Jak będzie wyglądała amerykańska opieka zdrowotna po pandemii?

W tych trudnych czasach sprawiliśmy, że kilka naszych artykułów o koronawirusie jest bezpłatnych dla wszystkich czytelników. Aby otrzymać wszystkie treści HBR dostarczone do Twojej skrzynki odbiorczej, zapisz się na biuletyn Daily Alert.

Nawet najbardziej zagorzały krytyk amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej nie może oglądać relacji z obecnego kryzysu Covid-19 bez docenienia heroizmu każdego opiekuna i pacjenta walczącego z jego najbardziej poważnymi konsekwencjami. Szpitale są budowane w parkach i centrach kongresowych, wdrażane są nowe podejścia do sterylizacji sprzętu ochrony osobistej (PPE) w celu ponownego użycia, a także opracowano nowe protokoły umieszczania wielu pacjentów na jednym respiratorze. Co najbardziej dramatyczne, opiekunowie rutynowo stali się jedynymi osobami, które mogą trzymać za rękę chorego lub umierającego pacjenta, ponieważ członkowie rodziny są zmuszeni do pozostania oddzieleni od swoich bliskich w czasie ich największej potrzeby.

Pośród bezpośredniości tego kryzysu, ważne jest, aby zacząć rozważać mniej pilne, ale wciąż krytyczne pytanie o to, jak może wyglądać amerykański system opieki zdrowotnej, gdy minie obecny pośpiech. W szczególności, czego system może się nauczyć od egzystencjalnych wyzwań, przed którymi stoi z powodu rozprzestrzeniania się Covid-19? Kilka szerokich lekcji już się wyłania.

Medycyna to medycyna, bez względu na to, jak i gdzie jest praktykowana.

W miarę rozwoju kryzysu widzieliśmy, jak opieka zdrowotna jest świadczona w miejscach, które wcześniej były zarezerwowane dla innych zastosowań. Parki stały się szpitalami polowymi. Parkingi stały się ośrodkami badań diagnostycznych. Korpus Inżynierów Armii opracował nawet plany przekształcenia hoteli i akademików w szpitale.

Ponieważ parki, parkingi i hotele niewątpliwie powrócą do swoich wcześniejszych zastosowań po tym, jak kryzys minie, istnieje kilka zmian, które mają potencjał, aby zmienić trwającą i rutynową praktykę medyczną.

Dalsza lektura

As concerns over the spread of Covid-19 in the United States grew during March, several arcane regulations that have long constrained American health care showed signs of easing. Przede wszystkim, Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), który wcześniej ograniczał zdolność dostawców do otrzymania zapłaty za usługi telemedyczne, zwiększył swoje pokrycie takich usług. Jak to często bywa, wielu prywatnych ubezpieczycieli poszło w ślady CMS. Aby wesprzeć ten wzrost – oraz aby wzmocnić siłę roboczą lekarzy w regionach szczególnie dotkniętych wirusem – zarówno rządy stanowe, jak i federalne rozluźniają jedno z najbardziej zagadkowych ograniczeń w opiece zdrowotnej: wymóg posiadania przez lekarzy oddzielnej licencji dla każdego stanu, w którym prowadzą praktykę.

Ruchy te stanowiły bodziec dla firm telemedycznych typu pure-play, takich jak Teladoc Health, która odnotowała wzrost wolumenu wizyt o 50% w tygodniu zakończonym 13 marca i zobaczyła wzrost ceny akcji o prawie 43% w tygodniu rozpoczynającym się 16 marca. Najważniejsze jest jednak to, że te zmiany regulacyjne, wraz z potrzebą społecznego dystansu, mogą wreszcie stać się bodźcem zachęcającym tradycyjnych świadczeniodawców – lekarzy pracujących w szpitalach i gabinetach, którzy historycznie polegali na wizytach osobistych – do wypróbowania telemedycyny.

Przed tym kryzysem wiele dużych systemów opieki zdrowotnej zaczęło rozwijać usługi telemedyczne, a niektóre z nich, w tym Intermountain Healthcare w Utah, były dość aktywne w tym zakresie. Niemniej jednak, ogólnokrajowe wykorzystanie telemedycyny było ograniczone. John Brownstein, dyrektor ds. innowacji w Szpitalu Dziecięcym w Bostonie, zauważył, że jego placówka przeprowadzała więcej wizyt telemedycznych w ciągu jednego dnia pod koniec marca, niż w ciągu całego poprzedniego roku.

