Niedobory leków zagrażają bezpieczeństwu pacjentów

Streszczenie i wprowadzenie

Wprowadzenie

Jest lipiec, a to nie tylko rosnąca temperatura i wilgotność sprawiają, że jest to lato niezadowolenia. Świadczeniodawcy opieki zdrowotnej również odczuwają gorąco z powodu alarmującej liczby niedoborów leków o krytycznym znaczeniu. Niedobory leków mogą zagrozić lub opóźnić ważną terapię lekową i prowadzić do błędów w leczeniu. Według raportów przedstawionych ISMP, pracownicy służby zdrowia są bardziej niż kiedykolwiek zaniepokojeni tym, jak częste niedobory leków negatywnie wpływają na opiekę nad pacjentami i wyczerpują ogromną ilość zasobów szpitalnych w celu rozwiązania narastającego problemu.

Choć niedobory leków od dawna stanowiły problem w służbie zdrowia, liczba, której doświadczono w ciągu ostatnich kilku miesięcy jest bezprecedensowa, szczególnie w przypadku leków o wysokim zużyciu, w tym leków stosowanych w nagłych wypadkach, leków przeciwbólowych i środków znieczulających. Obszerne listy niedoborów leków są prowadzone przez FDA (www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/DrugShortages/ucm050792.htm) i ASHP (http://www.ashp.org/shortages?WT.ac=hp_PopLinks_Drug_Shortages). Lista ASHP, wspierana przez University of Utah Drug Information Service, jest bardziej wszechstronna niż lista FDA, która obejmuje jedynie niedobory produktów niezbędnych z medycznego punktu widzenia, ze względu na ich istotny wpływ na zdrowie publiczne. Produkt jest uważany za medycznie niezbędny, jeśli jest stosowany w leczeniu lub zapobieganiu poważnej choroby lub stanu medycznego, i nie ma innego dostępnego źródła tego produktu lub alternatywnego leku ocenianego przez personel medyczny jako odpowiedni substytut.

Frustracja jest wysoka, ponieważ dostawcy usług medycznych doświadczają częstego wyczerpywania zapasów krytycznych leków, często bez uprzedzenia, a następnie starają się opracować akceptowalne i bezpieczne zamienniki. Jednak stosowanie alternatywnych leków, mocnych dawek lub form dawkowania często wymaga innego dawkowania, przygotowania i podawania, co tylko zwiększa złożoność opieki. Zwiększa to ryzyko poważnych błędów, zwłaszcza gdy leki, których podaż jest niewystarczająca, są lekami o wysokim priorytecie.

Brak HYDROMORFONU jest tego najlepszym przykładem. Zgodnie z zaleceniami zawartymi w naszym artykule na temat bezpieczeństwa opioidów (www.ismp.org/Newsletters/acutecare/articles/20070222.asp), wiele organizacji zmieniło ampułkę lub strzykawkę o stężeniu 2 mg/mL (1 mL) na ampułkę lub strzykawkę o stężeniu 1 mg/mL (1 mL), aby ograniczyć ryzyko przedawkowania. W niektórych szpitalach zmiana ta początkowo spotkała się z oporem, ale wytrwałość doprowadziła do sukcesu. Następnie ampułki 1 mg/mL (1 mL) stały się niedostępne, więc szpitale przestawiły się na ampułkostrzykawkę 1 mg/mL (1 mL) Carpuject. Obecnie Carpuject jest niedostępny, a ampułki o stężeniu 1 mg/mL (1 mL) są nadal trudno dostępne. Jedynym produktem dostępnym w niektórych szpitalach są ampułki 2 mg/mL (1 mL). Jeśli zużycie HYDROmorphonu jest duże, przygotowanie w aptece strzykawek 1 mg/mL z ampułek 2 mg/mL byłoby trudne. Dlatego też szpitale te powróciły do stężenia 2 mg/mL, gdzie ryzyko popełnienia błędu jest szczególnie wysokie, biorąc pod uwagę fakt, że personel przyzwyczaił się do stężenia 1 mg/mL. Obecnie brakuje ampułek o stężeniu 2 mg/ml, co może spowodować, że szpitale będą musiały zaopatrzyć się w HYDROmorphone o stężeniu 4 mg/ml lub 10 mg/ml. Ryzyko potencjalnie śmiertelnego błędu w tych okolicznościach jest niedopuszczalnie wysokie.

