Frontiers in Psychology

Introduction

A history of childhood trauma is reported at a much greater rate in severe mental disorders compared to healthy individuals (Etain et al., 2008, 2013; Fisher i wsp., 2010; Mondelli i wsp., 2010), powiązany z początkiem doświadczeń psychotycznych (McGrath i wsp., 2017) i bardziej nasilonymi cechami klinicznymi (Yung i wsp., 2015). Wskaźnik złego traktowania dzieci w populacji ogólnej został oszacowany na 11% w przypadku wykorzystywania seksualnego i 24% w przypadku wykorzystywania fizycznego (Zjednoczone Królestwo, May-Chahal i Cawson, 2005). Dla porównania, u pacjentów z chorobą psychotyczną, u których doszło do wykorzystania seksualnego i fizycznego, odsetek ten jest bliższy 50% (Read i in., 2005). W większości badań, w tym w powyższych, do oceny doświadczeń traumatycznych wykorzystano wywiady retrospektywne, takie jak np. kwestionariusz Childhood Trauma Questionnaire (CTQ), w którym pytano dorosłych o doświadczenia z dzieciństwa. Najlepiej byłoby, gdyby historia traumy w dzieciństwie była oceniana na podstawie rzeczywistych danych kohortowych dotyczących zaniedbań i nadużyć w dzieciństwie w badaniach podłużnych. Badanie przeprowadzone przez Widom et al. (2005) porównało dane kohortowe dotyczące zaniedbań i nadużyć w dzieciństwie w badaniach podłużnych z samodzielnie zgłaszanymi pomiarami zaniedbań i nadużyć w dzieciństwie w badaniach retrospektywnych, wykazując dobrą wiarygodność samodzielnie zgłaszanych pomiarów (Widom et al., 2005). Ponieważ często nie jest możliwe uzyskanie rzeczywistych zgłoszeń dotyczących nadużyć i zaniedbań w dzieciństwie, w tej dziedzinie potrzebne jest narzędzie do pomiaru tendencyjności samoopisu przy ocenie traumy z dzieciństwa, zwłaszcza w przypadku osób z ciężkimi chorobami psychicznymi. Niewiele wiadomo na temat potencjalnych czynników zakłócających, takich jak różnice w minimalizowaniu i zaprzeczaniu w retrospektywnych raportach dotyczących traumy z dzieciństwa. W świetle retrospektywnego charakteru CTQ, tendencyjność odpowiedzi mogłaby osłabić wiarygodność pomiaru. Skala minimalizacji/zaprzeczania (MD) została zaprojektowana w celu wykrycia tendencyjności odpowiedzi, która minimalizuje zakres doświadczonej traumy z dzieciństwa. Minimalizacja i zaprzeczanie mierzone skalą MD polega na zdecydowanej zgodzie z następującymi stwierdzeniami: „W mojej rodzinie nie było niczego, co chciałbym zmienić”; „Miałem idealne dzieciństwo”; oraz „Miałem najlepszą rodzinę na świecie” (Bernstein i Fink, 1998). Chociaż minimalizacji poświęca się ostatnio trochę uwagi (MacDonald i in., 2015, 2016), nadal brakuje badań dotyczących ważności tej miary; czy różnice w minimalizacji występują w różnych populacjach lub czy ilość „prawdziwych” zgłoszonych nadużyć/ zaniedbań zależy od poziomu MD.

Retrospektywne raporty dotyczące traumy w dzieciństwie były krytykowane za tendencję do zaniżania, a nie zawyżania raportów na temat doświadczeń związanych z traumą w dzieciństwie w porównaniu z innymi metodami oceny (notatki pracowników służby zdrowia, wywiady z rodzeństwem itp.) (Fisher i in., 2011). Skala MD może być wykorzystana do ilościowego określenia potencjalnego wpływu minimalizacji na dane dotyczące traumy dziecięcej zebrane retrospektywnie. Skala MD koreluje ze Zrównoważonym Inwentarzem Pożądanych Odpowiedzi (Balanced Inventory of Desirable Responses – BIDRs) (miara pożądliwości społecznej), co wspiera MD w wykrywaniu uprzedzeń związanych z pożądliwością społeczną (Bernstein i Fink, 1998). Pożądliwość społeczna jest procesem poznawczym polegającym na redagowaniu istotnych informacji w sposób społecznie pożądany (Holtgraves, 2004). Pożądliwość społeczna, poza korelacją ze skalą MD, została powiązana z wyższymi wynikami w zakresie cechy samooszukiwania się (Holtgraves, 2004). Chociaż sugeruje się, że skala MD koreluje z redagowaniem istotnych informacji w sposób społecznie pożądany, skala ta rzadko pojawia się w literaturze w badaniach nad traumą dziecięcą, a jej walidacja jest nieliczna.

