Image-Guided Thrombectomy in Vascular Surgery
Cewnik do embolektomii tętniczej Fogarty’ego (Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA) wprowadził do chirurgii naczyniowej koncepcję i możliwość zdalnego leczenia patologii tętniczej. Od czasu wprowadzenia w 1963 roku stał się on standardem w usuwaniu obwodowych zatorów i skrzeplin i doczekał się wielu naśladownictw. Równoległy rozwój techniki Seldingera i wielu innych technologii cewników opartych na technologii over-the-wire doprowadził do powstania najnowszej, kompatybilnej z prowadnikiem wersji cewnika balonowego Fogarty’ego – cewnika do embolektomii Fogarty’ego Thru-Lumen. W cewniku do embolektomii Thru-Lumen zastosowano tę samą technologię zgodnego, koncentrycznego balonika i cewnika, co w standardowym cewniku Fogarty, ale dodano dodatkowy otwór, który można wykorzystać do prowadzenia cewnika przez prowadnicę lub do podawania płynów.
Cewnik do embolektomii Fogarty Thru-Lumen jest produkowany w rozmiarach od 3 F do 7 F, co pozwala na zastosowanie urządzenia do różnych standardowych średnic prowadników (0,018-, 0,025-, 0,035- i 0,038-calowych). Cewnik dostępny jest w dwóch długościach 40 cm i 80 cm. Tuleje ze stali nierdzewnej umieszczone na proksymalnym i dystalnym końcu balonu umożliwiają dokładną wizualizację pod fluoroskopią.
W artykule omówiono rozszerzone możliwości cewnika do embolektomii Fogarty’ego Thru-Lumen dla tradycyjnych technik, jak również innych metod, które nie są tradycyjnie stosowane z tym typem cewnika.
Embolektomia i trombektomia wspomagane obrazem
Zabiegi embolizacji i trombektomii zostały zrewolucjonizowane przez wprowadzenie cewnika Fogarty’ego. Innowacja ta umożliwiła ekstrakcję zatorów i skrzeplin z odległych miejsc poprzez proksymalny lub dystalny otwarty dostęp tętniczy. Głównymi punktami końcowymi decydującymi o powodzeniu lub niepowodzeniu pierwotnych technik były: (1) możliwość przeprowadzenia cewnika w dół segmentu tętnicy, (2) usunięcie skrzepliny oraz (3) przywrócenie lub wzmocnienie wstecznego krwawienia w miejscu arteriotomii. Technika ta była „ślepa” w tym sensie, że nie było możliwości uwidocznienia rozległości i lokalizacji skrzepliny. Mimo że wyniki znacznie przewyższały ówczesne wyniki kontroli historycznych, nadal odnotowywano znaczące niepowodzenia, a także jatrogenne urazy spowodowane inflacją balonu i powtarzającym się urazem związanym ze ścinaniem balonu na ścianie tętnicy. Regulacja inflacji balonu jest subiektywna, a właściwa inflacja i deflacja podczas wycofywania jest umiejętnością nabytą w ciągu wielu lat stosowania tej techniki.
Dodanie fluoroskopii do wielu środowisk sali operacyjnej oraz dodanie światła prowadnika w cewniku do embolektomii Fogarty’ego Thru-Lumen Embolectomy umożliwia znacznie bardziej kontrolowaną, powtarzalną i dostępną technikę trombektomii i embolektomii.
dostęp do tętnic
Właściwe miejsce dostępu wybiera się na podstawie podejrzewanej lokalizacji skrzepliny oraz łatwości dostępu i gojenia się rany. Zator kończyny dolnej może dotyczyć tętnic udowych wspólnych (CFA), udowych głębokich (PFA) i udowych powierzchownych (SFA) oddzielnie lub w dowolnej ich kombinacji. Jeśli na podstawie wcześniejszego badania ultrasonograficznego lub arteriogramu wiadomo, że CFA i PFA nie są zajęte, można zbliżyć się do SFA poniżej rozwidlenia tętnicy udowej wspólnej przez małe nacięcie, omijając pachwinę i dorzecze węzłów chłonnych. W bardziej typowym przypadku optymalne podejście odsłania rozwidlenie CFA. Jeśli dostępne jest badanie ultrasonograficzne i można zlokalizować rozwidlenie, małe poprzeczne nacięcie może być umieszczone tuż nad tym miejscem, aby ułatwić gojenie się rany bez pogorszenia ekspozycji. Jeśli naczynie jest silnie zmienione chorobowo i możliwa jest miejscowa endarterektomia lub angioplastyka łatowa, zaleca się wykonanie arteriotomii podłużnej. CFA, SFA i PFA są kontrolowane oddzielnie za pomocą pętli naczyniowych. Każde naczynie jest następnie sekwencyjnie uwalniane w celu sprawdzenia napływu biodrowego z CFA i wstecznego krwawienia z PFA i SFA.
