Historia rozwoju medycyny geriatrycznej w Wielkiej Brytanii | Postgraduate Medical Journal

B. PIONIERZY MEDYCYNY GERIATRYCZNEJ W UK

Marjory Warren (1897-1960)

„Matka geriatrii”, Warren była najbardziej wpływowym pionierem geriatrii. Na początku XX wieku niewielu lekarzy interesowało się opieką nad osobami starszymi. Sytuacja ta uległa zmianie po mianowaniu Marjory Warren na stanowisko asystenta lekarza w West Middlesex Hospital w 1926 r.10 W 1935 r., kiedy pobliskie Poor Law Infirmary zostało włączone do jej miejsca pracy, powierzono jej opiekę nad 714 przewlekle chorymi pacjentami, w tym wieloma w podeszłym wieku.

Stworzyła pierwszy oddział geriatryczny w Wielkiej Brytanii. Systematycznie badała każdego nowego pacjenta. Po oddzieleniu chorych od zdrowych, starych od młodych, wprowadziła leczenie i rehabilitację. Wypisy były planowane – co w tamtych czasach było nowością. W wyniku jej pracy zredukowała liczbę łóżek dla przewlekle chorych do 240 przy trzykrotnej rotacji, a niechciane łóżka przekazała lekarzom klatki piersiowej do leczenia chorych na gruźlicę.

Prostymi środkami poprawiła otoczenie szpitala dla pacjentów i personelu. Oddziały zostały odmalowane. Zainstalowano nową, jaskrawo kolorową pościel i zasłony. Szafki dla poszczególnych pacjentów zostały nabyte, a po raz pierwszy pacjenci zostali zachęceni do wstania z łóżka i chodzenia. Przyciągnęła uwagę ministra zdrowia, który odwiedził jej oddział po tym, jak wskaźnik wypisów osiągnął 25%.

Marjory Warren opublikowała 27 prac naukowych na temat jej podejścia do rehabilitacji w latach 40-tych i 50-tych. Obejmowały one jej pomysły na rehabilitację niepełnosprawnych osób starszych, zwłaszcza pacjentów po udarze i amputacjach. W swoich dwóch najważniejszych publikacjach opisała swoje podejście do postępowania i klasyfikacji przewlekle chorych osób w podeszłym wieku (ramka 1).11,12 Była głęboko przekonana, że osoby starsze z takimi schorzeniami powinny być odseparowane od przewlekle chorych pacjentów w innym wieku i leczone w oddzielnym oddziale geriatrycznym w ramach szpitala ogólnego. Taki model opieki dawałby chorym osobom starszym największe szanse na rozpoznanie i leczenie. Ponadto zoptymalizowano by szanse na ich wypisanie. Warren powtórzyła wezwanie Charcota do stworzenia specjalizacji geriatrii.12 Miałoby to „stymulować lepszą pracę i inicjować badania”. Domagała się również zmiany postawy całego personelu medycznego i pielęgniarskiego wobec chorych w podeszłym wieku.

As well as being a pioneer of rehabilitation, Marjory Warren was a gifted teacher. Wykształciła młodszy personel medyczny i kolegów konsultantów, a ona wzięła żywe zainteresowanie w edukacji personelu pielęgniarskiego. Wiele z jej pomysłów pozostaje centralnym elementem praktyki nowoczesnej medycyny geriatrycznej.

Joseph Sheldon (1893-1972)

Sheldon był ojcem geriatrii środowiskowej.13,14 Był konsultantem w Royal Hospital w Wolverhampton, gdzie jego zainteresowanie osobami starszymi zostało wywołane wybuchem epidemii zatrucia pokarmowego.

Sheldon zaobserwował wiele problemów, z jakimi borykają się osoby starsze w domu. Zdawał sobie sprawę, jak ważna jest dobra samoopieka, trzymanie moczu, słuch i obuwie. Szczególne znaczenie miało rozpoznanie przez niego problemów z poruszaniem się: udokumentował, że 11% osób starszych było uzależnionych od domu. Sheldon zalecił domową fizjoterapię. Zostało to w końcu uznane za standardowe leczenie. Popierał strategie zapobiegania upadkom, takie jak odpowiednie oświetlenie w domu i korzyści wynikające z zastosowania poręczy na schodach.