Wahania wielu świadczeniodawców przed przyjęciem telemedycyny w przeszłości wynikały z ograniczeń w zwrocie kosztów za te usługi i obaw, że jej ekspansja zagrozi jakości – a nawet kontynuacji – ich relacji z obecnymi pacjentami, którzy mogą zwrócić się do nowych źródeł leczenia online.

Aby system opieki zdrowotnej naprawdę wykorzystał potencjał zmian, lekarze i szpitale muszą dojść do punktu, w którym zdadzą sobie sprawę, że telemedycyna nie jest gorszym substytutem opieki bezpośredniej, ale raczej po prostu inną technologią do jej świadczenia. Doświadczenia zdobyte w czasie pandemii mogą doprowadzić do takiej zmiany. Inną kwestią jest to, czy po zakończeniu pandemii otrzymają za to uczciwy zwrot kosztów. W tym momencie CMS zobowiązał się jedynie do złagodzenia ograniczeń w refundacji kosztów telemedycyny „na czas trwania stanu zagrożenia zdrowia publicznego Covid-19”. To, czy taka zmiana stanie się trwała, może w dużej mierze zależeć od tego, jak istniejący dostawcy przyjmą ten nowy model w tym okresie zwiększonego wykorzystania ze względu na konieczność.

Musimy rozszerzyć pojęcie tego, co oznacza bycie „dostawcą opieki zdrowotnej”.

Przed rozpoczęciem tego kryzysu, dostawcy usług opieki zdrowotnej doświadczali wysokich i rosnących poziomów wypalenia zawodowego. Społeczne uwarunkowania zdrowia” – czynniki takie jak brak umiejętności czytania i pisania, transportu, mieszkania i bezpieczeństwa żywnościowego, które zakłócają zdolność pacjentów do prowadzenia zdrowego życia i stosowania się do protokołów leczenia ich chorób. Ostatnie badanie opublikowane w Journal of the American Board of Family Medicine wykazało, że lekarze, którzy postrzegali, że ich klinika ma dużą zdolność do zaspokajania społecznych potrzeb pacjentów – zazwyczaj z dostępnością dostawców nie będących lekarzami – mieli znacznie niższy poziom wypalenia zawodowego lekarzy.

Kryzys Covid-19 jednocześnie stworzył gwałtowny wzrost zapotrzebowania na opiekę zdrowotną ze względu na gwałtowny wzrost hospitalizacji i badań diagnostycznych, jednocześnie grożąc zmniejszeniem możliwości klinicznych, ponieważ pracownicy służby zdrowia sami zarażają się wirusem. A ponieważ rodziny hospitalizowanych pacjentów nie są w stanie odwiedzać swoich bliskich w szpitalu, rola każdego opiekuna wzrasta. To zwiększone niedopasowanie między potrzebami pacjentów a możliwościami dostawców podkreśla jedną z najbardziej wszechobecnych niedoskonałości amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej.

Aby zwiększyć możliwości, szpitale przekierowały lekarzy i pielęgniarki, którzy wcześniej byli przeznaczeni do zabiegów elektywnych, aby pomóc w opiece nad pacjentami Covid-19. Podobnie, personel niekliniczny został wciśnięty w obowiązki, aby pomóc w triage’u pacjentów, a studenci czwartego roku medycyny otrzymali możliwość wcześniejszego ukończenia studiów i dołączenia do linii frontu w bezprecedensowy sposób. Ponadto, podobnie jak w przypadku telemedycyny, rząd federalny podjął pod koniec marca kroki w celu złagodzenia ograniczeń dotyczących siły roboczej w służbie zdrowia, a tym samym zwiększenia przepustowości. Na przykład rząd tymczasowo zezwolił pielęgniarkom, asystentom lekarzy i certyfikowanym zarejestrowanym pielęgniarkom-anestezjologom (CRNA) na wykonywanie dodatkowych funkcji bez nadzoru lekarza.

Poza szpitalami, nagła potrzeba pobierania i przetwarzania próbek do testów Covid-19 spowodowała gwałtowny wzrost zapotrzebowania na te usługi diagnostyczne i personel kliniczny wymagany do ich podawania. Ponadto, organizacje non-profit i wojskowe wysłały personel i wolontariuszy do wspierania wysiłków klinicznych w całym kraju. Biorąc pod uwagę, że pacjenci, którzy wracają do zdrowia po Covid-19 lub innych dolegliwościach zdrowotnych mogą być coraz częściej kierowani z dala od wykwalifikowanych placówek opiekuńczych, zapotrzebowanie na dodatkowych pracowników służby zdrowia w domu w końcu gwałtownie wzrośnie.

