Granulocytosis

At diagnosis

Peripheral blood. Pierwszą cechą diagnostyczną budzącą zwykle podejrzenie CML jest białaczkowy obraz PB. Główną cechą charakterystyczną jest granulocytoza z patologicznym przesunięciem w lewo bez hiatus leukaemicus (ryc. 24.1). Granulocytoza obejmuje neutrofile, eozynofile i bazofile. Wśród niedojrzałych prekursorów mobilizowanych do PB przeważają zwykle mielocyty, ale mogą też występować promielocyty i mieloblasty, zwłaszcza w późnej fazie przewlekłej lub w fazie przyspieszonej (ryc. 24.1). W klasyfikacji WHO liczba blastów jest mniejsza niż 20%, w przeciwnym razie choroba powinna być klasyfikowana jako ostra białaczka.3 W niektórych badaniach terapeutycznych stosuje się wcześniejszą definicję klasyfikacji FAB, w której liczba blastów i promielocytów powinna być mniejsza niż 30%.2 Trombocytoza jest częstym objawem i w przypadku nadmiernej liczby (>106/l) może prowadzić do błędnego rozpoznania „niezbędnej trombocytemii” (essential thrombocythemia, ET).20,21 CML z trombocytozą różni się jednak od ET patologicznym przesunięciem w lewo i bazofilią w liczbie różnicowej, charakterystycznymi zmianami morfologicznymi w BM (patrz poniżej), dowodami na fuzję BCR-ABL1 oraz w większości przypadków brakiem mutacji JAK2V617F (szczegóły w rozdziałach 21 i 23Rozdział 21Rozdział 23).

Chociaż fuzja BCR-ABL1 dotyczy pluripotentnej hematopoetycznej komórki macierzystej obejmującej wszystkie hematopoetyczne linie komórkowe, mobilizacja prekursorów erytro- i megakarioopoezy jest mniej powszechna niż mobilizacja prekursorów granulopoetycznych. Erytrocytoza nie jest obserwowana w CML. U znacznego odsetka chorych występuje niedokrwistość, co wskazuje na różnice w działaniu fuzji BCR-ABL1 w różnych liniach komórek krwiotwórczych. Niemniej jednak może wystąpić mobilizacja normoblastów lub megakaryoblastów do PB, zwłaszcza w późnej przewlekłej, zaawansowanej lub blastycznej fazie choroby.

Szpiku kostnego. Hamowanie apoptozy przez BCR-ABL1 prowadzi do nadmiernej ekspansji klonu nowotworowego w BM zastępującego nienowotworowe komórki hematopoetyczne i mezenchymalne (adipocyty).

Zmiany w hematopoezie. Pierwszą widoczną cechą morfologiczną w ocenie mikroskopowej w małym powiększeniu jest wyraźna ekspansja granulopoezy neutrofilowej (ryc. 24.2). U większości pacjentów nasila się również granulopoeza eozynofilowa. Granulopoeza bazofilów jest przynajmniej nieznacznie zwiększona u prawie wszystkich pacjentów (ryc. 24.3). U większości pacjentów granulopoeza wykazuje pełne dojrzewanie (ryc. 24.2), ale często jest przesunięta w lewo z niewielkim względnym wzrostem liczby mielocytów. U niektórych pacjentów liczba promyelocytów i mieloblastów jest również zwiększona. Liczba mieloblastów jest zwykle niższa niż 10%. Granulocyty nowotworowe wykazują obniżony wskaźnik alkalicznej fosfatazy leukocytarnej (LAP), co odróżnia je od granulocytów nienowotworowych w reakcjach leukemoidalnych.22 Nie wpływa to jednak znacząco na ich funkcję, tak że zakażenia spowodowane zaburzeniami funkcji granulocytów są rzadkie w CP CML. W przeszłości standardową metodą stosowaną w diagnostyce CML było oznaczanie indeksu LAP granulocytów. Badania molekularne w kierunku obecności fuzji BCR-ABL1 zastąpiły tę procedurę.

Kolejną charakterystyczną cechą jest wzrost liczby mikromegakariocytów z centralnym hipolobulowanym jądrem, co wynika ze zmniejszenia liczby dojrzałych hiperploidalnych megakariocytów23,24 (ryc. 24.4 i 24.5). Dokładny mechanizm prowadzący do braku hiperploidalnych megakariocytów nie jest jeszcze jasny. Cecha ta jest patognomoniczna dla CML i jej brak powinien poddawać w wątpliwość rozpoznanie CML. Niektórzy autorzy dzielą CML w zależności od liczby mikromegakariocytów na podtyp bogaty w megakariocyty i podtyp granulocytarny.23,25 Podtyp bogaty w megakariocyty różni się od granulocytarnego zwiększonym ryzykiem włóknienia BM.

