Narzędzia i techniki usprawniające pracę zespołową i pozwalające uniknąć szkód u pacjentów

Introduction

Health professionals often assume they are skilled at communicating with colleagues, patients and families. Jednak wiele incydentów związanych z bezpieczeństwem pacjentów, skarg i roszczeń dotyczących zaniedbań wiąże się ze słabą komunikacją między personelem medycznym lub między personelem a pacjentami lub ich bliskimi, co sugeruje, że pracownicy mogą przeceniać swoją skuteczność w komunikacji. Zespoły, które dobrze ze sobą współpracują i skutecznie się komunikują, osiągają lepsze wyniki i zapewniają bezpieczniejszą opiekę. Istnieje również coraz więcej dowodów na to, że szkolenia zespołowe dla personelu medycznego mogą ratować życie (Hughes i in., 2016). W niniejszym artykule przeanalizowano, dlaczego praca zespołowa i komunikacja czasami zawodzą, potencjalnie prowadząc do błędów i szkody dla pacjentów. Opisano w nim narzędzia i techniki, które, jeśli zostaną wdrożone do praktyki, mogą poprawić wydajność zespołu i bezpieczeństwo pacjentów.

Praca zespołowa i bezpieczeństwo pacjentów

Opieka nad pacjentami jest działaniem zespołowym. Skuteczna opieka nad pacjentem opiera się na efektywnej współpracy poszczególnych pracowników, w oddziale lub dziale. Zespół może składać się z doskonałych pielęgniarek lub lekarzy, którzy posiadają wiedzę i umiejętności w sensie klinicznym, ale aby przyniosło to korzyści pacjentom, konieczna jest również dobra współpraca między nimi.

Gdy zdarzają się błędy, zazwyczaj nie wynikają one z braku wiedzy technicznej na temat choroby lub leku, ale ze słabej komunikacji lub pracy zespołowej (Yule i in., 2006; Gawande i in., 2003). Na przykład, technicznie wykwalifikowana pielęgniarka może zdiagnozować sepsę u pacjenta, ale zapewnienie eskalacji przypadku w odpowiednim czasie wymaga również nietechnicznych umiejętności komunikacji i pracy zespołowej. Wielu pracowników NHS było szkolonych w oparciu o założenie, że bycie doskonałym indywidualnie wystarczy do zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów. Zaczyna się to zmieniać, ponieważ wiele programów nauczania pielęgniarstwa na poziomie licencjackim obejmuje obecnie pewne szkolenia z zakresu interprofesji i czynników ludzkich.

Kluczowe elementy pracy zespołowej to:

• Komunikacja;
• Świadomość sytuacyjna;
• Przywództwo;
• Wspólne wsparcie.

Stworzą one podstawę TeamSTEPPS (Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety), programu szkoleniowego z USA, który, jak wykazano, poprawia skuteczność zespołu i bezpieczeństwo pacjenta (Neily i in., 2010). Wiele amerykańskich szpitali wykorzystuje ten program do szkolenia swojego personelu, a niektóre szpitale w Wielkiej Brytanii zaczynają brać z niego przykład. Niniejszy artykuł analizuje, w jaki sposób komunikacja i praca zespołowa czasami szwankują i opisuje niektóre z narzędzi i technik TeamSTEPPS.

Komunikacja

Jedną z prawdopodobnych przyczyn błędów jest sytuacja, w której pracownik służby zdrowia komunikuje się z kolegą, ale nie sprawdza, czy ten kolega prawidłowo odebrał wiadomość i/lub kiedy kolega nie sprawdza, czy ją zrozumiał. Ile razy byłeś świadkiem zerwania komunikacji i słyszałeś, jak kolega mówi: „Och, myślałem, że masz na myśli X, a nie Y”. W innych dziedzinach życia sprawdzanie, czy wiadomość została odebrana, aby uniknąć nieporozumień, jest standardową praktyką. Na przykład, kiedy zamawiam jedzenie na wynos przez telefon, osoba przyjmująca moje zamówienie czyta mi je z powrotem; sprawdza również mój adres, dzięki czemu istnieje mniejsza szansa na błędy lub opóźnienia w dostawie.