Niektórzy mogą logicznie założyć, że zapotrzebowanie na ten dodatkowy personel zmniejszy się po ustąpieniu kryzysu. Jednak podczas gdy potrzeba personelu do konkretnych potrzeb szpitalnych i badawczych tego kryzysu może spaść, pozostanie wiele kwestii zdrowia publicznego i potrzeb społecznych, które były poza możliwościami obecnych dostawców od lat. To rodzi pytanie, w jaki sposób amerykański system opieki zdrowotnej może wykorzystać swoją zdolność do rozszerzenia klinicznej siły roboczej w tym kryzysie, aby stworzyć siłę roboczą, której będziemy potrzebować, aby zająć się bieżącymi potrzebami społecznymi pacjentów.

Możemy tylko mieć nadzieję, że ten kryzys przekona nasz system – i tych, którzy go regulują – że ważne aspekty opieki mogą być dostarczane przez tych, którzy nie mają zaawansowanych stopni klinicznych. Tymi nowymi opiekunami mogliby być pracownicy handlu detalicznego, którzy zostali zwolnieni z pracy w sklepie i są w stanie zdobyć niezbędne wykształcenie, aby rozpocząć pracę w podstawowych zawodach medycznych. Przykładem może być program LiveBetterU firmy Walmart, który dotuje pracowników sklepów, którzy przechodzą szkolenia z zakresu opieki zdrowotnej.

Alternatywnie, ci nowi pracownicy opieki zdrowotnej mogliby pochodzić z nowo utworzonej publicznej służby zdrowia. Czerpiąc inspirację z dobrze znanych modeli, takich jak Korpus Pokoju lub Teach For America, ta siła robocza mogłaby zaoferować niedawnym absolwentom szkół średnich lub college’u możliwość zdobycia kilku lat doświadczenia przed rozpoczęciem kolejnego kroku w ich podróży edukacyjnej. Ta grupa nie tylko byłaby w stanie zmobilizować się w ostrych momentach kryzysu narodowego, ale w spokojniejszych okresach byłaby dostępna, aby wspierać wysiłki systemu opieki zdrowotnej w celu zaspokojenia potrzeb społecznych pacjentów cierpiących na niedoleczone choroby przewlekłe.

Potrzebujemy całkowicie nowego modelu ubezpieczenia zdrowotnego.

Nawet przed przejściem Affordable Care Act (ACA) w 2010 r., Debata na temat reformy opieki zdrowotnej koncentrowała się na dwóch tematach: (1) jak powinniśmy rozszerzyć dostęp do ochrony ubezpieczeniowej i (2) jak dostawcy powinni być opłacani za swoją pracę. Pierwsza kwestia doprowadziła do debaty na temat Medicare for All i stworzenia „opcji publicznej”, która miałaby konkurować z prywatnymi ubezpieczycielami. Druga obracała się wokół tego, czy dominujący i wadliwy system zwrotu kosztów za usługi powinien zostać zastąpiony podejściem, które płaci świadczeniodawcom w oparciu o ich wyniki w zaspokajaniu ogólnych potrzeb zdrowotnych pacjentów, którym służą. Dziesięć lat po przejściu ACA, system amerykański dokonał, w najlepszym razie, tylko stopniowego postępu w tych podstawowych kwestiach.

Obecny kryzys ujawnił jeszcze jedną nieadekwatność naszego obecnego systemu ubezpieczeń zdrowotnych: Opiera się on na założeniu, że w danym momencie ograniczona i przewidywalna część populacji będzie potrzebowała względnie znanego zestawu usług zdrowotnych. Zakłada się więc, że przewidywanie potrzeb w zakresie opieki zdrowotnej jest stabilnym i prostym zadaniem aktuarialnym.

