Health Status and Clinical Practice

W Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century, Instytut Medycyny proponuje 6 szczegółowych celów poprawy jakości opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych.1 Te szczegółowe cele to zapewnienie opieki, która jest bezpieczna, skuteczna, terminowa, efektywna, sprawiedliwa i skoncentrowana na pacjencie. Spośród tych celów opieka skoncentrowana na pacjencie otrzymała najmniej uwagi zarówno ze strony społeczności naukowej, jak i praktykujących klinicystów. Opieka skoncentrowana na pacjencie daje pacjentom możliwość „uczestniczenia w podejmowaniu decyzji medycznych” i prowadzi świadczeniodawców „w zaspokajaniu fizycznych i emocjonalnych potrzeb pacjentów oraz utrzymaniu lub poprawie jakości ich życia „1

Aby promować opiekę skoncentrowaną na pacjencie, klinicyści powinni mierzyć stan zdrowia swoich pacjentów za pomocą standaryzowanych ankiet, a następnie wykorzystywać te informacje jako pomoc w podejmowaniu decyzji klinicznych. Dokonano znacznego postępu w badaniach stanu zdrowia, a pomiary te są coraz częściej wykorzystywane jako podstawowe wyniki w badaniach klinicznych. Jednak formalne pomiary stanu zdrowia są rzadko, jeśli w ogóle, stosowane w praktyce klinicznej. Przyczyny tej widocznej luki między badaniami naukowymi a praktyką kliniczną są złożone, ale prawdopodobnie obejmują brak zrozumienia definicji stanu zdrowia, brak znajomości badań stanu zdrowia, postrzeganie tych miar jako „miękkich”, a co najważniejsze, brak akceptacji, że miary stanu zdrowia mogą być przydatne w praktyce klinicznej.

Stan zdrowia: Definition and Measurement

Stan zdrowia to wpływ choroby na funkcjonowanie pacjenta, zgłaszany przez pacjenta. Dokładniej, stan zdrowia można zdefiniować jako zakres manifestacji choroby u danego pacjenta, włączając w to objawy, ograniczenia funkcjonalne i jakość życia, w której jakość życia jest rozbieżnością pomiędzy faktycznym a pożądanym funkcjonowaniem (Rycina 1). Istotne jest to, że klinicyści tradycyjnie skupiają się na rozpoznaniu choroby i ocenie objawów, podczas gdy pacjenci koncentrują się na pełnym zakresie stanu zdrowia. Co więcej, raport pacjenta jest niezbędny, ponieważ wykazano, że klinicyści niedokładnie oceniają stan zdrowia pacjentów. Często istnieje duża rozbieżność między ocenianym przez lekarza i ocenianym przez pacjenta obciążeniem objawami i ograniczeniami funkcjonalnymi,2,3 a tradycyjne badania kliniczne są mało pomocne, ponieważ zazwyczaj istnieje słaba korelacja między wynikami badań (np. ciężkością choroby wieńcowej w koronarografii) a stanem zdrowia zgłaszanym przez pacjenta.4 Dlatego, aby opieka stała się bardziej skoncentrowana na pacjencie, musimy stosować standaryzowane ankiety dla pacjentów w celu pomiaru pełnego spektrum stanu zdrowia.

Badania stanu zdrowia zostały opracowane w ciągu ostatnich kilku dekad w dużej mierze dzięki pracy wykonanej w naukach społecznych.5 Obejmuje to znaczną część podstawowej pracy naukowej w dziedzinie psychometrii, analogicznej do podstawowej pracy laboratoryjnej wykonanej w celu opracowania testów diagnostycznych, takich jak troponina w surowicy. W wyniku tej pracy możemy dokładnie zmierzyć stan zdrowia naszych pacjentów za pomocą standaryzowanych ankiet, które są niedrogie, łatwe do przeprowadzenia i dostarczają informacji, których nie można dokładnie określić w inny sposób. Należą do nich badania ogólne, takie jak Short-Form 36 (SF-36), które mierzą ogólny stan zdrowia fizycznego i psychicznego bez pytań specyficznych dla danej choroby,6 oraz badania specyficzne dla danego schorzenia, takie jak kwestionariusz Seattle Angina Questionnaire (SAQ).7,8 Kwestionariusz SAQ został opracowany specjalnie do stosowania u pacjentów z chorobą wieńcową (CAD) i mierzy częstość występowania dławicy piersiowej, stabilność dławicy piersiowej, ograniczenia fizyczne, jakość życia i zadowolenie z leczenia związane z dławicą piersiową.

