Nieustająca depresja: 'Wolałbym być martwy niż czuć się w ten sposób’

Spostrzeżenia autorów

MDD jest zaburzeniem nastroju charakteryzującym się obniżonym nastrojem i/lub utratą zainteresowań lub przyjemności przez ponad 2 tygodnie.3 Farmakoterapia pierwszego rzutu w MDD obejmuje monoterapię selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI), inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI), mirtazapiną lub bupropionem.4 Wybór leku jest zwykle oparty na czynnikach specyficznych dla pacjenta, profilu działań niepożądanych, interakcji lek-lek oraz kosztach. Inne metody leczenia obejmują terapię elektrokonwulsyjną (ECT) lub terapię poznawczo-behawioralną (CBT).4,5 Można również rozważyć zastosowanie środków wspomagających, takich jak leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji, lit, suplementacja hormonów tarczycy, buspiron, leki przeciwdrgawkowe i kombinacje leków przeciwdepresyjnych.4

POGORSZENIE Stan pogarsza się

W drugiej dobie hospitalizacji u pana J rozpoczęto podawanie aripiprazolu, 5 mg/d, klonazepamu, 1 mg dwa razy na dobę, oraz melatoniny, 5 mg, każdej nocy na sen. Leczenie aripiprazolem, 5 mg/d, rozpoczęto jako uzupełnienie sertraliny w leczeniu MDD, ponieważ pan J zgłasza, że czuje się znacznie gorzej i nadal zgłasza, że „wolałby umrzeć niż czuć się w ten sposób”. Pan J zaczyna wierzyć, że jego obecny stan jest jego nową sytuacją wyjściową i że poprawa samopoczucia nie jest już możliwa.

W 3. dniu hospitalizacji uzyskano dane od klinicysty z ośrodka zewnętrznego, który wcześniej leczył pana J; klinicysta ten podejrzewał, że pan J może mieć zaburzenia dwubiegunowe. W dniach 3 i 5 hospitalizacji miareczkuje się aripiprazol odpowiednio do 10 mg/d, a następnie do 20 mg/d. W dniu 6. zwiększono dawkę sertraliny do 150 mg/d, ponieważ pan J nadal zgłasza obniżony nastrój i ograniczony sen oraz jest coraz mniej interaktywny podczas rozmów. Nadal ma myśli samobójcze, a ponieważ podejrzewa się depresję dwubiegunową (chociaż nie jest to wyraźne rozpoznanie w jego dokumentacji), w dniu 6 rozpoczęto próbę podawania soli sodowej diwalproeksu w dawce 250 mg dwa razy na dobę.

Do 8. dnia hospitalizacji nie zaobserwowano istotnej zmiany w objawach depresyjnych u pana J. W dniu 9. dawkę sertraliny zwiększono do 200 mg/d, przy czym z punktu widzenia pana J. nastąpiła niewielka poprawa. Zespół wielodyscyplinarny ocenia go i na bezpośrednie pytanie pan J. podaje swoje 4 największe dolegliwości: słaby sen, zmęczenie, brak apetytu i obniżony nastrój. Po raz kolejny stwierdza: „Wolałbym być martwy niż czuć się tak dalej.”

Spostrzeżenia autorów

Z powodu ciężkiego, nieustępującego epizodu depresyjnego pana J. zespół terapeutyczny uzyskał jego świadomą zgodę na poddanie się ECT. W 9. dniu, przed rozpoczęciem ECT, farmaceuta zalecił mirtazapinę, mimo że pacjent ważył prawie 89 kg (196,21 lb) i miał wskaźnik masy ciała 27,8 kg/m2. Zespół leczący uważał, że zwiększenie dawki mirtazapiny mogłoby potencjalnie pomóc sertralinie działać szybciej, jednocześnie celując w 4 największe dolegliwości pana J.

Mirtazapina jest centralnym antagonistą alfa-2 lub noradrenergicznym i specyficznym serotoninergicznym lekiem przeciwdepresyjnym (NaSSA), który działa poprzez antagonizm presynaptycznych receptorów adrenergicznych alfa-2, aby pośrednio regulować uwalnianie monoamin i zwiększać uwalnianie serotoniny i noradrenaliny.6 Dodatkowo mirtazapina ma działanie antagonistyczne w stosunku do receptorów 5HT2A, 5HT2C, 5HT3 i histaminy-1.6 Potencjalne działania niepożądane obejmują senność i zwiększony apetyt prowadzący do przyrostu masy ciała.7 Skuteczność terapeutyczna mirtazapiny jest podobna do skuteczności SSRI w leczeniu depresji.4 Mirtazapina w połączeniu z SNRI była określana jako „kalifornijskie paliwo rakietowe” ze względu na teoretyczną synergię farmakologiczną i wynikające z niej silne działanie przeciwdepresyjne.6 Postawiono hipotezę, że podobne efekty można zaobserwować poprzez wzmocnienie sertraliny SSRI mirtazapiną.

Ciąg dalszy: Czas do uzyskania skuteczności z mirtazapiną…

.