Nasz model ubezpieczenia zdrowotnego nie jest zbudowany tak, aby pokryć wydatki na opiekę zdrowotną podczas nowej, masowej pandemii, kiedy to pacjenci z pilnymi potrzebami zjeżdżają do świadczeniodawców w niespotykanym dotąd tempie. Pomimo bogactwa kodów rozliczeniowych, które mamy w naszym systemie opieki zdrowotnej – w tym, na przykład, specjalny kod dla leczenia pacjenta, który został „zraniony podczas robienia na drutach lub szydełkowania” – nie mamy specjalnych kodów rozliczeniowych dla czasu spędzonego na działaniach, takich jak nabywanie deficytowych środków ochrony osobistej lub respiratorów, przekształcanie holi w oddziały szpitalne, pocieszanie pacjentów, gdy biorą ostatni oddech, lub zapewnianie wsparcia kolegom, którzy są świadkami rozpaczy pacjentów na niespotykaną skalę i intensywność. Wspólnie, te działania są tylko ilustracją prawdziwego „nieuzasadnionego mandatu” naszego systemu opieki zdrowotnej.

Podczas gdy firmy ubezpieczeniowe nadal pobierają składki od objętych ubezpieczeniem zapisanych osób, masowe redukcje procedur elektywnych i wizyt biurowych wyeliminowały główne źródło ich wypływów pieniężnych. Większość ubezpieczycieli przechodzi na modele, które tymczasowo zwalniają pacjentów z copayments i deductibles, gwarantując jednocześnie pokrycie kosztów związanych z Covid-19. Ale co z kosztami, z którymi borykają się szpitale, a których nie da się jednoznacznie przypisać żadnemu pojedynczemu pacjentowi? Ostatnia propozycja sugeruje bardzo rozsądne podejście: ubezpieczyciele powinni zapewnić szpitalom globalne płatności, które w przybliżeniu odzwierciedlają historyczne miesięczne kwoty, które zapłacili tym szpitalom w ostatnich latach. Taki wysiłek włożyłby bardzo potrzebną gotówkę w ręce szpitali, których normalne źródła dochodów wyparowały w czasie, gdy poproszono je o działanie znacznie powyżej ich możliwości.

Chociaż takie podejścia mogą pomóc zrównoważyć niektóre z bólów finansowych, z którymi borykają się szpitale w obecnym kryzysie, są one bandażem nałożonym na większą ranę modelu ubezpieczenia zdrowotnego, który nie ubezpiecza pacjentów w momentach, gdy ryzyko dla ich zdrowia jest największe. Zajęcie się tą słabością niekoniecznie wymaga przejścia na powszechne ubezpieczenie, takie jak Medicare dla wszystkich. Wymagałoby to jednak od prywatnych ubezpieczycieli nie tylko pokrycia zapotrzebowania na opiekę zdrowotną w okresach „normalnego” funkcjonowania systemu, ale także wniesienia wkładu do funduszy, które wspierałyby reagowanie na pandemie lub sytuacje kryzysowe na rynkach, na których działają. W istocie, ubezpieczyciele byliby obciążeni „podatkiem” w celu sfinansowania reakcji w sytuacjach kryzysowych.

* * *

Koncepcja „produkcji wojennej” była często przywoływana w dyskusji o tym, jak ta pandemia może przekształcić branże takie jak produkcja, handel detaliczny i hotelarstwo. Są, bez wątpienia, poważne zmiany, które nadchodzą do ogólnej gospodarki – i społeczeństwa jako całości – w wyniku tego kryzysu. Miejmy nadzieję, że system opieki zdrowotnej również będzie ewoluował. Dla tych, którzy są w samym środku tej obecnej bitwy, nie ma wątpliwości, że bezpośrednie priorytety są jasne: opieka nad chorymi i pocieszanie tych, którzy są w potrzebie. Ale dla tych z nas, którzy nie są na linii frontu, krytyczne jest, aby zacząć rozważać, w jaki sposób lekcje tego kryzysu mogą być uchwycone nie tylko w celu ułatwienia zarządzania następnym kryzysem, ale także w celu zapewnienia, że bieżące funkcjonowanie naszego systemu opieki zdrowotnej jest ulepszone w sposób fundamentalny.

Ujawnienie: Autor służy jako członek rady doradczej dla trzech prywatnych firm opieki zdrowotnej – Arena, Carrum Health i RubiconMD – które działają w obszarach związanych z tematami omawianymi w tym artykule. Jest również nieopłacanym powiernikiem Brigham and Women’s Physicians Organization i w ciągu ostatnich 12 miesięcy otrzymał wynagrodzenie za nauczanie dla Brigham Health i Kaiser Permanente.

.