Głównym celem pracy jest zbadanie potencjalnych różnic w MD w dużej próbie pacjentów ze spektrum zaburzeń schizofrenicznych (SZ), pacjentów ze spektrum zaburzeń dwubiegunowych (BD), pacjentów z dużym zaburzeniem depresyjnym z co najmniej jednym epizodem psychotycznym (n = 621) oraz osób zdrowych (n = 299). Wszyscy pacjenci wpisują się w szersze zaburzenia kontinuum psychozy (Tesli et al., 2014). Hipoteza badawcza: po pierwsze (na podstawie badań MacDonald i in., 2015, 2016) spodziewamy się różnic w punktacji MD pomiędzy grupą pacjentów a zdrową grupą kontrolną. Na podstawie podobnych wyników w zakresie traumy w grupie pacjentów (Etain i wsp., 2013; Aas i wsp., 2017) nie spodziewamy się różnic w zakresie MD w grupie pacjentów. Po drugie, postawiliśmy hipotezę, że pacjenci z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi będą zgłaszać więcej doświadczeń traumatycznych z dzieciństwa niż zdrowa grupa kontrolna również po skorygowaniu potencjalnych różnic w stylu MD.

Materiały i metody

Uczestnicy

Uczestnicy byli kolejno rekrutowani z oddziałów psychiatrycznych (ambulatoryjnych i stacjonarnych) w czterech głównych szpitalach w Oslo w ramach większego badania NORMENT, Thematically Organized Psychosis (TOP) Research Study. Obecne badanie składa się z pacjentów rekrutowanych w dowolnym czasie między 2007 a 2015 rokiem i kontroli rekrutowanych w dowolnym czasie między 2011 a 2015 rokiem. Łącznie zrekrutowano 621 uczestników. W grupie osób ze spektrum schizofrenii większość miała rozpoznanie schizofrenii. W grupie spektrum dwubiegunowego większość miała diagnozę dwubiegunową 1 . Ponadto 24 pacjentów miało rozpoznanie dużej depresji z cechami psychotycznymi. Historia psychozy u pacjentów afektywnych była oparta na informacjach uzyskanych z wywiadu SCID. Większość pacjentów (70%; n = 437) w momencie oceny przyjmowała leki przeciwpsychotyczne. Ponadto 31% (n = 194) stosowało również leki przeciwdepresyjne. Ponadto 27% (n = 169) pacjentów w momencie oceny przyjmowało stabilizatory nastroju. Średni wiek pacjentów wynosił 30,4 ± 10,6 roku, a 327 (53%) z nich było mężczyznami. Do badania włączono pacjentów z zaburzeniem dwubiegunowym z cechami psychotycznymi lub bez nich. Wśród pacjentów z rozpoznaniem dwubiegunowym I ponad dwie trzecie (69%) miało co najmniej jeden epizod psychotyczny, a jedna trzecia (31%) nie miała żadnego epizodu psychotycznego. Zdrową grupę kontrolną liczącą 299 osób rekrutowano z tych samych obszarów geograficznych co pacjenci. Zdrowa grupa kontrolna była podobnie dobrana pod względem wieku (średnia ± SD: 30,1 ± 7,7) i składu płci (56% mężczyzn) w porównaniu z grupą pacjentów (wiek: średnia ± SD: 30,4 ± 10,6; 53% mężczyzn). Zarówno pacjenci, jak i zdrowe grupy kontrolne były oceniane przez wyszkolonych psychiatrów lub psychologów klinicznych. Zdrowe kontrole zostały przebadane za pomocą wywiadu w celu uchwycenia objawów ciężkiej choroby psychicznej. Aby pomóc w przeciwdziałaniu skutkom różnic społeczno-ekonomicznych między różnymi częściami miasta, kontrole były losowo rekrutowane z tych samych obszarów miasta, co pacjenci. Zdrowe kontrole zostały losowo wybrane z rejestrów statystycznych1 z tego samego obszaru zlewni, co pacjenci w regionie Oslo. Kryteria wykluczenia dla wszystkich grup stanowiły niestabilne lub niekontrolowane schorzenia zaburzające funkcjonowanie mózgu oraz wiek spoza przedziału 18-65 lat. Regionalna Komisja Etyki Badań Medycznych i Norweski Inspektorat Danych zatwierdziły badanie. Wszyscy uczestnicy wyrazili pisemną świadomą zgodę.

