Hypertrophy of the mandibular coronoid process and structural alterations of the condyles associated with limited buccal opening: case report

Hypertrophy of the mandibular coronoid process and structural alterations of the condyles associated with limited buccal opening: opis przypadku

Marcelo Oliveira Mazzetto; Takami Hirono Hotta

Discipline of Occlusion, Department of Restorative Dentistry, School of Dentistry of Ribeirão Preto, University of São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil

ABSTRACT

This paper reports the case of a patient who presented limited buccal opening, though, without apparent symptomatology. Pacjentka była częściowo bezzębna i wskazana była egzodoncja pozostałych zębów. Przeprowadzono badanie kliniczne i wywiad kliniczny oraz wykonano zdjęcie pantomograficzne, przezciemiączkowe zdjęcie radiologiczne stawów skroniowo-żuchwowych (TMJ), a następnie tomografię komputerową (CT), podkreślając znaczenie badań uzupełniających w fazie diagnostycznej. Analiza tomografii komputerowej potwierdziła zmiany strukturalne w wyrostkach kłykciowych i wieńcowych szczęki, tłumacząc ograniczony otwór policzkowy. Przeprowadzono ekstrakcję pozostałych zębów i wykonano protezy całkowite górną i dolną, przywracając prawidłowy stosunek zgryzowy i funkcje stomatognatyczne pacjenta. Odstąpiono od leczenia chirurgicznego wyrostka rylcowatego.

Słowa kluczowe: przerost wyrostka kolczystego żuchwy, ograniczenie otwarcia ust, tomografia komputerowa.

RESUMO

Este trabalho é é o relato do caso clínico de um paciente que apresentava limitação de abertura bucal, porém, sem sintomatologia aparente, parcialmente desdentado e com exodontia indicada para os dentes remanescentes. Przeprowadzono badanie kliniczne, wywiad oraz zlecono wykonanie zdjęcia pantomograficznego i przezczaszkowego stawów skroniowo-żuchwowych, a następnie tomografii komputerowej, podkreślając znaczenie badań uzupełniających w fazie diagnostycznej. Tomografia komputerowa potwierdziła zmiany strukturalne wyrostków kłykciowych i wieńcowych żuchwy, uzasadniające zmniejszenie otworu ust. Pozostałe zęby usunięto i wykonano protezy całkowite górną i dolną, przywracając relacje zgryzowe i funkcje stomatognatyczne pacjenta, nie decydując się na leczenie chirurgiczne wyrostka rylcowatego.

INTRODUCTION

Limited mandibular movement appears to be an easy symptom to detect during clinical examination. Jednak powiązanie tego zdarzenia z konkretną przyczyną może być nieco bardziej skomplikowanym zadaniem.

Uważa się, że pomiary normalnego maksymalnego rozwarcia, od siecznych do siecznych zębów szczęki i żuchwy, wahają się między 40 a 60 mm (1), a pomiary boczności i protruzji powinny wynosić około 9 mm (2). Gdy wymiary znacznie przekraczają wartości średnie, może to być związane z problemami mięśniowymi i wewnątrzstawowymi, jak również ankylozą, nowotworami, stanami zapalnymi, zmianami strukturalnymi i innymi czynnikami. Ponadto, różnią się one również pomiędzy badaczami (3,4).

Wobec różnorodności czynników etiologicznych istnieje konieczność przeprowadzenia badania klinicznego oraz skrupulatnego wywiadu klinicznego, a także badań uzupełniających. Powiększenie wyrostka rylcowatego jest zmianą strukturalną, w której powiększony wyrostek rylcowaty uderza o łuk jarzmowy podczas ruchów żuchwy (5,6). Jest to jedna z okoliczności, w których można zweryfikować obecność cech klinicznych, takich jak ograniczone rozwarcie. Przemieszczenie żuchwy na stronę dotkniętą chorobą jest zwykle stanem bezobjawowym (7,8).

Etiologia nie jest w pełni wyjaśniona (9); może być związana z osteochondromą, egzostozą, osteoma, przerostem, hiperplazją i zmianami rozwojowymi (7). Proponowanym sposobem leczenia tego schorzenia jest resekcja wyrostka rylcowatego (coronoidectomia) (5,10,11) oraz biopsja w celu określenia charakteru histopatologicznego wyizolowanego materiału.