Norman Exton-Smith (1920-90) i Lord Amulree (1900-83)

Wyjątkowy pionierski naukowiec kliniczny i badacz, Exton-Smith pracował w University College Hospital (UCH) w Londynie, pod nadzorem Lorda Amulree.15 UCH był przez długi czas jedynym londyńskim szpitalem dydaktycznym zaangażowanym w rozwój geriatrii. Amulree pracował wcześniej w UCH, ale w 1936 roku został urzędnikiem państwowym w Ministerstwie Zdrowia. Jego wpływy w Izbie Lordów okazały się przydatne w poprawie warunków dla przewlekle chorych pacjentów, o których bardzo się troszczył. Wraz z powstaniem Narodowej Służby Zdrowia chciał, aby ich opieka została przeniesiona spod kontroli władz lokalnych. Nastąpiło to w 1948 roku. Po nominacji na konsultanta, zainspirowany pracą Marjory Warren, zajął się poprawą losu niepełnosprawnych pacjentów w podeszłym wieku, a także zmianą ponurych oddziałów szpitala St Pancras (część UCH). Jego współpraca z Exton-Smith okazała się wielkim sukcesem. W wyniku wypisów ze szpitali zwolniły się łóżka. Usługi dla osób starszych rozszerzyły się, a UCH przyciągnął jednych z najzdolniejszych i najbardziej zapalonych młodszych lekarzy.

Zarówno Amulree, jak i Exton-Smith byli zwolennikami ciągłej (to znaczy długoterminowej) opieki nad osobami starszymi oraz wizyt oceniających w domu (niewymaganych przez lekarza ogólnego, podejmowanych przez geriatrę przed przyjęciem do szpitala i bez wynagrodzenia).16-20 Amulree był obecny na spotkaniu inauguracyjnym Brytyjskiego Towarzystwa Geriatrycznego i był jego pierwszym prezesem, które to stanowisko piastował z zasługami przez 25 lat.

Exton-Smith współpracował również z Doreen Norton, która później została pierwszym profesorem pielęgniarstwa gerontologicznego. Exton-Smith rozwinął badania geriatryczne i obszernie publikował. Został pierwszym profesorem tej specjalności w Londynie na UCH w 1973 roku. Szczególnym przedmiotem jego zainteresowań były odleżyny (był pionierem materacy przeciwodleżynowych i brał udział w projektowaniu nowoczesnego materaca Ripple Mattress).21 Inne zainteresowania badawcze obejmowały regulację temperatury, autonomiczny układ nerwowy, odżywianie i osteomalację.22-25 Jego zainteresowanie zaburzeniami poznawczymi zaowocowało założeniem jednej z pierwszych klinik pamięci.26

George Adams (1916-)

Kolejny wybitny pionier akademicki, był pierwszym geriatrą, który nauczał medycyny geriatrycznej studentów.27 Pracował jako gospodarz u profesora Thomsona w Szpitalu Królewskim Wiktorii w Belfaście i zainspirowało go współczucie szefa dla pacjentów na oddziałach dla przewlekle chorych w szpitalach Poor Law. Uczestniczył w pierwszym spotkaniu Medical Society for the Care of the Elderly, później przemianowanego na British Geriatrics Society. Poznał Marjory Warren i uczestniczył w jednym z jej obchodów po oddziale. Po powrocie do Belfastu, napisał, „dała mi praktyczną ilustrację tego, co możemy pewnego dnia nadzieję osiągnąć z ludzkim wrakiem w przepełnionych oddziałach Szpitala Miejskiego”.

Adams później otworzył pierwszą specjalnie zbudowaną jednostkę rehabilitacji osób starszych w Wielkiej Brytanii, Wakehurst House w Szpitalu Miejskim w Belfaście. Dużo publikował, a jego szczególne zainteresowania badawcze i kliniczne dotyczyły chorób naczyniowo-mózgowych i niepełnosprawności. Został powołany do krzesła geriatrii w Belfaście w 1971 roku, tylko drugi geriatra w tym czasie do zajęcia takiego stanowiska, i służył jako prezes British Geriatrics Society.

Narodziny British Geriatrics Society

Trevor Howell był pierwotnie lekarz ogólny, którego zainteresowanie starszych medycyny został pobudzony po tym, jak stał się odpowiedzialny za emerytów Chelsea. Został mianowany lekarzem konsultantem w Battersea, a następnie otworzył tam jeden z pierwszych oddziałów geriatrycznych.28-30 W 1947 roku zwołał spotkanie, na którym spotkali się lekarze i chirurg ortopeda (Lionel Cosin), którzy byli szczególnie zainteresowani osobami starszymi. Posiadali oni umiejętności w zakresie rehabilitacji, leczenia nietrzymania moczu i oceny domowej (ramka 2).

