Articles /

Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II)

Wprowadzenie

Hypothesis Orientated Algorithm for Clinicians (HOAC) – metoda oceny i planowania leczenia – została po raz pierwszy opublikowana w 1986 roku. W 2003 roku algorytm został uaktualniony, aby był zgodny ze współczesną praktyką fizykoterapeutyczną. Aktualizację tę nazwano Hypothesis Orientated Algorithm for Clinicians II (HOAC II). HOAC II oferuje terapeutom koncepcyjne, skoncentrowane na pacjencie ramy, które można wykorzystać w postępowaniu z każdym rodzajem pacjenta. Obejmuje on pięć elementów postępowania z pacjentem: badanie, ocenę, diagnozę, prognozę i interwencję. Ważne dla współczesnej fizykoterapii, HOAC II dostarcza środków do zaangażowania się w praktykę opartą na dowodach oraz do rozróżniania rodzajów dowodów i wykorzystywanej nauki

Clinical Reasoning Using the HOAC

Większość języka rozumowania klinicznego wykorzystanego poniżej została zmodyfikowana z Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians 2nd Edition (HOAC II)

Evaluation

Pathobiological Mechanisms

  • mechanizmy odnoszące się do tkanek – tkanki uszkodzone, charakter urazu, etap gojeniaMechanizmy odnoszące się do bólu – wejście (nocyceptywne, neurogenne), przetwarzanie (ośrodkowe, poznawcze), wyjście (ruchowe, współczulne).

Dysfunkcja/upośledzenie

Kliniczne manifestacje procesów patobiologicznych, są to główne problemy pacjenta w tym czasie.

  • dysfunkcja – ogólna dysfunkcja fizyczna opisana przez pacjenta, taka jak ograniczenia w aktywności
    ograniczenie uczestnictwa
  • niepełnosprawność – specyficzne upośledzenia funkcji i struktur ciała zidentyfikowane podczas badania.

Hipoteza patoanatomiczna

Faktyczna anatomiczna lokalizacja mechanizmów patobiologicznych. Jaka dyskretna struktura anatomiczna generuje pierwotną dolegliwość.

Faktory przyczyniające się

Dowolny czynnik związany z predyspozycją, rozwojem i utrzymaniem problemu

  • fizyczny – wcześniejszy uraz, zajęcie korzeni nerwowych, ból prowokowany przez wiele ruchów tułowia, zmniejszona kontrola mięśni, zmniejszona sprawność fizyczna
  • Biomechaniczne
  • Psychospołeczne – żółte flagi określają potencjał pacjenta do przejścia w stan przewlekły.
  • Środowiskowe – Ergonomia, Stres,
  • Emocjonalne
  • Behawioralne
  • Odżywcze
  • Kulturowe

Biomechaniczne Wkłady

Istnieją 3 podstawowe siły, które ciało ludzkie musi rozproszyć. Biomechaniczna natura stanu pomaga klinicyście określić, która z tych sił może być głównym czynnikiem przyczyniającym się do objawów pacjenta. Na przykład: przeciążenie napięciem może być pierwotną biomechaniczną naturą pacjenta, który doświadcza zapalenia ścięgna rzepki.

  • Ściskanie
  • Napinanie
  • Ścinanie
Mechanizm urazu (fizyczny)

Urazy pośredniczące biomechanicznie powinny być kategoryzowane zgodnie z przyczyną ich symtpomów w następujący sposób:

  1. Mikrotraumatyczne
  2. Makrotraumatyczne
  3. Mikrotraumatyczne i Mikrotraumatyczne

Urazy pośredniczone centralnie (Centralny Układ Nerwowy)

  • Objawy centralne lub dysfunkcja są złożoną przyczyną objawów, upośledzenia, ograniczeń funkcjonalnych i/lub niepełnosprawności.

Lista problemów

Problemy zidentyfikowane przez pacjenta (PIP)

Jest to problem(y) zidentyfikowany(e) przez pacjenta, zarówno w zakresie objawów, jak i/albo ograniczeń funkcjonalnych/poziomu niepełnosprawności.

Non Patient Identified Problems (NPIP)

Jest to zasadniczo lista problemów wygenerowana przez klinicystę. Jest to ciągły proces oceny w trakcie badania podmiotowego i przedmiotowego.

Przewidywane problemy

Są to problemy, które, jeśli nie zostaną rozwiązane, doprowadzą do PIP lub NPIP w przyszłości. Jest to oparte na wykorzystaniu przez klinicystów najlepszych praktyk, jak również na ich własnych umiejętnościach prognostycznych. Na przykład badania wykazały, że osoby z BMI ?25 kg/m2 mają zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia zwyrodnienia dysku, zwłaszcza jeśli rozwija się ono w młodym wieku.

Ostrożności

  • czerwone flagi – wymagają skierowania na odpowiednią interwencję medyczną.
  • żółte flagi – podkreślają potrzebę bardziej szczegółowej oceny psychospołecznej.
  • czynnik SIN – nasilenie, drażliwość, charakter.