W pracy przedstawiono przypadek przerostu wyrostka rylcowatego, zmian strukturalnych kłykcia żuchwy i ograniczonego otworu policzkowego. Pacjentkę poddano fizykoterapii i rehabilitacji jamy ustnej z zastosowaniem protezy całkowitej.

Raport przypadku

55-letni mężczyzna zgłosił się do leczenia stomatologicznego, skarżąc się na trudności w otwieraniu ust. Badanie kliniczne łuku żuchwowego wykazało mikrognatyzm i brak zębów. W łuku szczękowym, po stronie prawej, brak zębów, szczątkowe korzenie (pierwszy trzonowiec) i niektóre pozostałe zęby (pierwszy przedtrzonowiec, drugi przedtrzonowiec i drugi trzonowiec), a po stronie lewej drugi trzonowiec, wszystkie ze wskazaniem do ekstrakcji (ryc. 1).

Pomimo niekorzystnego stanu jamy ustnej, mężczyzna nie prezentował istotnych objawów w obrębie mięśni żucia, które mogłyby tłumaczyć zmniejszony otwór (32 mm, od brzegu do brzegu). Wymiar ten nie uległ zmianie, nawet przy wymuszonej manipulacji cyfrowej.

W związku z tym zlecono wykonanie badań uzupełniających, takich jak zdjęcie panoramiczne, przezczaszkowe zdjęcie radiologiczne stawu skroniowo-żuchwowego (TMJ) oraz tomografię komputerową.

W radiogramie panoramicznym i przezczaszkowym stawu skroniowo-żuchwowego zweryfikowano obecność zmian strukturalnych w kłykciach, z obrazem zgodnym z chorobą zwyrodnieniową stawów. Na podstawie analizy tomografii komputerowej można przeanalizować relację wyrostka rylcowatego z wyrostkiem jarzmowym, zarówno w pozycji zamkniętej, jak i otwartej jamy ustnej. Na podstawie obrazów tomografii komputerowej stwierdzono, że przy zamkniętych ustach odległości pomiędzy wyrostkami korówkowymi a wyrostkami jarzmowymi po prawej (10,56 mm) i lewej (9,49 mm) stronie pacjenta były praktycznie takie same. Porównując obrazy prawej (ryc. 2) i lewej (ryc. 3) strony pacjenta z otwartymi ustami, stwierdzono, że po stronie lewej wyrostek rylcowaty zachowywał odległość 7,73 mm od wyrostka jarzmowego, natomiast po stronie prawej wyrostek rylcowaty pozostawał w bliskim kontakcie, w odległości 3,42 mm. Tę samą relację potwierdzono w badaniu spiralnej tomografii komputerowej.

Pacjentowi udzielono wyjaśnień i porad dotyczących jego problemu oraz propozycji leczenia. Początkowo, w celu poprawy stanu mięśni żucia, rozpoczęto fizykoterapię (ćwiczenia rozciągające i z oporem, w granicach bezbolesności). W związku z tym, że utrzymanie pozostałych zębów nie było możliwe z powodu zmniejszonego podparcia kostnego, zaproponowano ich eksodoncję, a następnie rehabilitację za pomocą protez całkowitych. Pacjent odmówił interwencji chirurgicznej w celu korekty przerostu wyrostka rylcowatego, ponieważ chorował na kardiopatię z nadciśnieniem tętniczym, reumatoidalne zapalenie stawów, niewydolność oddechową i był uzależniony od narkotyków.

Po zastosowaniu terapii pacjent wykazał poprawę w zakresie oznak i objawów (ryc. 4) i wyraził zadowolenie z leczenia, które poprawiło zarówno estetykę, jak i żucie.

DYSCYPLINA

W normalnych warunkach szczęka może być przesuwana we wszystkich kierunkach ze średnią 10 mm dla boczności, 9 mm dla protruzji i 4060 mm dla rozwarcia. Można założyć, że istnieje jakiś problem, gdy pomiary ruchów są poniżej tych normalnych średnich wartości.

