Inhibitory CGRP dla migreny

Timothy C. Hain, MD – Strona ostatnio zmodyfikowana: Luty 1, 2021

Inne linki:

• Migrena
• zapobieganie migrenie (Istnieje ogromna liczba innych opcji tutaj, z których niektóre są znacznie tańsze).
• leki przeciw migrenie (Większość z nich jest tańsza i bardziej skuteczna niż te leki).

Przegląd:

CGRP jest 37 aminokwasowym peptydem opisanym po raz pierwszy w 1983 roku. Odgrywa on rolę w transmisji bólu, a infuzja CGRP może wywołać migrenę. Ponieważ wiele rzeczy może wywołać migrenę, takich jak prawie każdy środek rozszerzający naczynia krwionośne, nie należy mylić tego z wnioskiem, że CGRP jest krytyczny dla migreny. Uważa się, że głównym miejscem działania CGRP jest układ trójdzielno-naczyniowy, znajdujący się poza barierą krew-mózg, gdzie CGRP oddziałuje z aferentami trójdzielnymi i oponowymi naczyniami krwionośnymi, uwalniając kwas azotowy i więcej CGRP. Liczono na to, że blokowanie CGRP zakłóci ten cykl i zmniejszy ból głowy mediowany przez ten obwód. (Parikh i Silberstein, 2018).

Od początku 2020 roku istniało 5 nowych leków na CGRP. Wydaje się, że są one ogólnie dość słabe i drogie.

Literatura na temat CGRP eksploduje właśnie teraz, a od 2/2020 jest co najmniej 390 odpowiednich papierów w PubMed, całkiem sporo biorąc pod uwagę ich względnie małą rolę w zarządzaniu migreną. .

Z zgłoszonych danych i doświadczenia klinicznego od 2020, te leki wydają się być słabe leki prewencyjne – nie są „magiczne kule” leki, które „wyjąć” migreny, ale raczej są add-on profilaktyki leków, które umieścić inny słomy na wielbłąda migreny z powrotem. Są to leki „niskiego ryzyka” — „niski zysk”. Ten brak statusu magicznej kuli ma sens tak bardzo, jak migrena nie jest jednorodnym warunkiem, i trudno byłoby sobie wyobrazić, że jedno podejście może zrobić wielką różnicę. Jest to typowy problem z zaburzeniami, które są zdefiniowane przez objawy. Wydaje się również, przynajmniej teraz (w 2020 roku), że te leki były ogromnie „over-hyped”.

Dwa nowe leki „abortive” CGRP, również wydają się być słabe, dodając tylko trochę do zarządzania migreną. W porównaniu z naszymi starszymi lekami, takimi jak tryptany, leki te wydają się być znacznie mniej potężne.

Więc od 5/10/2020, uważamy, że nowe leki CGRP dodają niewiele do opieki nad migreną i są „kolejną słomką do postawienia na grzbiecie wielbłąda”, ale ogólnie są rozczarowujące.

Takie są obecnie zatwierdzone leki CGRP:

Wstrzyknięcie, długo działające.

Doustnie, krótko działające

• rimegepant — (Nurtec) — doustny, krótko działający środek poronny.
• Ubrogepant — (Ubrelvy) — doustny, krótko działający środek poronny.

Jak te leki działają na migrenę:

CGRP jest podwyższony w krwi żyły szyjnej podczas ostrej migreny i klasterowych bólów głowy. Według Durham (2006), „Badania na hodowanych neuronach trójdzielnych pokazują, że CGRP jest uwalniany z komórek zwojów trójdzielnych, że transkrypcja CGRP jest zwiększona w warunkach naśladujących neurogenne zapalenie, że farmakoterapie migreny mogą zarówno zmniejszyć uwalnianie CGRP, jak i zahamować transkrypcję CGRP, oraz że czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF alfa), endogenny mediator zapalny implikowany w migrenie, może stymulować transkrypcję CGRP. Razem, wyniki te sugerują, że w migrenie, aktywacja nerwów trójdzielnych uwalnia CGRP i inne peptydy, które powodują uwalnianie mediatorów prozapalnych. Mediatory te dalej zwiększają syntezę i uwalnianie CGRP w ciągu godzin do dni, w korespondencji z 4- do 72-godzinnym czasem trwania typowego epizodu migreny. Zwiększona synteza i uwalnianie CGRP może być pośredniczone przez aktywację szlaków kinazy białkowej aktywowanej mitogenem, które z kolei mogą być modulowane przez endogenne substancje zapalne, takie jak TNF-alfa i wpływ leków, takich jak sumatryptan.”