Ważną barierą w akceptacji i stosowaniu przez klinicystów badań takich jak SF-36 i SAQ jest przekonanie, że miary stanu zdrowia są miękkie lub nie tak naukowe jak miary fizjologiczne, takie jak wysiłkowe badanie na bieżni ruchomej (ETT). Jednak takie narzędzia, jak SF-36 i SAQ, opracowano z zastosowaniem rzetelnych zasad psychometrycznych i poddano szerokim badaniom wiarygodności i rzetelności.6-8 W rzeczywistości SAQ jest bardziej powtarzalny niż ETT lub interpretacja angiografii wieńcowej przez lekarza.8,9 Jeśli przydatność jakiegokolwiek testu diagnostycznego lub środka klinicznego zależy od jego ważności i wiarygodności, to obecne badania stanu zdrowia należą do bardziej tradycyjnych środków klinicznych i testów fizjologicznych.

Stan zdrowia a praktyka kliniczna

Pomiar stanu zdrowia bezpośrednio promuje opiekę skoncentrowaną na pacjencie, ale może również wspierać kilka innych celów opieki nad jakością, jak nakreślono w Instytucie Medycyny. Na przykład, zapewnienie skutecznej opieki obejmuje „stosowanie medycyny opartej na dowodach naukowych w celu uniknięcia zarówno niedostatecznego wykorzystania skutecznej opieki, jak i nadmiernego wykorzystania nieskutecznej opieki, która prawdopodobnie bardziej zaszkodzi niż pomoże pacjentowi „1. Dzięki dokładnemu pomiarowi obciążenia objawami, funkcjonowania i jakości życia naszych pacjentów możemy podejmować bardziej świadome decyzje kliniczne dotyczące stosowania terapii, których głównym celem jest poprawa stanu zdrowia. Na przykład pacjent z CAD, który wskazuje, że obecna częstość występowania dławicy piersiowej, ograniczenia fizyczne i jakość życia w skali SAQ nie stanowią dla niego problemu (np. wynik ≥75 punktów w tych skalach), prawdopodobnie nie wymaga miareczkowania leków przeciwdławicowych i jest mało prawdopodobne, aby przezskórna interwencja wieńcowa przyniosła mu korzyść w postaci poprawy stanu zdrowia. Z drugiej strony, niskie wyniki pacjenta w tych skalach wskazują na istnienie istotnych deficytów objawowych, funkcjonalnych i/lub jakości życia, którymi należy się zająć.

W tym numerze Circulation, Spertus i wsp.10 wykazali, że stan zdrowia zgłaszany przez pacjenta, mierzony za pomocą SAQ, jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym późniejszej śmiertelności i hospitalizacji u pacjentów ambulatoryjnych z CAD. Stwierdzili oni istotny związek między punktacją SAQ a śmiertelnością i późniejszą hospitalizacją z powodu ostrych zespołów wieńcowych, nawet po skorygowaniu o tradycyjne kliniczne czynniki ryzyka. Innymi słowy, raportowany przez pacjentów stan zdrowia ma wartość inkrementalną w identyfikacji pacjentów o podwyższonym ryzyku niekorzystnych wyników.

Ten artykuł dołącza do innych badań, w których wykazano, że stan zdrowia niezależnie przewiduje śmiertelność u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową i bez niej.11-15 Tak więc, w przeciwieństwie do postrzegania go jako miękkiej miary, wydaje się, że ilościowa ocena stanu zdrowia może przewidywać twarde wyniki. Co więcej, w badaniu Spertusa i wsp.10 wielkość stanu zdrowia jako czynnika ryzyka u pacjentów z CAD wypada korzystnie w porównaniu z ustalonymi zmiennymi ryzyka, takimi jak cukrzyca i przerost lewej komory.16

Wyniki tego badania dodatkowo przemawiają za dodaniem pomiaru stanu zdrowia do naszego obecnego klinicznego armamentarium. Wykorzystanie danych o stanie zdrowia w praktyce klinicznej może zapewnić pacjentom możliwość dalszego udziału w opiece nad nimi, w tym przypadku poprzez dostarczenie informacji przydatnych w stratyfikacji ryzyka. Pacjent z wysoką punktacją w skali SAQ ma istotnie lepsze rokowanie niż pacjent z podobną anatomią naczyń wieńcowych i chorobami współistniejącymi, który ma niższą punktację w skali SAQ. I odwrotnie, pacjent z niską punktacją SAQ jest w grupie podwyższonego ryzyka późniejszej śmiertelności i hospitalizacji z powodu ACS, poza tradycyjnymi czynnikami demograficznymi, kardiologicznymi i chorobami współistniejącymi.

Badanie Spertusa i wsp.10 ma kilka ograniczeń, które zasługują na uwagę. Po pierwsze, potencjalna stronniczość wyboru wynikająca z brakujących ocen jest problemem w prawie wszystkich badaniach z danymi opartymi na ankiecie. W tym przypadku brakowało 19% ankiet, a autorzy zastosowali wiele metod imputacji, aby rozwiązać ten problem. Brakujące oceny są piętą achillesową badań nad stanem zdrowia, ale nowsze techniki statystyczne mogą pomóc przezwyciężyć ten problem.17

Po drugie, stan zdrowia powinien być mierzony wzdłuż całego życia, kiedy tylko jest to możliwe. Chociaż w tym badaniu wykazano wartość pojedynczego pomiaru stanu zdrowia w przewidywaniu wyników, ważne jest, aby wiedzieć, czy seryjne pomiary dałyby dokładniejszy obraz stanu zdrowia pacjenta i czy zmiany w stanie zdrowia (np. spadki od jednego pomiaru do następnego) zapewniłyby solidniejsze przewidywanie wyników niż pojedynczy „migawkowy” pomiar.