Zwykle w placówkach służby zdrowia wiadomości, które są o wiele ważniejsze, są przekazywane między członkami zespołu lub między personelem a pacjentami lub ich krewnymi bez sprawdzania. Odbiorca może przytaknąć lub powiedzieć „OK”, a nadawca może założyć, że wiadomość została skutecznie przekazana, ale może to nie być prawdą, co może prowadzić do błędów i szkody dla pacjenta. Sprawdzanie, czy wysyłane lub otrzymywane przez nas komunikaty są zrozumiałe, jest niezwykle istotne, zwłaszcza gdy pracujemy z personelem, którego nie znamy, takim jak pielęgniarki z agencji.

Świadomość sytuacyjna i wspólne modele mentalne

Świadomość sytuacyjna jest definiowana jako „dokładna świadomość lub zrozumienie sytuacji, w której funkcjonuje zespół” (Alonso i Dunleavy, 2013). Najprościej rzecz ujmując, jest to wiedza o tym, co dzieje się wokół nas. Można by założyć, że pracownicy służby zdrowia robią to przez cały czas, ale prawda jest taka, że czasami tracą świadomość sytuacyjną. Jeśli jedziesz autostradą, stale monitorujesz to, co dzieje się wokół ciebie i wykorzystujesz te informacje, aby przewidzieć, co może się wydarzyć dalej, podejmując działania, jeśli to konieczne. Jeśli zaczniesz szukać innej stacji radiowej, stracisz koncentrację i możesz popełnić błąd. To może zdarzyć się w pracy.

Utrzymujemy naszą świadomość sytuacyjną poprzez skanowanie naszego środowiska w poszukiwaniu wskazówek na temat tego, co się dzieje. Na przykład, czy stan któregoś z pacjentów się pogarsza? Czy obciążenie pracą wzrasta zbyt szybko w stosunku do dostępnego personelu? Jak radzi sobie personel? Jest to niezbędne, aby uniknąć niepożądanych zdarzeń, dlatego wszyscy członkowie zespołu muszą być stale świadomi sytuacji. Nikt jednak nie jest w stanie zajrzeć w głąb głowy innych ludzi, dlatego istotne jest, abyśmy dzielili się naszymi spostrzeżeniami z członkami zespołu. Ponownie, wydaje się to oczywiste, ale częstym źródłem błędów jest sytuacja, w której pracownicy mają różne postrzeganie sytuacji; czyli różne wspólne modele mentalne.

Wspólne modele mentalne to „wspólne reprezentacje poznawcze zadań, sytuacji/środowiska, zespołów lub innych czynników, które umożliwiają członkom zespołu wzajemne przewidywanie swoich działań” (Weaver i in., 2013). Kluczem do dobrej pracy zespołowej jest dzielenie się swoimi spostrzeżeniami (modelami mentalnymi) z kolegami regularnie w trakcie zmiany. Jest to podobne do myślenia na głos, dokonywania prostych obserwacji na temat pacjentów, obciążenia pracą, zasobów, zagrożeń dla planu na dany dzień i nie tylko.

Przywództwo

Czasami błędy zdarzają się, ponieważ pracownicy nie czują się komfortowo, zgłaszając wątpliwości lub wyjaśniając niejednoznaczne komunikaty lub sytuacje. Jeśli jesteś liderem zespołu, możesz stworzyć pozytywną kulturę, mówiąc swojemu zespołowi, że chcesz, aby bez obaw zgłaszali wszelkie wątpliwości i zadawali wszelkie pytania, niezależnie od tego, jak błahe mogą mieć. Może to prowadzić do niewykonywania zadań, ponieważ nikt nie wie, czyje to zadanie (np. cewnik moczowy pacjenta nie został usunięty, choć powinien) lub do podwójnego wykonywania zadań, ponieważ dwóch członków zespołu uważa, że należy to do ich obowiązków (np. pacjent otrzymuje dwa różne terminy wizyt w poradni). Wyjaśnienie roli i obowiązków każdej osoby pomaga zespołowi pracować bardziej efektywnie i bezpiecznie. Podczas przekazywania obowiązków, zadaniem lidera zespołu jest upewnienie się, że wszyscy pracownicy rozumieją, kto jest odpowiedzialny za wykonywanie poszczególnych czynności podczas zmiany.