Tak więc CGRP współdziała z TNF-alfa, cytokiną, która jest uważana za modulującą chorobę Meniere’a. Można by pomyśleć, że inhibitory TNF-alfa używane do chorób autoimmunologicznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, mogłyby w ten sposób zmniejszyć migrenę, jak również. Dobrze wiadomo, że migrena i choroba Meniere’a są ze sobą powiązane. Być może te leki działają również w pewnym podzbiorze choroby Meniere’a. Czas pokaże. Czas pokaże. Tryptany nie wydają się działać w chorobie Meniere’a, więc to przypuszczenie może zawieść.

Ponownie z Durham (2016), ” Nasze ustalenia dostarczają dowodów, że regulowane protonami uwalnianie CGRP z neuronów trójdzielnych wykorzystuje inny mechanizm niż zależne od wapnia i synaptosomalnego białka 25 ścieżki, które są hamowane przez terapie przeciwmigrenowe, rizatriptan i onabotulinową toksynę A. „Może to być powodem, dla którego toksyna onabotulinowa działa (umiarkowanie) w migrenie.

Dlaczego te leki mają skutki uboczne

Receptory GRP znajdują się w innych miejscach niż głowa, w tym w obwodowym, jelitowym i centralnym układzie nerwowym, a także w układzie sercowo-naczyniowym, a także są aktywne w gojeniu ran i innych funkcjach fizjologicznych.

Nie ma obecnie dowodów na hepatotoksyczność (co było problemem w przypadku poprzednich typów antagonistów receptora CGRP).

CGRP jest lekiem rozszerzającym naczynia krwionośne. Zablokowanie CGRP może zablokować ochronną rolę CGRP w zapobieganiu udarowi i zawałowi serca. (Kee et al, 2018).Ponieważ małe zmiany przypominające udar mózgu są częstsze u osób z migreną, może się to okazać problemem długoterminowym.

Prawdopodobnie nie odkryjemy długoterminowych skutków ubocznych inhibitorów CGRP, dopóki nie nastąpi dekada stosowania.

Oczekiwania wobec inhibitorów CGRP.

Leki CGRP konkurują z bardzo dużą liczbą innych leków zapobiegających migrenie. Miejmy nadzieję, że ponieważ działają one na innym mechanizmie niż inne leki, będą skuteczne w sytuacjach, w których te inne leki zawiodły. Jak wspomniano powyżej, leki te mogą dzielić mechanizm z leczeniem Botoxem. To będzie interesujące, aby zobaczyć, czy efekt Botox i CGRP leków są addytywne lub nie.

Prawie wszystkie z tych leków są bardzo „hit lub miss”. Głównie oni wydają się być „chybiony”. Typowe studia raportują , że oni pracują 10-20% czasu. To było również nasze doświadczenie w próbowaniu tych leków u pacjentów.

Eptinezumab (Alder BioPharmaceuticals, ALD403) — Vyepti (FDA zatwierdzony)

Eptinezumab ma IV tryb dostawy — ten jeden nie jest samoadministrowany. We wczesnych badaniach około 33% pacjentów przyjmujących dawkę 300 mg osiągnęło pierwszorzędowy punkt końcowy w postaci 75% redukcji dni migrenowych, w porównaniu z 21% pacjentów przyjmujących placebo. Innymi słowy, na 100 pacjentów, było około 10 więcej pacjentów, którzy mieli 75% redukcję, niż pacjentów z placebo. Patrząc z tej perspektywy, lek ten nie jest tak różny w skuteczności od wszystkich innych leków zapobiegających migrenie, ale oczywiście zaletą jest to, że może „wyłowić” kolejne 10% pacjentów z oporną migreną. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi w badaniach były URI i UTI — czyli infekcje. Lek ten nie wydaje się być szczególnie skuteczny, gdyż wyniki sugerują zmniejszenie częstości migreny o 1 dzień/miesiąc. Eptinezumab ma 32-dniowy okres półtrwania, ale jest przeznaczony do podawania raz na kwartał. Przypuszczalnie spowodowałoby to uzyskanie poziomów w proporcji 4:2:1 przez pierwsze 3 miesiące – czyli profil pikowy skuteczności leku. Trochę trudno jest dostrzec zasadność stosowania leku dożylnego, podobnego do innych leków SQ, który działa w 10% przypadków.

