How I Do It: Suprainguinal Fascia Iliaca Block

Introduction

Blokada powięzi nadpowięziowej (suprainguinal fascia iliaca block) rozwinęła się jako skuteczny sposób zapewnienia analgezji uda, kolana, a przede wszystkim biodra. Unerwienie czuciowe biodra jest złożone i obejmuje wiele nerwów pochodzących zarówno ze splotów lędźwiowych, jak i krzyżowych. Wcześniejsze badania wykazały gęste unerwienie torebki przedniej, obejmujące nerwy udowe, obturatorowe i dodatkowe nerwy obturatorowe. Nie jest więc zaskoczeniem, że początkowe techniki blokad w analgezji stawu biodrowego były ukierunkowane na splot lędźwiowy jako miejsce pochodzenia tych nerwów obwodowych; jednakże blokady przedziału psoas i inne tylne podejścia do splotu lędźwiowego mogą być trudne technicznie i mogą być związane z większym ryzykiem powikłań. W związku z tym niemal równocześnie opracowano prostsze metody przedniego dostępu do splotu, począwszy od blokady „3 w jednym” Winnie’go w 1973 roku, a następnie „blokady przedziału powięziowego iliaca” Dalensa w 1989 roku. W miarę doskonalenia techniki ultrasonograficznej pojawiły się obrazowe wersje tych blokad, wykorzystujące ten wspólny przedział i ostatecznie zachęcające do rozprzestrzeniania środka znieczulenia miejscowego dalej dogłowowo w kierunku dołu biodrowego. Opisana w 2011 roku przez Hebbarda blokada powięzi nadłopatkowej (suprainguinal fascia iliaca), oparta na wcześniejszych odkryciach anatomicznych, pozwoliła na bardziej wiarygodne znieczulenie 3 nerwów, na które pierwotnie celował Winnie: udowego, skórnego bocznego udowego i obturatorowego. This relatively simple block has most notably been shown to provide opioid-sparing analgesia in the setting of hip surgery.

The suprainguinal fascia iliaca block can be an effective means of providing analgesia for procedures of the knee or thigh but is perhaps best suited for hip analgesia,

Anatomical Premise

Figure 1. Nerwy splotu lędźwiowego.
Z usuniętym mięśniem miednicznym po lewej stronie obrazu widoczne są nerwy skórne udowe boczne, udowe, dodatkowe obturatorowe i obturatorowe schodzące do pachwiny i miednicy. (Reproduced from Gray’s Anatomy.10)

Nerwy udowe, skórne boczne udowe (LFCN) i obturatorowe wszystkie zstępują ze splotu lędźwiowego do miednicy i dochodzą do wspólnego przedziału pod powięzią biodrową na krótką odległość (Rycina 1). Rozumiał to Dalens, kiedy stworzył oryginalną, opartą na dotyku i punktach orientacyjnych blokadę przedziału powięzi biodrowej. Chociaż nerw udowy i LFCN były znieczulane bardziej konsekwentnie w porównaniu z wcześniejszymi metodami, późniejsze badania dowiodły, że blokada nerwu obturatorowego nadal nie jest wiarygodna przy użyciu tej techniki. Można to wyjaśnić zarówno nieprzewidywalnością wyczucia dotykowego w celu zidentyfikowania właściwej płaszczyzny powięzi, jak i charakterem anatomii splotu lędźwiowego w miednicy. Nerwy udowy, LFCN i obturatorowy rozgałęziają się i odchodzą od siebie, schodząc w kierunku okolicy pachwinowej. Nerw obturatorowy biegnie tylno-bocznie w kierunku kanału obturatora, a następnie dzieli się na część przednią i tylną. LFCN wychodzi z płaszczyzny powięzi biodrowej bocznie na poziomie więzadła pachwinowego. Nerw udowy pozostaje w tej płaszczyźnie, ale przed dotarciem do więzadła pachwinowego oddaje gałęzie do kości biodrowej i panewki. Zrozumiałe jest, że aby dotrzeć do tych nerwów za pomocą jednego wstrzyknięcia, preferuje się znieczulenie miejscowe rozprowadzone znacznie powyżej więzadła pachwinowego. Opisywana przez nas ultrasonograficzna metoda nadpęcherzowa dokładnie to umożliwia.