Pomocne jest również poproszenie pracowników o przedstawienie się. Pracownicy służby zdrowia coraz częściej pracują w płynnych zespołach, w skład których mogą wchodzić pielęgniarki z agencji, lekarze zatrudnieni na zastępstwo lub personel wysłany z innych oddziałów w celu pokrycia braków. Jeśli wszyscy członkowie zespołu przedstawią się podczas przekazywania obowiązków, ułatwi to kontakt z kolegami podczas zmiany w przypadku pojawienia się jakichkolwiek problemów. W przeciwnym razie mogą błędnie założyć, że członek zespołu jest doświadczoną pielęgniarką lub konsultantem tylko ze względu na swój wiek.

Wspólne wsparcie

Wyobraź sobie ruchliwy oddział przyjęć o ostrym przebiegu, z czterema zatokami i jedną pielęgniarką przydzieloną do każdej z nich. Pielęgniarka odpowiedzialna ma grupę 6, a pozostałe trzy są stosunkowo nowo wykwalifikowane. Wszystkie są zajęte, ale niechętnie proszą o pomoc. Trzy pielęgniarki personelu obawiają się, że może to wyglądać tak, jakby nie były w stanie poradzić sobie z obciążeniem pracą. Pielęgniarka prowadząca chce zademonstrować, że panuje nad sytuacją i oferuje pomoc pozostałym, jednak te odmawiają z obawy, że może to być źle odebrane. W rezultacie wszystkie mają zaległości w wykonywaniu ważnych zadań: obserwacje niektórych pacjentów są spóźnione, a dwugodzinne dyżury nie są utrzymywane.

Nieumiejętność zaoferowania, poproszenia lub przyjęcia pomocy prowadzi do stresu i przeciążenia pracą, zwiększając ryzyko błędów i szkód. Musimy stać się lepsi w tych kwestiach, ponieważ od nich może zależeć bezpieczeństwo pacjentów. Pracownicy muszą mieć poczucie, że poproszenie o pomoc, jeśli czują się przytłoczeni, jest dopuszczalne, że nie zostaną uznani za nieefektywnych lub niezdolnych do zarządzania swoim czasem. Wzajemne wsparcie jest kluczowe: w efektywnych zespołach ludzie wspierają się nawzajem. Każdy w zespole musi dbać o innych i zwracać uwagę na oznaki stresu i przeciążenia u swoich kolegów.

Narzędzia i techniki

Komunikacja w zamkniętej pętli

Komunikacja w zamkniętej pętli to technika, która zmniejsza ryzyko błędów wynikających z nieporozumień i błędnych założeń. Jak pokazano na rys. 1 (w załączeniu), zarówno nadawca, jak i odbiorca potwierdzają, że informacja została prawidłowo przekazana i zrozumiana. Dobrym pomysłem jest, aby liderzy zespołów stosowali komunikację w obiegu zamkniętym w komunikacji z zespołem. Wzór do naśladowania zachęci pracowników do przyjęcia tej samej dobrej praktyki.

Odczytanie zwrotne

Odczytanie zwrotne jest podobne do komunikacji w pętli zamkniętej. Polega na odczytywaniu nadawcy informacji, które przekazał, aby sprawdzić, czy dobrze je zrozumiał. Może to mieć miejsce na przykład podczas przejmowania opieki nad nowo przyjętym pacjentem lub przy przekazywaniu ważnych informacji dotyczących koordynacji zmiany. Na przykład, pielęgniarka przejmująca opiekę może powiedzieć do pielęgniarki przekazującej: „Czy mogę tylko sprawdzić, czy wszystko dobrze zrozumiałam? To jest pan Jones, lat 47, bez wcześniejszej historii choroby, przyjęty przez ostry dyżur z bólem w klatce piersiowej, i chcesz, abym poprosiła lekarza o sprawdzenie jego troponiny i powtórzenie badania U&E dziś wieczorem.” Readback może również pomóc wyjaśnić, kto jest odpowiedzialny za co, ponieważ może to być niejasne przy przekazywaniu pacjenta, a ważne interwencje mogą być przez to pominięte lub opóźnione.