WYBÓR I PRZYGOTOWANIE CEWNIKA BALONOWEGO
Rozmiar francuski cewnika do trombektomii wybiera się na podstawie największej spodziewanej średnicy naczynia, które ma być poddane zabiegowi, co często dotyczy tętnicy biodrowej zewnętrznej (średnio 7-10 mm średnicy), dlatego wybiera się cewnik 5-F lub 6-F, który może pomieścić prowadnik o średnicy .035 cala.
Środkowe światło cewnika przepłukuje się heparynizowanym roztworem soli fizjologicznej. Roztwór używany do napełniania balonu powinien być solą fizjologiczną z dodatkiem wystarczającej ilości kontrastu, aby ułatwić wizualizację napełniania balonu (np. zwykle stężenie 30% do 50% jodowanego środka kontrastowego). Napełniony balonik należy umieścić pod fluoroskopem, aby zapewnić jego łatwe obrazowanie. Balonik jest napełniany roztworem kontrastu i opróżniany w celu usunięcia jak największej ilości powietrza z układu. Objętość w strzykawce jest następnie dostosowywana do maksymalnej objętości znamionowej cewnika balonowego.
Przed użyciem należy sprawdzić koncentryczność balonu. Niewspółśrodkowe napełnienie balonu może spowodować nierównomierne ciśnienie w naczyniu i/lub niekompletne usunięcie skrzepu (ryc. 1). Należy pamiętać, aby nie przekraczać zalecanej maksymalnej objętości inflacji.
WYBÓR DRUTU
Prosta, miękka prowadnica (np. Bentson, Cook Incorporated, Bloomington, IN) jest zwykle używana do przemieszczania się przez zatkany segment(y). Można stosować druty z powłoką hydrofilną lub bez, ale najczęściej początkowo stosuje się druty bez powłoki. Prowadnica jest wprowadzana do cewnika balonowego tak, aby jej końcówka znajdowała się wewnątrz cewnika. Zazwyczaj 90% zwężonych zmian można przeciąć za pomocą drutu.
Przejście embolektomii przez światło cewnika FOGARTY
Końcówka cewnika jest delikatnie wprowadzana do otworu SFA, a pętla naczynia jest ponownie zaciskana na tyle, aby zapobiec krwawieniu. Fluoroskop zostaje ustawiony w odpowiedniej pozycji i pod kontrolą fluoroskopową prowadnik jest przesuwany w dół SFA i do dystalnej tętnicy podkolanowej. Balon delikatnie napełnia się tuż poniżej stawu kolanowego, aż zacznie przybierać kształt prostokąta, a nie owalu (ryc. 2).
Wskazuje to na profil balonu do ściany naczynia, a nadmierne napełnienie spowoduje jedynie traumatyzację naczynia. Prowadnica zostaje usunięta. Za pomocą angiografii subtrakcyjnej uzyskuje się arteriogram naczyń podkolanowych i proksymalnych naczyń piszczelowych. Jeśli nie ma dowodów na ostrą okluzję tętnicy piszczelowej (np. nagła okluzja niedokrwionego naczynia), pozostała część procedury trombektomii zostanie skierowana tylko na tętnicę podkolanową i SFA. Jeśli wydaje się, że skrzeplina znajduje się w jednej lub więcej piszczelach, istnieje wiele opcji leczenia skrzepliny w piszczelach.
TOMBECTOMIA
Jeśli zajęta jest piszczel, można wybrać mniejsze prowadnice i balony, aby ułatwić selektywną kaniulację tych naczyń (np. 3-F, kompatybilne z prowadnicami .018 cala) (Rycina 3). Balon można napełnić tuż przy okluzji i zastosować miejscową terapię trombolityczną, aby uniknąć urazu ściany naczynia przez balon.
Jeśli prowadnik łatwo przechodzi przez okluzję, prawdopodobnie jest to świeża skrzeplina. W takim przypadku mały balonik może być umieszczony nad przewodem i bardzo delikatnie napompowany pod powiększonym obrazem fluoroskopowym. Przy pierwszej podpowiedzi profilu balonu, balon powinien być wycofany do tętnicy podkolanowej.
Pomocne jest ograniczenie wszelkiego napływu od góry, aby skrzeplina nie została po prostu wypchnięta z powrotem do krążenia piszczelowego. Mały balonik można nadmuchać do większego rozmiaru po umieszczeniu go w tętnicy podkolanowej, a jeśli uda się osiągnąć profil w tętnicy podkolanowej i SFA, wycofuje się go pod kontrolą fluoroskopową do proksymalnej arteriotomii. Pozwoli to również uniknąć utraty skrzepliny z powrotem do krążenia piszczelowego.