Wartości otworu policzkowego, które są uważane za ograniczone, różnią się wśród badaczy: od mniej niż 40 mm (4) do około 37 mm (3).

W opisywanym przypadku u pacjentki stwierdzono rozwarcie policzków wynoszące około 32 mm (mierzone od brzegu do brzegu). W związku z tym wykonano wskazane badania uzupełniające, zaczynając od najmniej skomplikowanego (zdjęcie panoramiczne), a następnie najbardziej precyzyjnego (tomografia komputerowa), w zależności od potrzeb chwili, w celu uwidocznienia dotkniętego obszaru.

Analiza obrazów, uzyskanych zarówno w pozycji otwartej, jak i zamkniętej jamy ustnej, umożliwiła porównanie relacji pomiędzy wyrostkami korynckimi a wyrostkami zygomatycznymi, określając ilościowo odległość pomiędzy nimi, wykazując, że bliskość pomiędzy wyrostkami po prawej stronie pacjenta działała jako mechaniczna przeszkoda dla swobodnego ruchu żuchwy.

Po sformułowaniu diagnozy wyjaśniono pacjentowi sytuację, tworząc w ten sposób element współuczestnictwa, głównie ze względu na fakt, że właściwym postępowaniem terapeutycznym w przypadku takiego przerostu wyrostka kłykciowego byłaby w zasadzie operacja naprawcza. Wobec powyższego, opcją leczenia wybraną przez pacjenta, w porozumieniu ze specjalistami, było przywrócenie stanu zdrowia jamy ustnej, ale bez interwencji chirurgicznej na wyrostku kłykciowym, biorąc pod uwagę problemy ogólnoustrojowe i wiek pacjenta.

Zawężenie ruchów żuchwy jest objawem występującym w wielu chorobach, co utrudnia sformułowanie precyzyjnej diagnozy. Za istotne należy uznać wykorzystanie badań uzupełniających w celu wyjaśnienia wątpliwego stanu klinicznego.

Nawet gdy rozpoznanie jest jednoznaczne, nie zawsze realne jest podjęcie uznanego postępowania terapeutycznego i wymagane jest bardziej zachowawcze podejście, pod warunkiem, że zostanie to odpowiednio wyjaśnione pacjentowi.

1. Rieder CE. Maximal mandibular opening in patients with and without a history of TMJ dysfunction. J Prosthet Dent 1978;39:441446.

2. Agerberg G. Maksymalne ruchy żuchwy u młodych mężczyzn i kobiet.Swed Dent J 1974;67:81100.

3. Lundeen TF, Levitt SR, McKinney MW. Evaluation of temporomandibular joint disorders by clinician ratings. J Prosthet Dent 1988;59:202211.

4. Sidelsky H, Clayton JA. A clinical study of joint sounds in subjects with restored occlusions. J Prosthet Dent1990;63:580586.

5. Mavili E, Akyurek M, Kayikcioglu A. Endoscopically assisted removal of unilateral coronoid process hyperplasia. Ann Plas Surg 1999;42:211216.

6. Tieghi R, Galie M, Piersanti L, Clauser L. Bilateral hyperplasia of the coronoid processes. Clinical Report J Craniof Surg 2005;16:723726.

7. Nickerson JW, Grafft ML, Sazima HJ. Bilateral coronoid process enlargement: report of case. J Oral Surg 1969;27:885890.

8. Kursoglu P, Capa N. Elongated mandibular coronoid process as a cause of mandibular hypomobility. J Craniomand Pract 2006;24:213216.

9. Munk PL, Helms CA. Coronoid process hyperplasia: CT studies. Radiology 1989;171:783784.

10. Honig JF, Merten HA, Korth OE, Halling F. Coronoid process enlargement.Dentomaxillofac Radiol 1994;23:108110.

11. Totsuka Y, Fukuda H, Iizuka T, Shindoh M, Amemiya A. Osteochondroma of the coronoid process of the mandible. Report of a case showing histological evidence of neoplasia. J Craniomaxillofac Surg 1990;18:2732.