Narzędzie SBAR

Narzędzie komunikacyjne SBAR, stosowane w wielu trustach NHS, strukturyzuje komunikację w czterech etapach:

• S: sytuacja; Witam, tu Peter Jones. Jestem pielęgniarzem na oddziale 25. Dzwonię w sprawie pana Smitha.
• B: tło; Pan Smith ma 92 lata. Został przyjęty wczoraj z bólem w klatce piersiowej. W przeszłości miał dwa zawały i cierpi na niewydolność serca.
• A: ocena; Oceniłam go dzisiaj i jestem zaniepokojona – wygląda bardzo źle. Jego częstość oddechów wynosi 34, a saturacja tlenem 86% przy 15L. Jego NEWS wynosi osiem.
• R: zalecenie; Chciałbym, abyś przyszedł i zobaczył go teraz proszę.

Etapy SBAR mogą być uzupełnione o etap odczytu zwrotnego (R) – staje się on wtedy SBARR (Haig KM i inni, 2006).

Listy kontrolne

Oprócz utrzymywania świadomości sytuacyjnej i dzielenia się spostrzeżeniami z kolegami, musimy być świadomi własnej podatności i możliwości popełniania błędów. Można to zrobić poprzez proste ćwiczenie samokontroli z wykorzystaniem listy kontrolnej I’M SAFE lub modelu „trzech wiaderek”.

Lista kontrolna I’M SAFE, która jest narzędziem TeamSTEPPS, oznacza:

• I: choroba;
• M: leki;
• S: stres;
• A: alkohol i narkotyki;
• F: zmęczenie;
• E: jedzenie i eliminacja.

Przechodząc przez listę, zadajesz sobie pytanie, czy któryś z tych czynników może mieć na ciebie wpływ. Na przykład, jeśli wypiłeś zbyt dużo alkoholu poprzedniego wieczoru, twoja zdolność do wykonywania pewnych zadań może być utrudniona następnego ranka. Im więcej pozytywnych odpowiedzi uzyskasz, tym bardziej prawdopodobne jest, że popełnisz błąd.

Model „trzech wiaderek”, przedstawiony na rys. 2 (NPSA, 2008) (w załączeniu), działa w następujący sposób:

• Wiaderko „ja” wypełnia się, jeśli jesteś spóźniony, głodny, zestresowany, źle się czujesz i tak dalej;
• Wiaderko „kontekst” wypełnia się, jeśli twój oddział lub dział ma za mało personelu, jest źle prowadzony lub brakuje mu sprzętu;
• Wiaderko „zadanie” wypełnia się, jeśli przydzielone ci zadania są nieznane lub technicznie wymagające.

Im bardziej pełne jest każde z wiaderek, tym większe prawdopodobieństwo popełnienia przez Ciebie błędu.

Jako zespół, wszyscy pracownicy mogą przejść przez jedną z tych dwóch list kontrolnych na początku zmiany, na przykład. Jeśli czujesz się bezbronny i w związku z tym podatny na błędy, powinieneś podzielić się tym z kolegami, aby mogli mieć na Ciebie oko.

Sztudnia bezpieczeństwa

Sztudnia bezpieczeństwa to krótkie spotkanie personelu, raz lub kilka razy w ciągu zmiany, mające na celu utrzymanie świadomości sytuacyjnej, dzielenie się spostrzeżeniami i analizowanie ryzyka: którzy pacjenci budzą niepokój? Czy ktoś jest zagrożony pogorszeniem stanu zdrowia? Jak wygląda obsada personelu? Jak wygląda obciążenie pracą? Każdy może wziąć udział lub poprowadzić naradę dotyczącą bezpieczeństwa, niezależnie od tego, czy jest pielęgniarką, lekarzem, fizjoterapeutą, gosposią czy urzędnikiem na oddziale.