Spotkanie było pierwszym Towarzystwa Medycznego Opieki nad Starszymi. Nascher’s termin „geriatria” został ożywiony w 1959 roku, kiedy społeczeństwo zostało przemianowane na British Geriatrics Society, aby podkreślić naukowe podstawy medycyny osób starszych.

To spotkanie miało rozpocząć rewolucję w dostarczaniu usług opieki nad osobami starszymi. Ci pionierzy przekonali Ministra Zdrowia do powołania większej liczby geriatrów w ramach ekspansji konsultantów szpitalnych nowego NHS. Idąc za przykładem Marjory Warren, słabi lub niepełnosprawni pacjenci mieli być pod opieką geriatry i wszechstronnie oceniani przez interdyscyplinarny zespół. Ci, którzy wyzdrowieli, byli wypisywani do domu; ci, którzy byli słabi, ale nie wymagali całodobowej opieki pielęgniarskiej, trafiali do oddziałów długoterminowych. Pacjenci, których wcześniej uważano za „zniedołężniałych” lub niepełnosprawnych, byli ponownie oceniani i często okazywało się, że mają modyfikowalne choroby organiczne; wielu z nich można było poddać rehabilitacji. Ponieważ więcej starszych pacjentów wracało do domu, było więcej miejsca na oddziałach, które zostały odmalowane i zmodernizowane.

Rozwój ortogeriatrii

Dwaj chirurdzy ortopedyczni zasługują na szczególną uwagę: Cosin i Devas, a także jeden lekarz, Bobby Irvine.

Lionel Cosin był pomysłodawcą dziennego szpitala geriatrycznego,31 a także pionierem ortogeriatrii i rehabilitacji. Z wykształcenia był chirurgiem ogólnym, ale miał geniusz do rehabilitacji. Początkowo, w 1940 roku, pracował w Orsett w Essex, gdzie operował ofiary wojny. Przejął również odpowiedzialność za 300 łóżek dla przewlekle chorych. Cosin zaczął przyjmować pacjentów, o których sądzono, że wymagają stałej opieki w wyniku złamania szyjki kości udowej. Po ich zoperowaniu rozpoczynał wczesną rehabilitację z pomocą fizjoterapeuty, a wielu z nich było wypisywanych. Cosin przeniósł się do Oxfordu, gdzie stworzył pierwszy specjalnie zbudowany geriatryczny szpital dzienny (w zasadzie szpital bez łóżek), który został otwarty w 1957 r.32 Cosin dostrzegł potrzebę powrotu starszych ludzi do ich własnych domów. W szpitalu dziennym mogliby oni nadal korzystać z wielodyscyplinarnej oceny, leczenia i rehabilitacji. Cele dziennych szpitali geriatrycznych zostały później zdefiniowane przez Brocklehursta i Tuckera.33,34 Obejmowały one opiekę medyczną i pielęgniarską, rehabilitację, zajęcia społeczne i rekreacyjne oraz odciążenie opiekunów.

Michael Devas został mianowany konsultantem ds. ortopedii w Hastings w 1957 roku. Uważał się za „skromnego stolarza” i potrzebował „lekarzy, którzy powiedzieliby mu, co dolega pacjentom”.35 Współpracował ze swoim kolegą Bobby Irvine’em, konsultantem geriatrą, przy łączonych obchodach oddziałowych lekarzy i chirurgów. W ten sposób stworzyli światowej sławy łącznika ortogeriatrycznego w Hastings.36,37 Devas zalecał wczesną operację nawet u najsłabszych pacjentów w podeszłym wieku i zachęcał do wczesnej rehabilitacji.38 Takie podejście zapewniało, że wielu z tych pacjentów w końcu będzie chodzić i wróci do domu, aby uzyskać niezależność. Stwierdził, że „pierwszym krokiem w rehabilitacji jest pierwszy krok”.35 Innym z jego zainteresowań klinicznych była rehabilitacja osób starszych po amputacjach.39 Podkreślając znaczenie rehabilitacji ortogeriatrycznej, NSF dla osób starszych włącza ten ważny temat do rozdziału dotyczącego upadków (standard 6).40