Rysunek 2. Punkty orientacyjne „bloku przedziału powięzi biodrowej” Dalensa
Najbardziej boczne i przyśrodkowe znaki identyfikują odpowiednio ASIS i spojenie łonowe. Znak „X” oznacza miejsce oddalone od siebie o 1/3: miejsce wprowadzenia igły Dalensa i miejsce umieszczenia sondy w badaniu ultrasonograficznym metodą nadpęcherzową. ASIS – anterior superior iliac spine

Oryginalna, oparta na punktach orientacyjnych blokada powięzi biodrowej (fascia iliaca) Dalensa rozpoczyna się od punktu wprowadzenia igły w odległości 1/3 odległości między przednim górnym odcinkiem kręgosłupa biodrowego a kością łonową, wzdłuż więzadła pachwinowego (Rycina 2). Igła jest przesuwana ku tyłowi do momentu wyczucia dwóch „pyknięć”, pierwszego przez powięź Lata i drugiego przez powięź biodrową. Ta lokalizacja wzdłuż więzadła pachwinowego umieszcza igłę gdzieś pomiędzy nerwem udowym a nerwem skórnym bocznym udowym i stanowi miejsce początkowe dla głowicy ultrasonograficznej w podejściu nadpowięziowym. Jednak zamiast wstrzykiwać w miejscu lub poniżej więzadła, igła jest kierowana w górę miednicy, dzięki wyraźnej wizualizacji powięzi biodrowej, gdy przechodzi ona pod mięśniami ściany brzucha. Podejście nadpachwinowe pod kontrolą USG skutkuje lepszym znieczuleniem nerwów biodrowych przednich, przynajmniej częściowo dzięki bardziej niezawodnej blokadzie obturatora w porównaniu z technikami punktowymi.

Technika i sonoatomia

Nasze podejście do blokady powięzi biodrowej nadpachwinowej jest bardzo podobne do opisanego przez Hebbarda w 2011 roku. Pacjent jest układany w pozycji leżącej z wysuniętym biodrem, a pancerz brzuszny jest wciągany przez asystenta lub ciężką taśmę. Badany jest przedni górny odcinek kręgosłupa biodrowego (ASIS), a głowicę ultrasonograficzną umieszcza się nieco poniżej i przyśrodkowo w stosunku do niego (w pobliżu punktu orientacyjnego Dalena). Rycina 3 przedstawia typowe ułożenie sondy nad więzadłem pachwinowym. Pierwotnie opisywano ustawienie w płaszczyźnie strzałkowej, ale często preferowane jest ustawienie pod kątem bardziej prostopadłym do więzadła pachwinowego. Liniowa sonda ultradźwiękowa o wysokiej częstotliwości jest zwykle wystarczająca, chociaż w przypadku pacjentów otyłych pożądana może być sonda krzywoliniowa o niższej częstotliwości, ponieważ czasami pomocne jest rozpoczęcie obrazowania na głębokości wystarczającej do zidentyfikowania kości biodrowej w dolnej części obrazu.

Ryc. 3. Pozycjonowanie głowicy w przypadku blokady powięzi nadłonowej
Sonda jest często obracana nieznacznie w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara w stosunku do płaszczyzny strzałkowej, tak aby była prostopadła do więzadła pachwinowego. Igła jest wprowadzana w płaszczyźnie.