Jeśli nie ma zajęcia kości piszczelowej, cewnik balonowy, który był użyty do wykonania oryginalnego arteriogramu jest ponownie napełniany, aby osiągnąć profil w dystalnej tętnicy podkolanowej i jest powoli wycofywany przy stałej obserwacji przez fluoroskopię. Jeśli balon „zawiśnie” na zwężonym lub zmienionym chorobowo obszarze, trakcja jest rozluźniana do bardzo małej siły i balon jest delikatnie opróżniany, aż przejdzie przez zwężony obszar (Rycina 4).
Potencjalne zalety
Kilka zalet trombektomii over-the-wire sterowanej obrazem to:
Większy cewnik i balon mogą być bezpiecznie użyte, gdy inflacja jest sterowana wizualizacją, co pozwala uniknąć stosowania wielu cewników i balonów.
Przejście drutu przed wprowadzeniem cewnika jest silnym wskaźnikiem etiologii zatorowej lub zakrzepowo-zatorowej. Zdolność przejścia drutu jest silnym czynnikiem predykcyjnym wyniku leczenia. Można zastosować wiele technik w celu przecięcia zmian niedostępnych dla samego cewnika.
-Dystalne pozycjonowanie balonu jest możliwe dzięki prowadzeniu za pomocą drutu i obrazu. Zapobiega to wielokrotnym podaniom napompowanego balonu i zwiększa prawdopodobieństwo całkowitego wyleczenia za pomocą jednego podania balonu.
-Wlew miejscowego kontrastu lub środków terapeutycznych uzyskuje się poprzez delikatne napompowanie balonu i dostarczenie środka przez światło przewodu. Pozwala to na zastosowanie mniejszej objętości, ale bardziej skoncentrowanego kontrastu lub środka terapeutycznego (np. środków trombolitycznych, nitrogliceryny itp.).
Miejsce dostępu może być wybrane z większą swobodą, ponieważ bliskość punktów rozgałęzień nie jest tak istotna dla przejścia cewnika przy użyciu technik selektywnego cewnikowania over-the-wire. Na przykład, nie ma potrzeby odsłaniania dystalnej części podkolanowej, aby zbliżyć się do naczyń piszczelowych.
INTRALUMINALNA KONTROLA WASKULARNA I ANGIOGRAFIA MIEJSCOWA
Cewnik do embolektomii Fogarty’ego Thru-Lumen może być również używany jako zacisk endoluminalny, co jest szczególnie przydatne przy zbliżaniu się do trudnych zmian. Najpierw można uzyskać kontrolę dystalną lub inny dogodny dostęp tętniczy, a następnie cewnik do embolektomii Fogarty’ego Thru-Lumen można umieścić w pożądanym miejscu kontroli proksymalnej. Pod kontrolą fluoroskopii można określić wstępnie ustaloną ilość wypełnienia balonu, a strzykawka jest ograniczona do tej objętości. Kiedy wymagana jest okluzja, balonik jest po prostu napełniany i stosuje się zastawkę, aby utrzymać inflację na tym poziomie. W przypadkach, w których ryzyko przemieszczenia się balonu jest znaczne, można pozostawić drut, co umożliwi szybką repozycję balonu w takim przypadku. Technika ta jest szczególnie przydatna w przypadku reoperacji zmian udowych, zmian zakażonych lub zwyrodnieniowych oraz innych zmian, które wymagają trudnej kontroli proksymalnej lub dystalnej. Zwapniałe tętnice lub takie, których zaciskanie jest trudne lub niebezpieczne z jakiegokolwiek powodu, są również dobrymi kandydatami do kontroli intraluminalnej. Cewnik może być jednocześnie używany do infuzji heparynizowanego roztworu soli fizjologicznej podczas kontroli, co w niektórych przypadkach pozwala uniknąć konieczności heparynizacji ogólnoustrojowej.
Innym potencjalnym zastosowaniem cewnika do embolektomii Fogarty’ego Thru-Lumen jest arteriografia specyficzna dla danego miejsca. W tym przypadku balonik jest napełniany w pobliżu interesującego nas obszaru. Mniejsza objętość kontrastu może być użyta w celu uzyskania lepszego arteriogramu niż przy użyciu bolusa kontrastu z bardziej odległej lokalizacji. Przykładem tego mogą być angiogramy piszczelowo-udowe z balonem napełnianym proksymalnie lub wizualizacja przepływu w przeszczepie pachowo-udowym z balonem napełnianym dystalnie od zespolenia.
David H. Deaton, MD, jest szefem chirurgii wewnątrznaczyniowej w Georgetown University Hospital w Waszyngtonie, DC. Ujawnił, że jest płatnym konsultantem firmy Edwards Lifesciences. Dr Deaton może być dostępny pod numerem telefonu (202) 687-1265; [email protected].
Leave a Reply