Erenumab (Amgen i Novartis)– przeciwciało receptora CGRP (Aimovig) — zatwierdzony i dostępny.

erenumab, wyjątkowo, jest przeciwciałem przeciwko receptorowi CGRP. Nie jest on skierowany przeciwko CGRP, ale przeciwko receptorowi dla CGRP. W porównaniu z placebo, lek ten zmniejszył średnią liczbę dni z bólem głowy o 6,6 (z 18), w porównaniu z redukcją o 4,2 dnia w przypadku placebo. Przeliczając to na procenty (nie to samo, co powyższe obliczenia), różnica w dniach między aktywnym lekiem a placebo wynosi 2,4, a to podzielone przez 18, to znowu około 10% różnicy. Profil bezpieczeństwa tego leku, przynajmniej w krótkich okresach czasu, jest podobny do placebo. Badanie z otwartą etykietą (tj. nie kontrolowane) sugerowało w przybliżeniu 50% redukcję liczby dni migrenowych/miesiąc, dla dawki 70 mg podskórnie co 4 tygodnie. Inne badanie fazy 2 sugerowało średnie zmniejszenie liczby dni bólu głowy o 2,5 dnia/miesiąc w porównaniu z placebo. Erenumab ma 28-dniowy okres półtrwania (tj. połowa jest nadal w pobliżu po 28 dniach)

Erunamab został zatwierdzony przez FDA w maju 2018 roku. Wydaje się być wyceniony na około $575/miesiąc (jeśli płacisz z kieszeni). Od września 2018 r. można go było uzyskać jako próbki, a także zamówić za pośrednictwem apteki specjalistycznej. Może być wstrzykiwany w domu. Istnieją dwie wielkości dawek — 70 mg i 140 mg.

Spotkaliśmy się z pewnymi skargami od pacjentów, że lek jest trudny do uzyskania. Jeden z naszych pacjentów zrezygnował z Aimovigu z powodu braku pokrycia ubezpieczeniowego i przeszedł na Ajovy. Mieliśmy też jednego pacjenta wskazującego, że informacja o prywatności Aimovig obejmuje całkiem sporo podpisywania prywatności rekordu medycznego. Jeśli chcesz prawie wolny lek, musisz pozwolić Novartis dostęp do twojego rekordu medycznego.

Robbins i Phenicie(2018) donieśli o 100 pacjentach w niekontrolowanym badaniu i zauważyli, że zaparcia wystąpiły u około 18%. Największą pojedynczą grupę stanowiło 45% pacjentów, którzy zgłaszali poprawę od 30 do 70%. Zauważyli, że wyniki Aimovig były podobne do wyników Botoxu. Jesteśmy zaskoczeni, że Aimovig wypadł tak dobrze i mamy nadzieję, że pojawi się więcej doniesień na ten temat.

Ostatnia aktualizacja została dokonana do etykiety przepisywania Aimovig od 30 kwietnia 2020 roku. Etykieta omawia obserwację dla nadciśnienia (wysokie ciśnienie krwi), które od czasu do czasu było znaczne i wymagało hospitalizacji. Z nadzoru firm, to wydaje się być bardzo rzadkie.

Istnieją obecnie dwie drogi do uzyskania Aimovig. Zwykła recepta jest teraz często akceptowana, dla tych z komercyjnym ubezpieczeniem zdrowotnym. W przeciwnym razie, można ubiegać się do firmy za pomocą tego linku: Proces, aby spróbować pierwszego leku CGRP (Aimovig).