Narada dotycząca bezpieczeństwa może być również okazją do sprawdzenia, jak dobrze oddział lub oddział radzi sobie w określonych obszarach, takich jak upadki lub odleżyny. Jeśli celem narady dotyczącej bezpieczeństwa jest na przykład przegląd upadków, zespół zadawałby sobie pytania, takie jak:

• Kogo najbardziej niepokoi dzisiejszy upadek?
• Czy w przypadku każdego z tych pacjentów mamy wdrożone środki zapobiegające upadkom?
• Czy ktoś ma jakieś informacje, sugestie lub obawy, którymi chciałby się podzielić z zespołem?

Spotkania podsumowujące

Spotkania podsumowujące to krótkie spotkania na koniec zmiany, mające na celu podsumowanie pracy zespołu. Ramka 1 zawiera listę kontrolną debrief TeamSTEPPS jako przykład tego, co należy omówić. Pracownicy mogą niechętnie odnosić się do odprawy pod koniec zmiany, ponieważ może to wydłużyć i tak już długi dzień – lub noc – ale odprawę można przeprowadzić pod koniec zmiany, a nie po jej zakończeniu. Każdy może prowadzić debrief, ale logiczne jest, aby to zrobić przez pielęgniarkę, która była odpowiedzialna za zmianę.

Faktory ludzkie

Faktory ludzkie obejmują wszystko, co wpływa na nas, kiedy jesteśmy w pracy. Kliniczna Grupa ds. Czynników Ludzkich definiuje czynniki ludzkie w kontekście pracy jako „czynniki środowiskowe, organizacyjne i zawodowe oraz cechy indywidualne, które wpływają na zachowanie w pracy”. Obejmują one sposób organizacji naszej pracy, sposób utworzenia zespołu, projekt oddziału lub działu, projekt sprzętu medycznego i oczywiście nasze ograniczenia fizjologiczne – wraz z wpływem takich czynników, jak zmęczenie, głód czy odwodnienie na wydajność pracy pielęgniarek.

Rośnie zainteresowanie czynnikami ludzkimi w opiece zdrowotnej, a także potencjalnymi korzyściami dla NHS wynikającymi z wykorzystania ich zasad (Commission on Education and Training for Patient Safety, 2016). Niektóre szpitale prowadzą edukację w zakresie czynników ludzkich w celu poprawy komunikacji i pracy zespołowej. Zasoby internetowe w ramce 2 obejmują dwa dotyczące czynników ludzkich.

Kodeks Rady ds. Pielęgniarstwa i Położnictwa (2015) podkreśla potrzebę zapewnienia skutecznej pracy zespołowej i komunikacji, zmniejszenia potencjału szkód oraz rozważenia wpływu czynników ludzkich. W części dotyczącej zachowania bezpieczeństwa zachęca pielęgniarki i położne do „uwzględniania aktualnych dowodów, wiedzy i rozwoju w zakresie ograniczania błędów i ich skutków oraz wpływu czynników ludzkich i awarii systemów”.

Podsumowanie

Zła praca zespołowa i zła komunikacja często pojawiają się w błędach, skargach i roszczeniach dotyczących zaniedbań. Dobra praca zespołowa i skuteczna komunikacja zmniejszają ryzyko wyrządzenia szkody pacjentom, ale także zwiększają zaangażowanie personelu. Wywołują one efekt spirali: jeśli pracujesz w dobrym zespole, który jasno się komunikuje i wspiera Cię w wypowiadaniu się, najprawdopodobniej będziesz bardziej zadowolony z pracy. Dowody wskazują, że większe zadowolenie personelu prowadzi do lepszej jakości opieki (West i Dawson, 2012).

Narzędzia i techniki omówione w tym artykule mogą poprawić pracę zespołową, co z kolei może zwiększyć bezpieczeństwo pacjentów. W ramce 3 wymieniono pytania skłaniające do refleksji nad pracą zespołową w Państwa środowisku i zastanowienia się, jak mogliby Państwo wykorzystać te narzędzia i techniki w swojej praktyce.

• Narzędzia i techniki TeamSTEPPS są cytowane i powielane tutaj za zgodą Agency for Healthcare Research and Quality amerykańskiego Departamentu Zdrowia i Usług Społecznych oraz Departamentu Obrony USA.