Rozwój psychiatrii wieku podeszłego

Psychiatria wieku podeszłego rozpoczęła się we wczesnych latach 50. XX wieku. Początkowo oddziały oceny psychogeriatrycznej znajdowały się w szpitalach. Później wprowadzono usługi pomocnicze, w tym szpitale dzienne, domy opieki i domy mieszkalne.41 Odróżnienie choroby fizycznej od psychicznej u niedołężnych osób starszych może być poważnym wyzwaniem, sprawdzającym połączone umiejętności lekarza i psychiatry. Tom Arie był pionierem oddziału, w którym geriatrzy i psychiatrzy pracowali ramię w ramię, aby zapewnić skuteczną opiekę medyczną.42 Stworzył psychiatryczno-geriatryczną jednostkę oceny, która w tamtym czasie miała poparcie polityczne.43,44 Później okazało się, że takie jednostki nie są niezbędne, pod warunkiem że obie służby znajdowały się w bliskim sąsiedztwie, co ułatwiało kontakty między tymi specjalnościami. Podejście to obowiązuje do dziś.

Opieka dzienna jest stosowana przez psychiatrów od wielu lat. Została opisana jako „dar dla medycyny na koniec wojny w 1946 roku”. Arie zwięźle definiuje rolę opieki dziennej jako rozszerzenie zasięgu usług psychiatrycznych na osoby, dla których opieka instytucjonalna jest albo niepotrzebna, albo niepożądana, albo niedostępna.45

„Bohaterowie” medycyny geriatrycznej

Wielu lekarzy wniosło istotny wkład w opiekę nad osobami starszymi. Przestrzeń nie pozwala nam uczcić ich wszystkich, ale wybraliśmy kilka osób, które przyczyniły się do poprawy opieki nad ludźmi starymi i podniosły status specjalności (ramka 3).

Innowacje w medycynie geriatrycznej

Innowacje w medycynie wieku podeszłego, których pionierami lub adaptatorami byli geriatrzy, można podzielić na tematy i usługi.

Tematy

• Świadomość nietypowej i niespecyficznej prezentacji ostrej choroby w wieku podeszłym.

• Podejście całościowe do osób starszych ze współchorobowością i złożoną niepełnosprawnością.

• Interdyscyplinarna praca zespołowa i kompleksowa ocena geriatryczna.

• Centralne znaczenie rehabilitacji.

• Rozpoznanie stresu opiekunów; opieka wytchnieniowa.

• Nauczanie medycyny geriatrycznej studentów medycyny.

Usługi

• Wielodyscyplinarna konferencja przypadków.

• Geriatryczny szpital dzienny.

• Wizyty domicylowe (wizyty geriatry u pacjenta w domu na prośbę lekarza pierwszego kontaktu).

• Geriatria środowiskowa.

• Poradnie wyjazdowe w gabinetach lekarzy pierwszego kontaktu.

• Psychiatria wieku podeszłego.

• Orthogeriatric liaison.

• Oddziały i usługi rehabilitacji udarowej.

• Kliniki specjalistyczne – na przykład upadki, parkinsonizm, udar.

• Kliniki szybkiej oceny.

Lata sześćdziesiąte i siedemdziesiąte: ekspansja i antypatie

Wyraźna poprawa nastąpiła w opiece medycznej nad pacjentami, którzy byli zarządzani na oddziałach geriatrycznych. Nastąpił szybki wzrost liczby nominacji konsultantów geriatrów w latach sześćdziesiątych. Od czterech geriatrów w 1947 roku, było ponad 300 do 1973 roku, wiele z zagranicy. Wydziały akademickie zostały ustanowione. Pierwsza katedra medycyny geriatrycznej powstała w 1965 roku w Glasgow.48

Mimo wzrostu liczby geriatrów, nadal istniały problemy kadrowe. Niektórzy lekarze ogólni kwestionowali potrzebę istnienia odrębnej specjalności; czasami uważano ją za specjalność, do której powinni zwracać się ci lekarze, którzy gdzie indziej nie mogli się wybić. Niektórzy uważali, że geriatria jest specjalnością trzeciej kategorii, o niższym statusie (echo obrazu „lekarza przytułkowego „55). Ta antypatia do geriatrii znalazła odzwierciedlenie w negatywnym nastawieniu wielu stażystów, którzy traktowali stanowisko w geriatrii z pogardą. Studenci medycyny nie byli zainspirowani obrazem geriatrii. Jeden ze studentów jednak zakwestionował to i zapytał, dlaczego tak wielu studentów i lekarzy nie dostrzegło ekscytującego potencjału tej specjalności.56

.