Fremanezumab (Teva) — Ajovy (nie, nie „anchovy”, ale łatwiej jest zapamiętać w ten sposób, czyż nie ?) — zatwierdzony i dostępny.

Wyniki były podobne — średnia redukcja 4,6 dni bólu głowy, co różniło się od placebo (2,5 dni bólu głowy) (VanderPluym i wsp., 2018). Populacja 297 badanych pacjentów miała „wysoką częstotliwość” lub „przewlekłą migrenę” — lub innymi słowy, osoby z więcej niż 8 bólami głowy/miesiąc. Lek był więc wstrzykiwany raz na kwartał w dość dużej ilości — 225 lub 675 mg. Jest on również podawany podskórnie. Najczęstszym działaniem niepożądanym był ból w miejscu wstrzyknięcia. Obecnie lek jest dostępny w dwóch schematach – miesięcznym (225 mg) lub kwartalnym (675 mg). Okres półtrwania leku Anjovy szacuje się na 31-39 dni. Silberstein i wsp. (2018) podali, że zmniejszenie bólu głowy, nudności, wymiotów, fotofobii i fonofobii wystąpiło w ciągu pierwszego tygodnia leczenia.

Ajovy został zatwierdzony we wrześniu 2018 roku. Niektóre ubezpieczenia wydają się go pokrywać. Mieliśmy trochę lepsze wyniki z tym lekiem niż z Aimovig, ale nasze doświadczenie nie jest duże.

Galcanezumab (Lilly) — Emgality (nie, nie „równość”, ale łatwiejsze do zapamiętania) — zatwierdzony.

Ten lek jest innym lekiem przeciwciała CGRP. Znowu, dobre wyniki były zrelacjonowane, w bardzo mylącym sposobie. Emgality’s wydaje się zmniejszać dni migreny/miesiąc, porównany do placebo, średnio o około 2 dni. To jest w tym samym ogólnym ballpark jak wszystkie z tych innych leków.

W badaniu fazy 2b, była średnia redukcja 1.1 dni bólu głowy na miesiąc z 120 mg tego leku. Okres półtrwania leku Emgality szacowany jest na 25-30 dni.

W najnowszym badaniu zgłoszonym w 2018 roku, odnotowano w przybliżeniu zmniejszenie o 4 dni migrenowych bólów głowy, w porównaniu z leczeniem przed rozpoczęciem leczenia (Sklijarevski i wsp., 2018). Pacjenci ci nie byli bardzo chorzy i doświadczali (średnio) tylko około 7 dni migrenowych bólów głowy przy braku leczenia. Zarówno placebo, jak i aktywne leczenie miały duży efekt — około 3 z 4 dni bólu głowy były odpowiedzią na placebo. Więc to jest naprawdę studium osób ze stosunkowo łagodnymi migrenowymi bólami głowy. Nie powiedziałbym, że zmiana o 1 dzień/miesiąc w # bólach głowy (w porównaniu do placebo), była bardzo duża.

Powiedziano mi przez przedstawiciela leku (dla Lilly), że zwykła recepta jest wystarczająca dla Emgality, ale był też hojny program wsparcia dla tych, których ubezpieczenie nie obejmuje Emgality.

Rimegepant (Nurtec). — brzmi jak „nerd-tech”

Ten lek jest bardzo różny — nie tylko kończy się na „pant” zamiast „mab”, ale jest ustny, jak również szybki do działania. Podobnie jak inne leki CGRP, nie wydaje się być bardzo skuteczny. W badaniu fazy 3 z podwójnie ślepą próbą, dawka 75 mg spowodowała uwolnienie od bólu u 21% w ciągu 2 godzin, w porównaniu z placebo (11%) (Croop i in., 2019). Jest to dość dużo gorsze niż w przypadku tryptanów. W rzeczywistości nie różni się zbytnio od placebo. Naszą myślą jest, że ten lek może być stosowany w celu zorientowania się, czy jeden z innych będzie działał, a także u osób, które nie mogą przyjmować bardziej skutecznych abortives (takich jak tryptany lub NLPZ). Ten lek wydaje się poprawiać sprawy o około 10%.

