Hafnia alvei Urosepsis in a Kidney Transplant Patient

Abstract

Hafnia alvei, gram-ujemna, beztlenowa bakteria o prętowym kształcie, jest rzadką przyczyną infekcji u ludzi. Przedstawiamy przypadek pacjenta po przeszczepie nerki, u którego wystąpiło odmiedniczkowe zapalenie nerek i urosepsa wywołane przez H. alvei. Źródło zakażenia pozostaje zagadkowe, ale najprawdopodobniej jest nim przewód jelitowy. Odpowiednia antybiotykoterapia z zastosowaniem cefepimu, a następnie doustnej ciprofloksacyny spowodowała szybkie ustąpienie objawów i całkowite wyleczenie. H. alvei może powodować ciężkie zakażenia u pacjentów po przeszczepach bez czynników predysponujących, takich jak hospitalizacja, procedury inwazyjne lub leczenie antybiotykami.

1. Wprowadzenie

Hafnia alvei jest fakultatywną beztlenową bakterią gram-ujemną należącą do rodziny Enterobacteriaceae. Chociaż ten rodzaj został po raz pierwszy opisany w 1954 roku, niewiele wiadomo o jego roli w chorobach zakaźnych człowieka. H. alvei może być odzyskiwany z gleby, wody i wielu gatunków zwierząt, zwłaszcza ssaków, gdzie kolonizuje przede wszystkim przewód pokarmowy. U ludzi, H. alvei wydaje się być członkiem normalnego mikrobiomu jelitowego jako niepatogenny mieszkaniec, chociaż niektóre badania stwierdzają, że bakterie te powodują istotne kliniczne zapalenie żołądka i jelit, zwłaszcza u dzieci, ale także u dorosłych pacjentów cierpiących na choroby przewlekłe lub po wcześniejszej antybiotykoterapii. Wydaje się, że H. alvei jest mikroorganizmem o ograniczonej patogenności u ludzi, który może powodować klinicznie istotne infekcje tylko u osób z obniżoną odpornością, na przykład tych z nowotworami złośliwymi lub po przeszczepie narządów. Opisujemy tutaj biorcę przeszczepu nerki, u którego wystąpiła urosepsa wywołana przez H. alvei.

2. Opis przypadku

U 56-letniej kobiety rozwinęła się schyłkowa choroba nerek spowodowana nefropatią IgA. W sierpniu 2012 roku poddała się wyprzedzającemu przeszczepieniu nerki, otrzymując alloprzeszczep nerki od męża. Jej przebieg po przeszczepie był stabilny z kreatyniną w surowicy 0,90 mg/dl (eGFR 75 mL/min), a terapia medyczna składała się z takrolimusu (stężenie we krwi między 5 a 7 ng/mL), azatiopryny, simwastatyny i pantoprazolu.

Dwa dni przed przyjęciem do szpitala w listopadzie 2014 roku wystąpił u niej ból głowy, dreszcze, nudności, powtarzające się wymioty i biegunka. Przy przyjęciu do szpitala miała gorączkę 38°C. W badaniach krwi stwierdzono łagodną leukocytozę 10,5 G/L (neutrofile 84%) i CRP 20 mg/dl, a kreatynina w surowicy wzrosła do 1,30 mg/dl. Badanie ultrasonograficzne przeszczepu było bez zmian. Osad moczu zawierał liczne leukocyty i bakterie. Postawiono rozpoznanie odmiedniczkowego zapalenia nerek po przeszczepie i włączono cefepim w dawce 2 g p.o. W posiewach pobranych z moczu i krwi przy przyjęciu wyhodowano H. alvei, zidentyfikowanego metodą spektrometrii masowej MALDI TOF (MALDI Biotyper©Microflex LT, Bruker Daltonics, Bremen, Niemcy). Nie stwierdzono koinfekcji z innymi bakteriami. Wyniki oznaczeń wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe przy użyciu systemu VITEK 2 (bioMerieux) przedstawiono w tabeli 1.

Pod wpływem antybiotykoterapii objawy i gorączka u pacjenta ustąpiły, a stężenie kreatyniny w surowicy zmniejszyło się do 0,90 mg/dl w ciągu dwóch dni. Po pięciu dniach antybiotykoterapię zmieniono na ciprofloksacynę w dawce 500 mg p.o. i pacjentkę wypisano. Podczas kontroli ambulatoryjnej tydzień później pacjentka była w doskonałym stanie klinicznym, parametry laboratoryjne uległy normalizacji, a antybiotykoterapia mogła zostać przerwana.

3. Dyskusja

Chociaż stosunkowo niewiele wiadomo na temat roli H. alvei w zakażeniach klinicznych u ludzi, pojawiają się pewne wspólne tematy. Po pierwsze, H. alvei jest rzadko znajdowany w ludzkich próbkach, głównie z dróg oddechowych i przewodu pokarmowego, moczu, krwi, ran i ropni. W większości tych przypadków jednak bakteria ta nie wydaje się być związana z infekcją kliniczną. Na przykład, czy H. alvei może powodować ostre zapalenie żołądka i jelit jest nadal przedmiotem dyskusji. Günthard i Pennekamp znaleźli H. alvei w 80 próbkach, ale uznali ją za patogenną tylko u trzech pacjentów (dwóch z posocznicą i jednego z zapaleniem otrzewnej). Po drugie, większość pacjentów wydaje się mieć schorzenia leżące u podstaw, które predysponują ich do infekcji. Na przykład, w serii badanej przez Güntharda i Pennekampa, 93% pacjentów miało chorobę podstawową, głównie nowotwór złośliwy. Po trzecie, w większości przypadków zakażenie H. alvei ma charakter szpitalny. Rodríguez-Guardado w zbiorowym badaniu 36 pacjentów z pozajelitowym zakażeniem wywołanym przez H. alvei w ciągu jedenastu lat stwierdził, że 25 było zakażeniem szpitalnym, a jedenaście nabytym w środowisku. Poza chorobami współistniejącymi, 76% pacjentów miało inne predysponujące czynniki ryzyka, takie jak operacja, założenie cewnika dożylnego lub antybiotykoterapia. I wreszcie, w większości próbek obserwowano koinfekcję z innymi, bardziej patogennymi bakteriami, takimi jak Staphylococcus aureus.

W naszej instytucji w ciągu ostatnich dziesięciu lat wykryto 40 izolatów H. alvei. Większość dodatnich próbek uzyskano z wydzielin dróg oddechowych u pacjentów zaintubowanych lub z zakażeń po operacjach w obrębie jamy brzusznej. Stwierdzono tylko trzy dodatnie posiewy krwi, a u dwóch z tych pacjentów występowała choroba nowotworowa.

Opisano kilka przypadków zakażenia H. alvei u biorców przeszczepów komórek macierzystych, a zwłaszcza narządów litych. Kolonizacja jelitowa i możliwe zakażenie H. alvei zostały zgłoszone u 9-letniej dziewczynki po przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych z powodu niedokrwistości Fanconiego. U dwóch pacjentów, 61-letniej kobiety i 2-letniego chłopca, po przeszczepieniu wątroby rozwinął się ropień wątroby. U pierwszego pacjenta stwierdzono koinfekcję Enterococcus faecalis i Candida albicans, a u drugiego Enterococcus faecalis. Leczenie immunosupresyjne i przeciwbakteryjne przedstawiono w tabeli 2. Günthard i Pennekamp zgłosili dodatnią próbkę u pacjenta po przeszczepie płuc, ale bez dalszych szczegółów.