Brak propofolu stanowi kolejny przykład proszenia lekarzy o szybką aklimatyzację do stosowania nowego leku o wysokim poziomie alarmowym, co zwiększa ryzyko błędu. Propofol jest od lat stosowany poza salą operacyjną, więc wielu lekarzy zna jego działanie, dawkowanie i procedury podawania. W rzeczywistości, propofol stał się lekiem z wyboru w wielu protokołach zabiegowych. W niektórych miejscach procedury wykonywane wcześniej z użyciem propofolu muszą być teraz wykonywane z użyciem alternatywnego środka do sedacji, który może wymagać innych parametrów przepisywania, przygotowania, przechowywania, dawkowania, monitorowania pacjenta i powrotu do zdrowia po jego działaniu. Wymóg stosowania nieznanego alternatywnego środka do sedacji naraża pacjentów na znaczne ryzyko stania się ofiarą szkodliwego błędu w stosowaniu leków.

Nasz biuletyn z 17 czerwca 2010 r. i ostatni komunikat National Alert Network od ASHP i ISMP (www.ismp.org/NAN/files/NAN-201006.pdf) opisują podobne obawy dotyczące niedoboru ampułko-strzykawek EPINEPHrine 1 mg/10 mL (0,1 mg/mL) do stosowania w nagłych wypadkach. Zarówno wózki szpitalne, jak i skrzynki z lekami służb ratownictwa medycznego (EMS) są zaopatrzone w te strzykawki do leczenia pacjentów w warunkach przedszpitalnych. Ponieważ strzykawki te nie są już dostępne u jedynego producenta tego produktu, gdy personelowi ratowniczemu zabraknie produktu, musi on rozcieńczyć skoncentrowaną postać leku przed podaniem. W przypadku ogromnej liczby pacjentów w warunkach szpitalnych te dodatkowe czynności spowodują jedynie niewielkie opóźnienia w podawaniu leku. Wyobraźmy sobie jednak, że technik ratownictwa medycznego (EMT) opiekuje się pacjentem po wypadku samochodowym, który został wyrzucony z pojazdu na drzewa i krzaki na ciemnym nasypie o 2 w nocy. Zamiast po prostu chwycić dobrze oznakowaną strzykawkę po założeniu linii infuzyjnej, EMT musi teraz zebrać różne elementy – strzykawkę, igłę, rozcieńczalnik, ampułkę z lekiem – aby przygotować zastrzyk. W przeszłości otrzymywaliśmy raporty o błędnym odczytywaniu przez pracowników służby zdrowia etykiet na maleńkich ampułkach EPINEPHrine i myleniu jej z ePHEDrine lub błędnym obliczaniu dawki na podstawie proporcji 1:1,000 lub 1:10,000, co często prowadziło do śmiertelnego, 10-krotnego przedawkowania.

Niestety, uważamy, że prognozy dotyczące niedoborów leków są ponure. Nie ma żadnej ulgi w zasięgu wzroku, aby zatrzymać szybką eskalację niedoborów w dużej mierze dlatego, że warunki, które prowadzą do niedoborów, są zróżnicowane, a FDA nie ma niezbędnych uprawnień regulacyjnych do proaktywnego zarządzania potencjalnymi niedoborami. Nie zawsze jest jasne, co powoduje niedobory leków, ponieważ firmy farmaceutyczne nie są zobowiązane do ujawnienia podstawowej przyczyny lub powiadomienia FDA o decyzji o wstrzymaniu produkcji, chyba że są one jedynym dostawcą produktu i jest to produkt niezbędny z medycznego punktu widzenia. Niewielu producentów dostarcza listy do dostawców usług medycznych dotyczące przyczyny niedoboru i przewidywanego czasu jego trwania, co jest bardzo frustrujące dla personelu medycznego. Listy niedoborów leków utrzymywane na stronach internetowych ASHP i FDA próbują podać przyczynę niedoboru w bardzo ogólnych terminach.