Ubrogepant (Ubrelvy) — brzmi jak nic, o czym kiedykolwiek słyszeliśmy.

Ten doustny antagonista receptora CGRP lub Gepant, został zatwierdzony przez FDA na w Dec 23, 2019. Podobnie jak rimegepant, ten lek jest środkiem doustnym. Mieliśmy kilku pacjentów wskazujących na dobre wyniki z tym lekiem. Jest on dostępny w dwóch dawkach, 50 i 100. Jeśli pacjent ma ubezpieczenie komercyjne, Allergan (producent) oferuje kartę oszczędnościową, która sprawia, że koszt jest podobny do kosztów innych abortów migrenowych. Jeśli masz Medicare, nie jest on objęty.

Podobnie do wszystkich innych leków CGRP, lek ten wydaje się być niewiele lepszy niż placebo, z grubsza 34% vs 24,5% zgłaszających dużo/bardzo lepiej migreny w 2 godziny. (Dodick et al, 2020). Nie wydaje się być duża różnica między dwoma dawkami (tj. poprawa nie skaluje się z dawką). To wydaje się zwiększać # ludzi lepiej przy 2 godzinach o około 10%.

Ten lek jest prawie nigdy nie pokryty przez ubezpieczenie, ale jeśli masz komercyjne ubezpieczenie, program spółki leka czyni to wykonalnym.

Szczególne sytuacje z nowymi lekami CGRP —

Klastrowy ból głowy

Klastrowy ból głowy może być szczególną sytuacją wskazującą na stosowanie inhibitorów CGRP. Vollesen i wsp. (2018) donieśli, że sam CGRP prowokuje ból głowy u osób w aktywnej fazie klasterowego bólu głowy. Sugeruje to, że być może leki blokujące CGRP mogą pełnić szczególną rolę w przypadku zaostrzeń klasterowych. Pozostaje to jednak do ustalenia. Ponieważ CGRP prowokuje bóle głowy również u osób nie mających klasterowych bólów głowy, być może to naprawdę tylko pokazuje, że coś sprawia, że ludzie są bardziej wrażliwi podczas „aktywnej” fazy, a nie że te leki mają specjalną rolę. Trial and error will get this figured out.

Tepper et al (2018) zgłosili, że „Galcanezumab wykazał skuteczność w zapobieganiu epizodycznego klasterowego bólu głowy”, a także „Both galcanezumab and fremanezumab failed to prevent chronic cluster headache”. Chan i Goadsby (2020) podali, że „Galcanezumab okazał się skuteczny, zmniejszając częstotliwość ataków w epizodycznym klasterowym bólu głowy, podczas gdy fremanezumab nie osiągnął pierwotnego punktu końcowego w epizodycznym klasterowym bólu głowy. Zarówno badanie fremanezumabu, jak i galcanezumabu w przewlekłym klasterowym bólu głowy zostało zakończone po przeprowadzeniu analizy bezcelowości, przewidującej niespełnienie pierwszorzędowego punktu końcowego przez oba badania. „

Nie sądzimy, że leki CGRP, takie jak rimegepant, byłyby dobrym pomysłem w klastrze, ponieważ klasterowe bóle głowy są zarówno bardzo intensywne, jak i zwykle bardzo szybko się kończą.

Dzieci i leki CGRP.

Ale długoterminowe bezpieczeństwo nie zostało ustalone, eksperci z American Headache Society zalecili rozważenie anty-CGRP mABS dla dzieci z migreną, które mają więcej niż 8 dni bólu głowy/miesiąc, mają wynik PedMIDAS 30 lub większy, zawiodły dwie lub więcej terapii (lekowe, nielekowe, składniki odżywcze), i są po okresie dojrzewania (Szperka i wsp., 2018). W opinii tego pisarza, eksperci ci sugerują, że prawie każdy może otrzymać te leki. W takim stopniu, w jakim długoterminowe bezpieczeństwo nie zostało ustalone, uważamy, że ta rekomendacja jest nieuzasadniona. Uważamy, że dzieci powinny mieć odrzucone co najmniej 2 rodzaje leków (tj. przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe), być skrajnie upośledzone (tj. wyższy wynik w PedMIDAS) i być bardzo upośledzone (tj. nie chodzić do szkoły). Uważamy, że kryteria powinny zostać rozluźnione po 10 latach, biorąc pod uwagę, że nie pojawiły się żadne długoterminowe problemy. Zauważ, że Robbins i Phencie (2018) również sugerowali unikanie stosowania u dzieci.