Ocena kliniczna

Wyszkoleni psychiatrzy, lekarze i psychologowie kliniczni przeprowadzili ocenę kliniczną, a diagnozę oparto na wersji badawczej ustrukturyzowanego wywiadu klinicznego dla zaburzeń osi I DSM-IV (SCID-I). Wszyscy pacjenci byli oceniani w modułach A, B, C, D i E. Ponadto wszyscy oceniający ukończyli kurs szkoleniowy w zakresie oceny SCID oparty na programie szkoleniowym w UCLA (Ventura i in., 1998). Rzetelność diagnostyczną uznano za zadowalającą (Ringen i in., 2008), z ogólną zgodnością dla kategorii diagnostycznych DSM-IV wynoszącą 82% i ogólnym κ wynoszącym 0,77 (95% CI: 0,60-0,94).

Childhood Trauma Questionnaire (CTQ)

Traumatyczne wydarzenia w dzieciństwie oceniano za pomocą norweskiej wersji krótkiej wersji CTQ (Bernstein i in., 2003; Aas i in., 2014). Ten kwestionariusz samoopisowy zawierający 28 pozycji (Bernstein i in., 2003) daje wyniki na pięciu podskalach traumy w formacie skali Likerta, w zakresie od 1 do 5, od nigdy prawdziwe, do bardzo często prawdziwe. Uwzględniono pięć następujących podskal: wykorzystywanie emocjonalne (EA), wykorzystywanie fizyczne (PA), wykorzystywanie seksualne (SA), zaniedbywanie fizyczne (PN) i zaniedbywanie emocjonalne (EN), a także całkowity wynik traumy, jak opisano w Bernstein et al. (1994, 2003). CTQ zawiera również skalę MD służącą do wykrywania zaniżonych wyników w zakresie traumy z dzieciństwa w CTQ. Trzy odwrotnie punktowane stwierdzenia są oceniane na skali Likerta, przy czym wysoki poziom minimalizacji występuje, jeśli uczestnik nie zmieniłby niczego w swojej rodzinie, jego rodzina była najlepsza na świecie, a on sam miał „idealne dzieciństwo”. Zaznaczenie „bardzo prawdopodobne” dla któregokolwiek z tych stwierdzeń przyznaje jeden punkt, co pozwala na uzyskanie wyniku od 0 do 3. Bernstein i Fink (1998) stwierdzili, że każdy wynik powyżej 0 wskazuje na minimalizację. Jakikolwiek wynik od 1 do 3 w skali MD CTQ sugeruje możliwe zaniżenie zgłaszania przypadków maltretowania (fałszywe negatywy) (Bernstein i Fink, 1998). „Brak”, „niski”, „średni” i „wysoki” poziom minimalizacji i zaprzeczania odpowiada wynikom MD od 0 do 3. Wynik MD „tak” odpowiada co najmniej jednemu elementowi, który mierzy MD, jest oceniany jako 5 („bardzo często prawdziwe”). Wynik „nie” MD odpowiada braku wyniku 5 („bardzo często prawdziwe”) w trzech pozycjach obejmujących MD w CTQ. Rzetelność skali MD została wcześniej opublikowana w dużym wieloośrodkowym badaniu (MacDonald i wsp., 2015, 2016), z wynikiem rzetelności 0,77. W naszej próbie zaobserwowano umiarkowaną do dobrej spójność wewnętrzną pozycji MD ze współczynnikiem alfa Cronbacha wynoszącym 0,75. Ważność skali MD oszacowano na podstawie wysokiej korelacji z The BIDRs (Bernstein i Fink, 1998).