Wreszcie, chociaż badanie Spertusa i wsp.10 pomaga dalej definiować rolę kliniczną dla pomiarów stanu zdrowia, nie dowodzi, że standaryzowany pomiar stanu zdrowia i lepsza wiedza na temat rokowania przełożą się na lepsze wyniki dla naszych pacjentów. Jest to ważny punkt ciężkości dla przyszłych badań w tej dziedzinie.

Przyszłe kierunki

W dziedzinie badań nad stanem zdrowia dokonano ogromnych postępów, ale badacze muszą nadal dążyć do sprostania kilku ważnym wyzwaniom (ryc. 2), takim jak:

(1) Opracowanie ankiet przeznaczonych do szybkiego podawania, punktowania i interpretacji w praktyce klinicznej (tzn. wypełnianych przez pacjentów w poczekalni, z wynikami natychmiast dostępnymi dla klinicystów).

(2) Zapewnienie lepszej interpretacji klinicznej wyników ankiet. Chociaż wiele badań stanu zdrowia jest „ważnych i wiarygodnych”, większość z nich daje wyniki, które nie mają oczywistego znaczenia klinicznego lub nie sugerują oczywistej odpowiedzi klinicznej. Na przykład, wyniki SAQ same w sobie niewiele znaczą, chyba że zostaną przeliczone na kategorie takie jak „”poważne”, „umiarkowane”, „łagodne” lub „brak istotnego” ograniczenia fizycznego z powodu dławicy piersiowej”.

(3) Prowadzenie badań z podłużnym pomiarem stanu zdrowia i wykorzystywanie nowszych technik statystycznych do radzenia sobie z tendencyjnością odpowiedzi wynikającą z brakujących ankiet.

(4) Co najważniejsze, prowadzenie badań, które są specjalnie zaprojektowane, aby ocenić, czy pomiary stanu zdrowia mogą, gdy są stosowane w praktyce klinicznej, poprawić wyniki pacjentów, w tym śmiertelność, hospitalizację i jakość życia. Aby te badania zakończyły się sukcesem, stan zdrowia musi być modyfikowalny, a wyniki ankiety muszą być możliwe do zastosowania (tzn. wyniki ankiety muszą być powiązane z konkretnymi działaniami klinicznymi w celu poprawy opieki nad pacjentem). Na szczęście niektóre z czynników warunkujących stan zdrowia u pacjentów z CAD wydają się być dobrymi celami interwencji. Na przykład dławica piersiowa i objawy depresyjne są częste u pacjentów z CAD, są silnie związane z gorszą jakością życia i mogą być modyfikowane przez odpowiednie rozpoznanie i leczenie.16,18-20

Przydatna jest analogia między stanem zdrowia a ciśnieniem tętniczym. Po pierwsze, ani jedno, ani drugie nie może być wnioskowane na podstawie obserwacji bez formalnego pomiaru. Po drugie, pomiar stanu zdrowia jest tak samo powtarzalny, jeśli nie bardziej, niż pomiar ciśnienia krwi. Wreszcie, stan zdrowia jest niezależnym predyktorem wyników na równi z ciśnieniem krwi. Przyszłe badania są potrzebne, aby udowodnić, że standaryzowany pomiar stanu zdrowia może kierować decyzjami klinicznymi w sposób, który poprawi wyniki pacjentów, tak jak leczenie nadciśnienia tętniczego poprawia wyniki.

W międzyczasie nadal należy rozważyć wykorzystanie badań stanu zdrowia w praktyce klinicznej. Na podstawie istniejących dowodów, w tym badania Spertusa i wsp.10 , ankiety te mogą dokładnie zmierzyć stan zdrowia naszych pacjentów, co pozwoli lepiej zrozumieć wpływ choroby i interwencji medycznej na ich życie; pomóc w podejmowaniu decyzji klinicznych dotyczących takich metod leczenia, jak terapia przeciwdławicowa i przezskórna interwencja wieńcowa, które mają na celu poprawę kontroli objawów, stanu funkcjonalnego i jakości życia; oraz poprawić naszą ocenę rokowania pacjentów. Miejmy nadzieję, że w przyszłości standaryzowany pomiar stanu zdrowia będzie wykorzystywany jako istotny instrument kliniczny, który uzupełni nasz obecny zestaw narzędzi klinicznych i bezpośrednio poprawi jakość świadczonej przez nas opieki poprzez promowanie opieki skoncentrowanej na pacjencie.

Przypisy

.