Ciąża

Myślimy, że jest oczywiste, że te leki nie powinny być stosowane u kobiet w ciąży, dopóki nie zostanie ustalone bezpieczeństwo. Są to po prostu nieznane ilości. Spodziewamy się, że dane będą dostępne.

Wątpliwości dotyczące tych nowych leków CGRP

Jak podsumowano powyżej, mamy nową klasę leków na migrenę, które wydają się być słabe, nawet bardziej niż prawie każdy inny lek zapobiegający migrenie. Ponieważ są one nowe, nie znamy długoterminowych zagrożeń. Ponieważ są słabe, równoważymy tutaj niewielką korzyść z nieznanym ryzykiem i dużą ceną.

Dr Cowan, szef oddziału medycyny bólu głowy w Stanford, napisał niedawno komentarz na temat antagonistów CGRP. Jak napisał Cowan (2018), leki te będą prawdopodobnie „wycenione w zakresie obecnie dostępnej onabotulinumtoxin A” — Innymi słowy, raczej wysokie, a także wymagają diagnozy przewlekłej migreny, a także wymagają prób 3 innych leków. Dr Cowan zasugerował, że te leki będą produktem o wartości 4,5 miliarda dolarów.

Robbins i Phenicie (2018) zasugerowali, że stosowanie tej rodziny leków powinno być zminimalizowane u pacjentów w wieku poniżej 30 lat ze względu na brak znanego długoterminowego ryzyka. Ich artykuł online na ten temat to https://www.practicalpainmanagement.com/pain/headache/stake-possible-long-term-side-effects-cgrp-antagonists. Zasugerowali również ostrożność u pacjentów w zaawansowanym wieku (tj. 70 lat i więcej). To wydawałoby się zostawić tylko 31-69, gdzie recepty mogą postępować bez niezwykłych środków ostrożności. Sugerowali też dodatkową ostrożność u osób z naczyniowymi czynnikami ryzyka, zaburzeniami immunologicznymi, zaparciami, a także dużą liczbą innych różnych schorzeń. Zwrócili również uwagę na wiele brakujących informacji dotyczących głównie roli CGRP u normalnych ludzi. CGRP może być ważny dla utrzymania otwartych naczyń krwionośnych. Jest on również zaangażowany w gojenie się wrzodów. Co może się dziać w ciąży? CGRP tłumi tnf-alfa. Być może mniej CGRP spowoduje więcej TNF-alfa i stan zapalny. Odpowiedzi na te pytania powinniśmy poznać za kilka lat.

Praktycznie, od 2/2021, zobaczyliśmy mało efektów ubocznych od tych leków. Mieliśmy jednego pacjenta, u którego rozwinął się problem niedokrwienia siatkówki. Nie jesteśmy pewni, czy było to spowodowane przez ich lek CGRP, czy nie.

W opinii autora, leki te są warte spróbowania u pacjentów poważnie upośledzonych, ale te długo działające nie są rozsądne u większości ludzi, których bóle głowy mogą być zarządzane z konwencjonalnym leczeniem. Spodziewamy się też, że nie będą one działały u wszystkich z „migreną”. Wynika to z faktu, że migrena nie jest jednorodnym schorzeniem, ponieważ definiuje się ją na podstawie objawów, a nie biologii molekularnej czy obrazowania. Oznacza to, że jest to „stan kosza na śmieci” przypominający wiele innych stanów definiowanych przez objawy.