Analizy statystyczne

Dane analizowano przy użyciu programu Predictive Analytic Software (PASW), wersja 21 (dawniej SPSS Statistics). Próbę podzielono na grupę z minimalizacją i grupę bez minimalizacji, przy czym minimalizacja została zdefiniowana operacyjnie jako wynik 1 lub większy w skali MD. Uwzględniono również ocenę stopnia nasilenia MD (punktacja od 0 do 3). Różnice w zmiennych kategorycznych (płeć, diagnoza i status grupy) między „minimalizującymi” i „nieminimalizującymi” testowano za pomocą testu chi kwadrat. Ponieważ dane dotyczące traumy w dzieciństwie były skośne, przeprowadzono test U Manna-Whitneya w celu oceny wyników CTQ u osób minimalizujących i nieminimalizujących, przy czym CTQ mierzono jako zmienną ciągłą. Do celów analizy uzupełniającej traumę z dzieciństwa podzielono na dwie grupy w oparciu o co najmniej jedną subdomenę traumy z dzieciństwa osiągającą poziom raportów od umiarkowanego do ciężkiego, zgodnie z definicją Bernsteina i wsp. (1994, 2003) (patrz Tabela uzupełniająca S1).

Rozmiary efektów obliczono przy użyciu d Cohena (Cohen, 1977). Dla wielkości efektów porównywaliśmy wyniki traumy u pacjentów w porównaniu z grupą kontrolną (Cohen’s d = M1-M2/spooled, gdzie spooled = √). Według Rosenthala i Rosnowa (1984) wielkości efektów uznano za małe dla wartości pomiędzy 0,20 a 0,50, umiarkowane dla wartości pomiędzy 0,50 a 0,80 i duże dla wartości większych niż 0,80. Regresję logistyczną przeprowadzono w celu zbadania różnic w raportach dotyczących traumy w dzieciństwie (osiągnięcie wyniku powyżej punktu odcięcia dla umiarkowanej lub ciężkiej traumy w co najmniej jednej subdomenie) i statusu grupy (pacjenci/kontrolerzy), korygując o MD. Trauma w dzieciństwie (tak/nie) została wprowadzona jako zmienna zależna; MD (tak/nie) i status grupy (pacjenci/kontrole) jako zmienne niezależne przy wstępnie ustalonym poziomie istotności 0,05.

Wyniki

Demografia próby według wyniku MD

Wybrane dane demograficzne grup minimalizujących (MD) i nieminimalizujących (brak MD) przedstawiono w Tabeli 1. Spośród 920 uczestników badania, 32% (N = 294) wykazało wynik MD, a 68% (N = 626) nie. Ani płeć (P = 0,98), grupa pacjentów (P = 0,70) ani wiek (P = 0,87) nie miały istotnego związku z wynikiem MD (patrz Tabela 1).

Childhood Trauma and MD Score

42,8% kontroli miało wynik MD ≥1 w porównaniu z 26,7% pacjentów (X2= 23,99, P < 0,001). 51% pacjentów zgłosiło co najmniej jedną subdomenę traumy z dzieciństwa (wynik ≥umiarkowany do ciężkiego w CTQ), w porównaniu z 9% osób z grupy kontrolnej (X2= 148,0, df = 1, P < 0,001, Cohen’s d = 1,18). Wyłączając uczestników z wynikiem MD ≥ 1, 61% pacjentów zgłosiło przynajmniej jedną subdomenę traumy z dzieciństwa (≥ wynik umiarkowany do ciężkiego w CTQ) w porównaniu z 15% zdrowych osób z grupy kontrolnej (X2= 99,3, df = 1, P < 0,001, Cohen’s d = 1,27, patrz Rycina 1). W grupie pacjentów, wynik MD ≥1 był związany z niższą punktacją CTQ, w porównaniu z pacjentami z MD < 1 (test Manna-Whitneya: Z = -10,66, P < 0,001). Również w grupie kontrolnej posiadanie wyniku MD ≥1 było związane z niższym wynikiem CTQ, w porównaniu z grupą kontrolną z MD < 1 (test Manna-Whitneya: Z = -9,29, P < 0,001). W podziale na poddomeny traumy z dzieciństwa minimalizatorzy (wynik MD ≥ 1) prezentowali istotnie niższe wyniki CTQ we wszystkich podtypach traumy w porównaniu z pacjentami i osobami z grupy kontrolnej z MD < 1 (zob. ryciny uzupełniające S1, S2 i tabela S2), przy czym najbardziej istotne wyniki uzyskano w przypadku zaniedbania emocjonalnego.