Niektóre z bardziej powszechnych przyczyn niedoborów leków obejmują następujące kwestie:

• Niedostępność materiałów masowych i surowców wykorzystywanych do produkcji farmaceutyków, z których 80% pochodzi spoza USA

• Opóźnienie lub wstrzymanie produkcji w odpowiedzi na działania egzekucyjne FDA dotyczące niezgodności z dobrymi praktykami wytwarzania zidentyfikowanymi podczas inspekcji

• Dobrowolne wycofanie leku po odkryciu przez producenta problemu z lekiem, takich jak niezamierzone skażenie bakteryjne lub grzybicze

• Zmiana producenta lub składu produktu (np.g., inhalatory bez chlorofluorowęglowodorów), która opóźnia produkcję

• Decyzja biznesowa producenta o wstrzymaniu produkcji leku z powodu dostępności produktów generycznych, wygaśnięcia patentu, wielkości rynku, statusu zatwierdzenia leku, wymogów zgodności z przepisami, przewidywanego zapotrzebowania klinicznego, i/lub realokacji zasobów na inne produkty (FDA nie ma uprawnień do wymagania od firmy kontynuowania produkcji produktu niezbędnego z medycznego punktu widzenia)

• Fuzje producentów, które zawężają zakres linii produktów, powodując zaprzestanie produkcji niektórych produktów, lub przenoszą produkcję leku do nowego zakładu, powodując opóźnienia w produkcji

• Złe praktyki zamawiania zapasów, gromadzenie zapasów przed wzrostem cen i gromadzenie zapasów spowodowane pogłoskami o zbliżającym się niedoborze

• Niespodziewany wzrost popytu na lek po zatwierdzeniu nowego wskazania, zmiany w stosowaniu leku wynikające z nowych wytycznych terapeutycznych lub wystąpienia znacznej epidemii choroby

• Katastrofy naturalne, które obejmują zakłady produkcyjne lub które prowadzą do zapotrzebowania na pewne klasy leków w celu leczenia ofiar katastrof.

FDA zgłosiła również trwającą tendencję w przypadku niektórych starszych sterylnych produktów do wstrzykiwania, która spowodowała zmniejszenie liczby firm wytwarzających te krytyczne produkty, ponieważ nie są one tak opłacalne jak nowsze środki. Ponadto niektóre firmy farmaceutyczne twierdzą, że nie chcą inwestować dodatkowych zasobów w celu uzyskania nowo wymaganego zatwierdzenia FDA dla leków, które były wcześniej produkowane na mocy klauzuli praw nabytych bez wyraźnego zatwierdzenia FDA. Nieliczne firmy, które nadal wytwarzają te produkty, wykorzystują swoje linie produkcyjne do wytwarzania wielu produktów, więc planowanie produkcji starszych produktów jest bardzo napięte. Linie produkcyjne często pracują z maksymalną wydajnością i zazwyczaj nie są w stanie dostosować się do zwiększonego popytu. Jeśli występują nawet niewielkie opóźnienia lub problemy z produkcją, zwykle dochodzi do niedoborów. Kolejnym czynnikiem jest niski poziom zapasów utrzymywanych w firmach. Niedobory powstają bardzo szybko, gdy produkcja z jakiegokolwiek powodu zostaje wstrzymana. Kwestie zdolności produkcyjnych i zapasów są zarządzane przez firmy farmaceutyczne. FDA nie może wymagać od firm zwiększenia zdolności produkcyjnych lub utrzymywania wyższych poziomów zapasów, aby pomóc w zabezpieczeniu się przed niedoborami. FDA może jednak ułatwić zatwierdzanie nowych producentów, którzy są skłonni produkować te starsze leki, które są podatne na niedobory.

Bez względu na przyczynę, niedobory leków stały się kluczowym problemem bezpieczeństwa pacjentów w dzisiejszej opiece zdrowotnej. Pilność tej sytuacji sugeruje, że obecne podejście „jak zwykle” jest żałośnie nieodpowiednie pod każdym względem; ten problem wymaga reakcji typu katastroficznego. ISMP i ASHP są zainteresowane wspólnym zwołaniem publicznego spotkania i zaproszeniem kluczowych interesariuszy reprezentujących FDA, przemysł farmaceutyczny, lekarzy, organy regulacyjne i ekspertów ds. bezpieczeństwa leków w celu zbadania i przedstawienia zakresu tego problemu, a także opracowania planu ograniczenia występowania niedoborów leków i lepszego zarządzania nimi, gdy już wystąpią. Dalsza bezczynność w tej kwestii bez wątpienia spowoduje znacznie więcej niż lato niezadowolenia.