Isolated first rib fracture in athletes | British Journal of Sports Medicine

DISCUSSION AND LITERATURE REVIEW

Zgłoszono, że złamania pierwszego żebra występują w wyniku: (a) bezpośredniego urazu zewnętrznego1-9- na przykład kopnięcia bezpośrednio w żebro; (b) urazu pośredniego1,3,6,7,10-13- na przykład upadku na wyciągniętą rękę, hiperabdukcji ramienia, uderzenia w bark; (c) zmęczenia, złamań stresowych,2,3,6,13-24 lub gwałtownego skurczu mięśni.3,13,14,21,23,25-27 Złamania pierwszego żebra mogą być izolowane lub występować w połączeniu z innymi złamaniami żeber1,2,4-6,8,9,21 i są zwykle zlokalizowane w obszarze anatomicznego osłabienia (płytkie wgłębienie dla tętnicy podobojczykowej).11,13,17,26,28

Wszystkie inne żebra różnią się od pierwszego żebra, ponieważ jest ono głęboko położone i chronione ze wszystkich stron przez obręcz barkową oraz przez regionalną muskulaturę. Izolowane złamanie pierwszego żebra rzadko jest wynikiem bezpośredniej przemocy zewnętrznej. Jeśli jest to przyczyną, często występują inne towarzyszące złamania (obojczyk, łopatka) i istnieje duże prawdopodobieństwo, że może dojść do uszkodzenia naczyń podobojczykowych, splotu ramiennego lub opłucnej.2,29 Pierwsze odnotowane izolowane złamanie pierwszego żebra było spowodowane powtarzającymi się kopnięciami w czasie bójki i szybko doprowadziło do zgonu z powodu związanego z nim pęknięcia naczyń podobojczykowych.5

Pierwsze żebro jest ostro zakrzywione, zwykle jest najkrótszym żebrem, szerokim i płaskim.30 Pochyla się skośnie w dół i do przodu w kierunku końca mostkowego, tworząc łuk o kącie 180°. Górną powierzchnię spłaszczonego trzonu przecinają ukośnie dwa płytkie rowki dla żyły i tętnicy podobojczykowej, oddzielone niewielkim grzbietem, który kończy się na wewnętrznej granicy zwykle jako mały, spiczasty występ, guzek skalenny, służący do przyczepu mięśnia skalenus medius. Przed mięśniami skalennymi pierwsze żebro służy jako punkt zaczepienia dla pierwszego mięśnia serratus anterior, mięśnia podobojczykowego i więzadła obojczykowego. Mięśnie międzyżebrowe są przymocowane do wypukłego zewnętrznego brzegu pierwszego żebra wzdłuż większej części jego długości.

Struktury unieruchamiające lub zapewniające caudal pull to serratus anterior, intercostals, subclavius muscle, subclavian arteria i żyła oraz splot ramienny. Sugeruje się, że nagły silny skurcz mięśnia skalennego może spowodować złamanie żebra w jego najcieńszym segmencie.2,11,13-15,23,25-27,31 Może to nastąpić, gdy głowa zostanie odrzucona do tyłu lub na bok. Podnoszenie ciężarów, w którym trakcja na ramieniu jest związana z nagłym i gwałtownym skurczem mięśnia skalennego przedniego, może prowadzić do złamania.2,14,26,27 Ściąganie mięśni może być przyczyną w opisanych przypadkach ostrych złamań po kaszlu, kichaniu, grze w tenisa lub baseballu.6,14,20,22,23,25 Istnieje rozróżnienie pomiędzy pojedynczym ostrym zdarzeniem a powtarzającymi się obciążeniami, które prowadzą do złamania kości.15,21 Powtarzające się urazy mogą prowadzić do złamań stresowych lub zmęczeniowych.

W przypadkach złamań żeber u dzieci, zwłaszcza złamania pierwszego żebra, należy brać pod uwagę znęcanie się nad dziećmi.32 Możliwe mechanizmy złamania pierwszego żebra obejmują siłę uderzenia, siłę ściskającą oraz wstrząs lub ostre obciążenie osiowe (slamming), które powodują pośrednie złamanie.

Wiele złamań pierwszego żebra jest wykrywanych przypadkowo podczas rutynowych przesiewowych badań radiologicznych klatki piersiowej u żołnierzy. Alderson,14 w serii 75 000 rutynowych, następujących po sobie radiogramów żołnierzy, stwierdził 73 przypadki złamania pierwszego żebra. Etter33 wykrył 31 anomalii pierwszego żebra wśród 40 000 kolejnych roentgenogramów klatki piersiowej. Bowie i Jacobson34 odnotowali 17 przypadków złamania pierwszego żebra spośród 62 782 badań roentgenograficznych klatki piersiowej.

