez nas pacjent jest pierwszym przypadkiem w literaturze, u którego skojarzono całkowitą resekcję zawątrobowej IVG z trisektomią prawostronną, zastępując ją pierścieniowym przeszczepem Gore-tex 2cm i stosując technikę hipertrofii ALPPS lub ALTPS. Stosując naszą technikę, w 7. dobie pooperacyjnej byliśmy w stanie osiągnąć wystarczający przerost, aby wykonać drugą interwencję chirurgiczną, przechodząc od wyjściowego RLV wynoszącego 20% do 31% (wzrost o 150%), co umożliwiło wykonanie drugiego etapu w 10. dobie pooperacyjnej.
ALTPS opiera się na tym samym fundamencie co ALPPS: intencją obu jest uzyskanie okluzji krążenia obocznego między oboma płatami24 w celu uzyskania szybszego przerostu. Zaletą naszej techniki chirurgicznej jest to, że nie wykonujemy splitu, tylko zakładamy opaskę uciskową w linii dwudzielnej (w tym przypadku w szczelinie pępkowej); zmienia to agresywność obu interwencji chirurgicznych: „są to dwie interwencje TSLR o tym samym podłożu fizjopatologicznym”. Ten przypadek pokazuje, że w przypadku ALTPS pierwsza interwencja jest znacznie mniej agresywna: utrata krwi jest mniejsza, transfuzja jest zbędna, pacjent jest wypisywany cztery dni po operacji i nie ma potrzeby stosowania manewru Pringle’a, w przeciwieństwie do ALPPS odpowiednio u 22%16 i 33%,17. W wieloośrodkowym badaniu16 ALPPS utrata krwi podczas pierwszej interwencji chirurgicznej wynosiła 330 ml, maksymalnie 7500 ml, a 2 chorych wymagało masywnej transfuzji 15 j.m.
Częstym powikłaniem ALPPS jest martwica segmentu IV z powodu niedokrwienia po podwiązaniu gałęzi bocznych podczas pierwszej interwencji,11,16-19 co prowadzi do zakażeń, przetok żółciowych i opóźnienia drugiej operacji. Powikłanie to nie występuje w przypadku naszej techniki, ponieważ zachowujemy część unaczynienia tętniczego, nie rozdzielając szypuły Glissona segmentu IV.
Po drugiej interwencji chirurgicznej u naszego pacjenta wystąpił zakażony zbiór, który leczono drenażem radiologicznym i antybiotykami, bez objawów IHP. Zachorowalność w przypadku ALPPS waha się między 53% a 64%,16-20 a niektórzy pacjenci spełniają kryteria IHP.16-20 Przetoki żółciowe i zakażone kolekcje są częstym powikłaniem, z ryzykiem zgonu w niektórych seriach.16,18-20 Większość z nich wiąże się z zakażonymi kolekcjami żółci, sepsą, niewydolnością nerek, postępującą cholestazą i niewydolnością wielonarządową.
Jedną z wad tradycyjnych EPP i LPI jest progresja guza,10,11 związana z wydłużonym czasem regeneracji.7,11,25 W naszym przypadku, gdy chory był reoperowany po 10 dniach, nie stwierdzono progresji guza: uzyskano resekcję R0, a chory był wolny od choroby przez 20 miesięcy po drugiej interwencji.
Podsumowując, nasza technika chirurgiczna różni się od innych opisanych i pozwala uzyskać taką samą regenerację. Jest ona mniej agresywna w pierwszej interwencji, ponieważ nie sekcjonujemy miąższu, a opaska uciskowa jest zakładana w linii cięcia i w prawym odcinku wrotnym. Potrzebne są bardziej obszerne serie, aby ocenić skuteczność ALPPS i ALTPS, a także skuteczność tych nowych technik w odniesieniu do klasycznych technik okluzji wrotnej (EPP i LPI).
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie ma konfliktu interesów.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie ma konfliktu interesów.
Leave a Reply