Stopień zaawansowania stanu

Stopień zaawansowania stanu powinien ściśle odpowiadać fazom zdrowienia. W literaturze z zakresu fizykoterapii nie ma jednolitego języka określającego stopień zaawansowania schorzenia. Niektórzy odnoszą się do objawów trwających >6 tygodni jako przewlekłych.

Ostry: Wczesny początek objawów. Ten pacjent jest w fazie zapalnej gojenia.

Podostry: Faza zapalna gojenia ustępuje i pacjent powinien być w fazie reparacyjnej/proliferacyjnej gojenia.

Przewlekły: Ten pacjent powinien mieć zakończoną fazę dojrzewania gojenia; jednakże mogą istnieć wewnętrzne lub zewnętrzne czynniki ograniczające całkowite wyzdrowienie tego pacjenta

Ostry na przewlekły: Ten pacjent ponownie rozpoczął fazę zapalną gojenia, na poprzednim przewlekłym schorzeniu, które mogło lub nie mogło zakończyć fazę dojrzewania gojenia.

Drażliwość

Drażliwość pomaga również określić energiczność twojego badania, sekwencję i strategię badania, jak również dawkowanie twojej interwencji. VAS (lub dźwiękowa skala bólu 0-10) jest bardzo pomocna przy określaniu drażliwości. Średnia 24-godzinna VAS musi być używana w kontekście. Pomocne jest stwierdzenie obecności lub braku bólu w spoczynku oraz w ciągu dnia. Jednak to, jak łatwo ból jest nasilany i łagodzony może mieć równie duże znaczenie.

Severity

To pomaga określić energiczność badania i taktykę twojej interwencji, zwłaszcza dokładne pozycje, których należy unikać i dawki, które należy kontrolować. Formy funkcjonalne są przede wszystkim wykorzystywane do pomocy w określeniu ciężkości stanu. Skale bólu (takie jak VAS) mogą być również pomocne w określeniu stopnia ciężkości, ale mogą one być czasami mylące, ponieważ ból jest względnym doświadczeniem dla każdej osoby. Dlatego bardzo pomocnym sposobem określenia, jak poważnie dany problem wpływa na funkcjonowanie danej osoby, jest sposób, w jaki objawy wpływają na jej funkcjonowanie.

Pozytywne zachowania pacjenta

Są to zachowania, które mogą poprawić rokowanie pacjenta. Przykład: aktywny uczestnik planu opieki, wewnętrzne umiejscowienie kontroli, ufa osądom terapeuty, stosuje się do zaleceń, respektuje harmonogram terapeuty.

Negatywne zachowania pacjenta

Są to zachowania, które mogą negatywnie wpłynąć na rokowanie pacjenta. Przykład: fear avoider, kinezjofobia, pasywny uczestnik POC, niestosowanie się do zaleceń, brak szacunku dla czasu terapeuty, zewnętrzne umiejscowienie kontroli

Faza gojenia

Faza gojenia tkanek jest ściśle związana z rokowaniem pacjenta.

Pierwotne fazy gojenia obejmują:

  1. Faza zapalna
  2. Faza fibroblastyczna (reparacyjna lub proliferacyjna)
  3. Faza dojrzewania (remodelingu)
  4. Faza zwyrodnieniowa. faza

Zarządzanie i interwencja

Optymalne postępowanie z dynamiczną kliniczną diagnozą roboczą powinno nastąpić po uwzględnieniu wszystkich powyższych kategorii.

StrategiaTradycyjne interwencje fizjoterapeutyczne dla stanów bólowych (interwencji)

Istnieją podstawowe strategie interwencji fizykoterapeutycznych, które mogą być zastosowane.

  1. Rozciąganie
  2. Mobilizacja tkanek miękkich (STM)
  3. Mobilizacja stawów (JM)
  4. Wzmocnienie/Stabilizacja
  5. Re-trening/Re-education
  6. Education
  7. Offloading
  8. Pain inhibition
  9. Modalities/Physical Agents

Tactics

  • Są to szczegółowe i specyficzne elementy interwencji. Taktyka określa częstotliwość, czas trwania i intensywność interwencji.
  • W środowisku bezpośredniego dostępu, terapeuta decyduje o strategii i taktyce (taktykach) leczenia, a nie lekarz. W środowisku dostępu niebezpośredniego, lekarz może czasami zażądać określonej strategii, jednak rzadko dyktuje zastosowaną taktykę. Dlatego to terapeuta jest odpowiedzialny za przepisanie i modyfikację taktyki. Strategią może być wzmocnienie, ale taktyka będzie specyficzna: ekscentryczne obciążenie mięśnia czworogłowego jednej nogi do maksymalnego uszkodzenia tkanek przez 3 zestawy, 30 sekund odpoczynku między zestawami. 3 razy w tygodniu.
  • Strategia użycia ultradźwięków będzie wymagała specyficznej taktyki, aby podkreślić dawkowanie. Przykład: 50% pulsujące ultradźwięki, 1.0mhz, .5 w/cm^2, 8minut, na wstawkę extensor carpi radialis brevis, 1.5 ERA (efektywny obszar promieniowania).