Większość pacjentów ze złamaniem pierwszego żebra zgłasza się z bólem. Zgodnie z literaturą, tak jak w naszym przypadku, ból jest zwykle zlokalizowany pod łopatką i barkiem lub za obojczykiem.2,14,17,19,20,22,25,27 Objaw ten może być mylący klinicznie, budząc obawy o patologię barku. Ból może być również zlokalizowany w górnej części klatki piersiowej lub u podstawy szyi.6,25-28 Ból może być ostry lub narastać przez kilka dni.13,27 W niektórych przypadkach opisywano opłucnowy ból w klatce piersiowej.13,20 Ból jest zauważalny przy ruchach barku, szczególnie przy oczywistej abdukcji większej niż 90°.13,27 Opisywano również osłabienie kończyny górnej27 i czasami ból lub parestezje promieniujące w dół ramienia.2,13,25,28

Złamanie pierwszego żebra jest zwykle widoczne na radiogramach klatki piersiowej i żeber piersiowych jako proste liniowe pęknięcie. Złamanie może przypominać nie-związek lub pseudoartrozę, jeśli jest obecne od pewnego czasu14,19,21,27 lub jako formacja modzelowa, jak w naszym przypadku. Jeśli na zdjęciu radiologicznym widoczne jest tworzenie się modzeli, a wywiad uzyskany od pacjenta jest niejasny, uzasadnione jest wykonanie tomografii komputerowej tego obszaru i radionuklidowej tomografii kości z użyciem 99mTc-DMP.

Donoszono o wczesnych powikłaniach złamań pierwszego żebra, takich jak pęknięcie szczytu płuca, odma opłucnowa, rozedma płuc, zapalenie opłucnej, tętniak łuku aorty, przetoka tchawiczo-przełykowa, uszkodzenie splotu ramiennego, zespół Hornera, pęknięcie tętnicy podobojczykowej i tworzenie się ropni powyżej lub poniżej obojczyka.1,2,4,6,7,9,11,35 Angiografia jest uzasadniona u wielu pacjentów, gdy spełnione są określone kryteria – na przykład w przypadku wielokrotnych urazów z kończyną pozbawioną tętna.1,4,7,9 Szczególne wskazania do wykonania arteriografii tętnicy podobojczykowej i łuku aorty u chorych ze złamaniem pierwszego żebra po urazie obejmują poszerzone śródpiersie w badaniu radiologicznym klatki piersiowej, brak tętna w ramieniu, złamanie pierwszego żebra z przemieszczeniem w kierunku tylnym, złamanie rowka podobojczykowego w kierunku przednim, uszkodzenie splotu ramiennego i powiększający się krwiak.36 Jednak w przypadku izolowanego złamania pierwszego żebra spowodowanego stresem lub naciągnięciem mięśnia jest ona rzadko wskazana.1,7,9 Zgłaszano występowanie późnych powikłań, takich jak zespół Hornera, zespół ujścia klatki piersiowej, brak zrostu lub pseudoartroza żebra, ale są one bardzo rzadkie.6,9,15,37,38 Zaproponowano dwa wyjaśnienia pseudoartrozy występującej bez urazu w wywiadzie.3,19,27,33,34 Po pierwsze, w niektórych wrodzonych wadach kostnienia brzegi przylegające do ubytku są gładkie i nie wykazują tworzenia modzeli ani potencjału gojenia. Po drugie, złamania nabyte mogą wykazywać stwardnienie kości w żebrze przylegającym do ubytku i nieefektywne tworzenie modzeli.

Leczenie izolowanych złamań pierwszego żebra, bez powikłań, polega na łagodnej analgezji i odpoczynku do czasu ustąpienia objawów.2,17,20,25,27,28 W przypadku wystąpienia powikłań, każde z nich musi być odpowiednio leczone. Non-union of first rib fractures has been reported as asymptomatic, with no further treatment necessary.17,19,27,33 If a persistent symptomatic non-union ensues, Curran and Kelly17 suggest that, if surgery is necessary, excision of the ends of the ribs at the fracture site may be required to decompress the neurovascular bundle. Proffer i wsp.39 sugerują przezosiową resekcję 90% lub więcej pierwszego żebra.