Mięsień biodrowy jest identyfikowany powierzchownie do kości biodrowej, a hiperechogeniczna powięź biodrowa jest identyfikowana na powierzchownej granicy mięśnia. Powierzchownie do powięzi biodrowej można uwidocznić miejsce, w którym mięśnie ściany jamy brzusznej spotykają się z mięśniami kończyny dolnej na więzadle pachwinowym (ryc. 4). Stożkowate połączenie mięśnia skośnego wewnętrznego (dogłowowo) i mięśnia sercowego (dogłowowo) na więzadle pachwinowym zostało opisane jako muszka lub pozioma klepsydra znajdująca się na szczycie mięśnia biodrowego na poziomie przedniego dolnego odcinka kręgosłupa biodrowego (AIIS). Singh opisał tę technikę rozpoznawania wzorców w 2013 roku, a autorzy uważają ją za dość użyteczną, zwłaszcza podczas pracy z kursantami. Aby potwierdzić lokalizację, można wykonać skanowanie wzdłuż więzadła pachwinowego, aby zidentyfikować tętnicę udową przyśrodkowo, a następnie cofnąć się w kierunku górnym i bocznym do miejsca, w którym kręgosłup biodrowy przedni dolny jest widoczny jako wypukłość w kierunku sondy na kości biodrowej. Gdy głowica znajduje się w tym miejscu, wykonuje się niewielkie manewry pochylania, aby zoptymalizować wizualizację powięzi biodrowej (fascia iliaca). Tętnicę biodrową okalającą głęboką można zidentyfikować pomiędzy skośną wewnętrzną a powięzią biodrową i służy ona zarówno jako punkt orientacyjny, jak i struktura, której należy unikać.

Ryc. 4. Nieoznakowane (A) i oznakowane (B) obrazy uzyskane przy prawidłowym ustawieniu głowicy nad więzadłem pachwinowym. W (B) zaznaczono „muszkę” mięśni skośnego wewnętrznego i sartorius. W (C) widoczna jest igła blokująca powięź biodrową, przy czym środek znieczulenia miejscowego oddziela powięź od leżącego pod nią mięśnia biodrowego. DCIA jest widoczna nad powięzią w kolorze czerwonym. IO = internal oblique, SART = sartorius, DCIA = deep circumflex iliac artery, FI = fascia iliaca, IL = iliacus muscle. AIIS = anterior inferior iliac spine.

Echogeniczna igła B-bevel (22g 80 mm najczęściej używana w naszej instytucji) jest wprowadzana techniką in-plane z dolnej strony sondy. Hebbard opisał wprowadzanie igły przez skórę tuż poniżej więzadła pachwinowego i dotarcie do powięzi biodrowej mniej więcej na poziomie więzadła, natomiast Desmet wprowadzał igłę tuż powyżej więzadła pod znacznie bardziej stromym kątem, co zwiększa wyczuwalną utratę oporu, która jest zwykle odczuwana po przekroczeniu powięzi biodrowej i dotarciu do znajdującego się poniżej mięśnia biodrowego. Uważamy, że oba podejścia są akceptowalne, a nasze własne różni się w zależności od uwidocznionej anatomii sonograficznej i budowy ciała pacjenta. Po „pop” przez powięź iliaca może zaistnieć potrzeba lekkiego wycofania igły, tak aby spoczęła na powierzchniowej granicy mięśnia biodrowego. Następnie wstrzykuje się 1-2 mL soli fizjologicznej lub środka znieczulenia miejscowego, aby potwierdzić rozprzestrzenianie się pomiędzy hiperechogeniczną powięzią iliaca a znajdującym się pod nią bardziej niejednorodnym mięśniem iliacus. Przy odpowiednim rozprzestrzenieniu igła jest dalej wprowadzana do kieszonki środka znieczulenia miejscowego, przesuwając się w kierunku dogłowowym, w miarę jak mięsień biodrowy jest odsuwany od leżącej pod nim powięzi biodrowej. Do otwarcia tej potencjalnej przestrzeni i dotarcia do nerwów docelowych potrzebne jest zwykle około 30-40 ml objętości. W naszym ośrodku najczęściej stosuje się 0,25% ropiwakainę lub bupiwakainę (z bezkonserwatywnym deksametazonem dla wydłużenia czasu działania). Podobnie jak w przypadku wszystkich technik regionalnych, rozsądne jest aspirowanie przed wstrzyknięciem i w trakcie, jak również rozważenie całkowitych dawek znieczulenia miejscowego.