Z powodu jego „statusu kosza na śmieci”, co oznacza, że nie leczymy choroby, ale raczej menażerię zaburzeń, oczekujemy, że te leki w zaślepionych badaniach kontrolowanych, będą mniej skuteczne niż zgłoszone w tych próbach przed wprowadzeniem do obrotu. Spodziewamy się również, że u pacjentów mogą powstać przeciwciała blokujące te przeciwciała i nawet jeśli będą one działać przez pewien czas, ich skuteczność w końcu osłabnie. Nie jesteśmy pewni, czy te leki wpłyną na skłonność pacjentów z migreną do rozwoju zmian w istocie białej – ponieważ CGRP jest lekiem rozszerzającym naczynia krwionośne, blokowanie CGRP może prowadzić do większej liczby zmian w istocie białej. Kobiety z aurą są szczególnie narażone na rozwój zmian w istocie białej. Będzie to wymagało czasu i monitorowania skanów MRI.

Jest wiele interesujących społecznych pytań do rozważenia z lekami CGRP. Te leki nie ratują życia — one zmniejszają ból. Kto decyduje jak te są zapłacone dla.

• Komercyjne pokrycie ubezpieczenia w tej chwili wydaje się pracować do pewnego stopnia… Są pogłoski w Neurologii wspólnocie , że duże towarzystwa ubezpieczeniowe widzą tych leków z perspektywy , że oni są bardzo drodzy i pracują nad sposobami by ograniczyć ich wpływ na wydatki ubezpieczenia. Podczas gdy jednym ze sposobów patrzenia na to jest oszczędność kosztów, można też myśleć o tym jako o mechanizmie polityki społecznej, realizowanym przez komercyjne firmy ubezpieczeniowe. Leczenie migreny botoksem jest w pewnym sensie podobne do CGRP – nie jest super skuteczne i bardzo kosztowne. Firmom ubezpieczeniowym udało się już uczynić z „botoksu” bardzo trudny i nieco ryzykowny proces dla gabinetów lekarskich. Na przykład w naszym gabinecie neurologicznym dowiedzieliśmy się, że powinniśmy wymagać, aby Botox był opłacony z góry i dostarczony do gabinetu przez ubezpieczyciela, ponieważ w przeciwnym razie firma ubezpieczeniowa może ciąć koszty, odmawiając pokrycia, pozostawiając gabinet lekarski z rachunkiem. Spodziewamy się, że dostępność Botoxu dla migreny będzie spadać, ponieważ wymaga to bardzo dużej ilości czasu pracy personelu. Piszemy o tym nie po to, aby krytykować proces firmy ubezpieczeniowej, ale raczej aby wskazać obejścia, które firmy ubezpieczeniowe wykorzystują do alokacji ograniczonych funduszy w środowisku regulacyjnym, które może wymagać nieograniczonych świadczeń.
• Wydawałoby się nam, że powinna istnieć proporcjonalność między zmniejszonym bólem głowy a kosztami. Te leki CGRP nie ratują życia — one zmniejszają ból. Ból jest bardzo ważny oczywiście, ale jest trudniejszy do określenia ilościowego niż śmierć. Pytanie więc brzmi: co jest warte jeden do czterech dni/miesiąc mniej bólu głowy dla jednostek lub rządu, który finansuje większość opieki zdrowotnej? Cena katalogowa tutaj wydaje się być $600/miesiąc.
• Innym ciekawym pytaniem jest — gdzie powinny iść rządowe dolary opieki zdrowotnej ? — jeśli mamy 1 miliard dolarów do wydania, kto decyduje, jaka część jest wydawana na finansowanie leczenia śmiertelnych warunków, takich jak rak lub Covid-19 vs. leczenie migreny? Jak zauważono powyżej, komercyjne firmy ubezpieczeniowe często podejmują takie decyzje. Kto powinien podejmować te decyzje w przypadku programów finansowanych ze środków publicznych, takich jak Medicare i Medicaid?

Wracając do bezpieczeństwa, Loder i Burch (2018) napisali o „kto powinien spróbować nowych terapii przeciwciałami dla migreny”. Zasugerowali, że należy ich unikać u osób z rzadkimi napadami migreny, a także u kobiet w ciąży lub będących w ciąży. Zalecają, aby unikać ich u pacjentów z „podwyższonym ryzykiem udaru mózgu i choroby wieńcowej”. Myślelibyśmy, że będzie to obejmować wielu starszych pacjentów …

Długoterminowe próby są w toku, ale zajmują … dużo czasu.