Chociaż erytropoeza w CML jest również BCR-ABL1 dodatnia, zwykle nie ulega ekspansji. U większości pacjentów erytropoeza jest raczej zmniejszona, szczególnie w późnej fazie przewlekłej, przyspieszonej lub blastycznej, co koreluje z różnym stopniem niedokrwistości.25

Z wyjątkiem mikromegakariocytów, cechy dysplastyczne hematopoezy są rzadkie w CP CML. Płytki krwi mogą wykazywać zaburzenia funkcji ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, ale zdarzenia zakrzepowo-zatorowe są rzadkie.26

Liczba blastów przekraczająca 10% komórek szpiku nie jest częsta w momencie rozpoznania, ale jest typową cechą w przebiegu CML, zwłaszcza w fazie akceleracji lub blastycznej (ryc. 24.7). Blasty występują głównie w obrębie strefy proliferacyjnej granulopoezy (mieloblasty; ryc. 24.7), ale mogą być również obserwowane poza nią, zwłaszcza limfoblasty lub megakaryoblasty (ryc. 24.8). W badaniu immunohistochemicznym mieloblasty są często, ale nie zawsze, CD34 lub CD117 dodatnie, ze współekspresją CD33, mieloperoksydazy lub lizozymu. Megakaryoblasty są CD42b lub CD61, a limfoblasty mają fenotyp związany z prekursorami B: TdT, CD34, CD10, CD20 i CD79a pozytywne. Cytometria przepływowa może być przydatna poprzez wykazanie nieprawidłowej ekspresji CD56 w granulopoezie, co jednak obserwuje się również w innych chorobach mieloproliferacyjnych i mielodysplastycznych.27 Metoda ta może być również pomocna we wczesnym wykrywaniu rozpoczynającej się kryzy blastycznej oraz w różnicowaniu między limfatyczną i mieloidalną transformacją blastyczną.28

Zmiany tkanki niehematopoetycznej. Pierwszą oczywistą cechą morfologiczną w ocenie mikroskopowej w małym powiększeniu jest zastępowanie tkanki tłuszczowej BM zwykle do mniej niż 5% objętości szpiku (ryc. 24.2, 24.5-7). Kolejną typową cechą jest występowanie histiocytów spichrzeniowych przypominających komórki Gauchera, tzw. pseudo-Gauchera29 (ryc. 24.2, 24.5). Histiocyty te należą do klonu nowotworowego,30 a ich gaucheropodobny wygląd spowodowany jest względną niewydolnością enzymatyczną w wyniku nadmiernej fagocytozy komórek białaczkowych, natomiast mezenchymalne komórki macierzyste, które różnicują się w adipocyty, fibroblasty i osteoblasty nie biorą udziału w proliferacji nowotworowej.31

Włóknienie BM jest kolejną typową cechą CML (ryc. 24.5, 24.6).32 Dotyczy ono tylko mniejszości chorych w momencie rozpoznania, ale u znacznego odsetka pacjentów włóknienie rozwija się w trakcie choroby, zwłaszcza gdy terapia utraciła skuteczność.33,34 U chorych nieodpowiadających na leczenie skumulowany odsetek przypadków z włóknieniem BM wynosi ponad 90%.33 CML jest zatem drugim obok pierwotnej mielofibrozy (PMF) nowotworem mieloproliferacyjnym charakteryzującym się dużym ryzykiem włóknienia BM.

Włóknienie BM zwykle zaczyna się ogniskowo (płatowo), a następnie przekształca się w rozsiane, rozległe włóknienie rozwijające się w przebiegu choroby.34 Podobnie jak w PMF, komórki wytwarzające włókna (fibroblasty) nie są częścią klonu nowotworowego.31 Ich produkcja włókien jest jednak stymulowana przez czynniki wzrostu wytwarzane przez hematopoezę nowotworową, zwłaszcza płytkopochodny czynnik wzrostu i transformujący czynnik wzrostu-β, co prowadzi do zwiększenia ilości włókien kolagenu typu I i III (retikuliny).35

Włóknienie staje się widoczne po impregnacji srebrem (ryc. 24.6). Przedstawiono różne metody klasyfikacji włóknienia szpiku (patrz rozdział 3), ale jak dotąd nie ma jednolitego na całym świecie podejścia do diagnostyki i ilościowego określania włóknienia szpiku. Ogólnie rzecz biorąc, więcej niż 5% objętości szpiku na µm grubości przekroju tkankowego ze złogami włókien >104 mm/mm3 jest rzadkością u zdrowych osób, tak że ta granica może być stosowana do diagnozowania zwłóknienia BM.36 W obszarach zwłókniałego BM w CML gęstość złogów włóknika zwykle przekracza 104 mm/mm3.36

Włóknienie BM koreluje ze zwiększoną liczbą megakariocytów, splenomegalią i mobilizacją normoblastów w PB.25 Może również korelować z nadmiarem blastów. Rozległemu rozsianemu włóknieniu może towarzyszyć osteoskleroza.

Inną charakterystyczną cechą, którą CML dzieli z innymi chorobami nowotworowymi, jest zwiększone unaczynienie BM37 (ryc. 24.7). Wynika to ze zwiększonej produkcji proangiogennych czynników wzrostu przez klon nowotworowy, zwłaszcza czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego A (vascular endothelial growth factor A, VEGF). Stwierdzono, że onkoproteina BCR-ABL1 może in vitro indukować aktywność promotora VEGF i zwiększone stężenie białka VEGF w komórkach Ba/F3, a także promować ekspresję funkcjonalnie aktywnego czynnika indukowanego hipoksją-1 (hypoxia-inducible factor-1, HIF-1), głównego regulatora transkrypcyjnego ekspresji genu VEGF.38 Ponadto wydaje się, że pluripotencjalne nowotworowe komórki macierzyste są zdolne do różnicowania się w komórki śródbłonka.39 Wydaje się zatem, że CML może indukować hipernaczynienie BM jako element proliferacji nowotworowej.

Objawy pozaszpikowe. Do 70% pacjentów z CML w momencie rozpoznania wykazuje różnego stopnia hepato- i splenomegalię.16 Powiększenie śledziony jest wynikiem naciekania sznurów czerwonych miazgi przez nowotworową hematopoezę, głównie granulopoezę. Hepatomegalia jest wynikiem śródściennego i okołoportalnego nacieku przez hematopoezę.