Dyskusja

Blok powięzi nadkolanowej może być skutecznym środkiem zapewniającym analgezję przy zabiegach w obrębie kolana lub uda, ale być może najlepiej nadaje się do analgezji biodra, do czego autorzy wykorzystują ten blok prawie wyłącznie. Oferuje ona wygodę jednego miejsca wstrzyknięcia w celu niezawodnego zablokowania nerwów udowego, LFCN i obturatorowego, a jednocześnie potencjalnie zmniejsza ryzyko w porównaniu z bezpośrednim celowaniem w poszczególne nerwy. W literaturze opisano kilka metod, ale naszym zdaniem najważniejszą wspólną cechą jest wstrzykiwanie środka znieczulenia miejscowego w kierunku dogłowowym, poniżej powięzi biodrowej, nad mięśniem biodrowym, do miednicy. Na jednym z ostatnich filmów pokazano hybrydową technikę wykonywaną na poziomie podżebrowym, gdzie przed wykonaniem wstrzyknięcia w kierunku dogłowowym pod powięź biodrową celuje się w nerw udowy. To podejście jest intrygujące, jednak jest prawdopodobnie trudniejsze technicznie ze względu na łączną technikę in i out of plane, a zatem może być mniej wykonalne podczas pracy ze stażystami.

Wraz z pojawiającym się obecnie naciskiem na techniki, które unikają blokady motorycznej, przyznajemy, że blok nadpęcherzowy ma tę wadę, że powoduje osłabienie mięśnia czworogłowego i przywodziciela, a poruszanie się będzie upośledzone. Kuszące jest wskoczenie do grona zwolenników nowych technik oszczędzających motorykę, takich jak blokada grupy nerwów okoruchowych opisana przez Girón-Arango i wsp. Sprytne ukierunkowanie na gałęzie końcowe unerwiające torebkę stawu biodrowego pozwala uniknąć osłabienia, ale z naszego doświadczenia wynika, że nie zapewnia tak kompleksowej analgezji. Czas pokaże, czy blok powięzi nadpęcherzowej (suprainguinal fascia iliaca) wypadnie z łask z powodu preferencji dla alternatyw oszczędzających motorykę lub bardziej ukierunkowanych, ale wersja tego bloku jest w arsenale regionalistów od wielu lat i prawdopodobnie powinna pozostać w przyszłości.

Perełki kliniczne

• Zacznij od sondy ultradźwiękowej ustawionej prostopadle do więzadła pachwinowego, pomiędzy ASIS a spojeniem łonowym. Przesuwaj głowicę w kierunku ASIS i z powrotem, wzdłuż więzadła pachwinowego, aż do uwidocznienia muszli lub klepsydry mięśnia sercowego i mięśnia skośnego wewnętrznego.
• AIIS, pojawiający się poniżej kości biodrowej, jest również dobrym wskaźnikiem prawidłowego ustawienia głowicy w kierunku od lewej do prawej strony.
• Przesunięcie igły do kieszonki znieczulenia miejscowego w okolicy nadobojczykowej może być trudne ze względu na niewielką głębokość powięzi biodrowej, jej wytrzymałość na rozciąganie i początkowe płaskie położenie igły. Przesunięcie sondy w kierunku dogłowowym przed wprowadzeniem igły, tak aby przebijała ona skórę bliżej więzadła pachwinowego, może pomóc w uzyskaniu lepszego kąta do wprowadzenia środka znieczulającego do kieszonki nadpachwinowej.
• Tętnica biodrowa głęboka okalająca, widoczna tuż za mięśniem skośnym wewnętrznym, jest pomocnym wskaźnikiem rozprzestrzeniania się środka znieczulenia miejscowego. Kieszonka środka znieczulającego powinna utworzyć się poniżej naczynia, powyżej kości biodrowej i rozprzestrzeniać się dogłowowo.
• Przednia granica kości biodrowej może wydawać się słabo zdefiniowana w porównaniu z hiperechogeniczną powięzią biodrową znajdującą się powyżej. Należy upewnić się, że środek znieczulenia miejscowego rozprzestrzenia się wzdłuż jej przedniej krawędzi dogłowowo, aby uniknąć wstrzyknięcia domięśniowego.

.