Post Test (Kryteria Testowania)

  • Oto wartości krytyczne, których osiągnięcie sugerowałoby, że hipoteza jest poprawna, a związany z nią problem/upośledzenie ulega poprawie lub rozwiązaniu.
  • Ustalenie ważnych kryteriów post-testowych jest ważnym składnikiem rozumowania klinicznego, ponieważ pomaga określić, czy interwencje zmierzają w kierunku założonych celów.
  • Przykład: Masz długoterminowy cel, aby pacjent miał symetryczną siłę mięśni czworogłowych. Twój post-test może wyglądać zupełnie inaczej. PRZYKŁAD: ręczna maksymalna siła izometryczna w pozycji 90 stopni w kolanie VS. siła izokinetyczna w całym zakresie przy określonej prędkości kątowej w celu zmierzenia wytrzymałości w okresie 60 sekund.

Zbocze powrotu do zdrowia

Kluczowe jest monitorowanie zbocza powrotu do zdrowia pacjenta. Zrozumienie nachylenia objawów i funkcji pacjenta pomaga w zarządzaniu przypadkiem, rokowaniu, a także w dawkowaniu interwencji. Te zbocza mogą być skategoryzowane poniżej.

  1. Statyczne
  2. Dodatnie
  3. Negatywne
  4. Oscylacyjne

Prognoza i wyniki

Aby przewidzieć potencjalną poprawę, należy zidentyfikować pozytywne i negatywne wskaźniki prognostyczne. Weź pod uwagę wiek, zawód, zainteresowania, wcześniejszą odpowiedź na leczenie, stopień zaawansowania i stabilność stanu, ogólny stan zdrowia, przeszłość medyczną, mechanizmy bólu.

Kryteria wypisu

Kiedy pacjent jest gotowy do wypisu? Kiedy kończy się optymalna opieka, aby zająć się wszystkimi kluczowymi NPIP i PIP. Należy również wziąć pod uwagę przewidywane problemy i potrzebę ponownego przyjęcia na fizykoterapię wtórnie do nieodpowiedniej rehabilitacji. Oczywiście wszyscy pacjenci muszą być wypisani. Istnieją pacjenci, którzy zostaną wypisani przed upływem zalecanego czasu, ze względu na ograniczenia finansowe. Proszę założyć, że nie ma znaczących ograniczeń finansowych (ale proszę być rozsądnym) i skupić się na kryteriach, które są w najlepszym interesie pacjenta podczas wypełniania tej sekcji. Osoba z poważnym zwyrodnieniem będzie wypisywana na podstawie innych kryteriów niż osoba z ostrym urazem. Często pacjent będzie gotowy do wypisania, ponieważ wrócił do normalnego funkcjonowania, ale nie jesteś zadowolony z jego mechanizmów ochronnych i intensywności HEP. Aby zapobiec ponownemu urazowi, kryteria D/C mogą być bardzo specyficzne. Na przykład, normalizacja wskaźników rdzeniowych za pomocą testu McGilla. Tolerancja ćwiczeń na poziomie Core IV/V. Normalny ROM szyjny dla młodej szyi. 110% siły rotacji zewnętrznej (na ręcznym dynamometrze) w stosunku do niedominującego ramienia rzucającego dla miotacza z college’u. Możesz oficjalnie wypisać tego miotacza z uczelni 6-9 miesięcy po operacji. Proszę rozważyć kryteria wypisu jako absolutnie ostatnie spotkanie z pacjentem przed ponownym wejściem do społeczeństwa bez ograniczeń LUB po osiągnięciu przez niego MMI (maximum medical improvement).

Mierniki wyników

Formularze rozumowania klinicznego

Rozumowanie kliniczne – Post Subiektywne

Rozumowanie kliniczne – Planowanie obiektywne

Rozumowanie kliniczne – Post Obiektywne

  1. Rothstein JM, Echternach JL. Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians: a method for evaluation and treatment planning. 1986;66(9):1388-94
  2. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. The Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II): a guide for patient management. Phys Ther. 2003;83(5):455-70.
  3. Riddle DL, Rothstein JM, Echternach JL. Application of the HOAC II: an episode of care for a patient with low back pain. Phys Ther. 2003;83:471-85.
  4. Thoomes EJ, Schmitt MS. Practical use of the HOAC II for clinical decision making and subsequent therapeutic interventions in an elite athlete with low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(2):108-17.
  5. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. The Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II): a guide for patient management. Physical Therapy. 2003;83(5):455. Dostępne na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12718711
  6. Liuke M, Solovieva S, Lamminen A, et al. Disc degeneration of the lumbar spine in relation to overweight. International Journal of Obesity (2005). 2005;29(8):903-908. Dostępne na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15917859.
  7. McGill SM, Childs a, Liebenson C. Endurance times for low back stabilization exercises: clinical targets for testing and training from a normal database. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1999;80(8):941-4. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10453772.

Leave a Reply