Zaobserwowano znaczącą różnicę w traumie z dzieciństwa (tak/nie ) między pacjentami a kontrolami również po kontroli dla MD .

Działając na brak, niską, pośrednią i wysoką minimalizację i zaprzeczanie (odpowiednio wynik MD 0-3), osoby z grupy kontrolnej częściej uzyskiwały wynik pośredni lub wysoki MD w porównaniu z pacjentami (X2= 48.7, df = 1, P < 0,00,1 patrz rycina 2).

Dyskusja

Według naszej wiedzy obecne badanie jest jednym z pierwszych, w którym badano minimalizację i zaprzeczanie za pomocą skali MD i retrospektywnych doniesień o traumie z dzieciństwa wśród osób zdrowych i u osób z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi (SZ, BD lub duże zaburzenia depresyjne z co najmniej jednym epizodem psychotycznym). W naszym badaniu wynik skali MD był podwyższony u osób zdrowych w porównaniu z grupą pacjentów. Zaobserwowano istotny negatywny związek między MD a wynikami CTQ. Po usunięciu uczestników z wynikiem MD ≥ 1, pacjenci nadal zgłaszali istotnie więcej doświadczeń traumatycznych z dzieciństwa niż zdrowa grupa kontrolna (Cohen’s d = 1,27). Nie zaobserwowano różnic w zakresie MD w obrębie próby pacjentów (spektrum zaburzeń schizofrenicznych, pacjentów z zaburzeniem dwubiegunowym lub pacjentów z dużym zaburzeniem depresyjnym z co najmniej jednym epizodem psychotycznym). Gdy badaliśmy wpływ MD na wyniki w podskalach CTQ, stwierdziliśmy największy efekt dla pacjentów i osób z grupy kontrolnej w podskali zaniedbania emocjonalnego CTQ. Podobne wyniki odnotowano w badaniu MacDonald i wsp. (2016). Tak więc endorsement MD wydaje się być szczególnie wrażliwy na zaniedbanie emocjonalne. Wydaje się, że osoby z zaniedbaniem emocjonalnym byłyby mniej skłonne do twierdzenia, że miały idealną rodzinę. Jak omówiono w pracy MacDonald i wsp. (2016), przyczyny tego mogą obejmować nakładanie się treści (na przykład cztery z pięciu pozycji składających się na podskalę zaniedbania emocjonalnego zawierają słowo „rodzina” w porównaniu z dwoma z trzech pozycji składających się na wynik MD).

Nasze ustalenia potwierdzają dowody na wyższe rozpowszechnienie traumy z dzieciństwa u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami psychicznymi niż w normalnej populacji, co konsekwentnie odnotowuje się w literaturze (Etain i wsp., 2008, 2013; Fisher i wsp., 2010; Mondelli i wsp., 2010). Podobnie jak w dużym wieloośrodkowym badaniu MacDonald i wsp. (2016) obejmującym osoby zdrowe i różnych pacjentów psychiatrycznych, stwierdziliśmy, że pacjenci mieli niższą minimalizację niż osoby zdrowe. Może to wynikać z większego odsetka osób bez choroby psychicznej, które wspominają wydarzenia życiowe z „różowym widokiem” (Mitchell i in., 1997), a positivity bias recall nie jest wykazywane na przykład przez osoby z depresją (Ben-Zeev i Young, 2010). Ta pozytywna tendencja może być przyczyną podwyższonego poziomu MD u osób zdrowych w naszym badaniu, u których rzeczywistość traumatycznych doświadczeń z dzieciństwa jest selektywnie niedostrzegana w celu utrzymania tego, co Heider określił jako „pozytywną perspektywę jednostki” (Heider, 1958). Ta iluzja pozytywności była wielokrotnie charakteryzowana jako typowy mechanizm poznawczy wśród zdrowych osób w kulturach zachodnich (Taylor i Brown, 1994; Greenwald i in., 2002), służący zachowaniu zdrowia psychicznego. Ludzkie pragnienie szacunku i potrzeba pozytywnego postrzegania siebie pełnią ważną funkcję w naszym psychologicznym samozachowaniu (Baumeister i Leary, 1995). Może to również obejmować postrzeganie znaczących osób, takich jak rodzice, w bardziej pozytywnym świetle. Metaanaliza 266 badań potwierdza istotnie mniejszą tendencyjność atrybucyjną w próbach psychopatologicznych (Cohen’s d effect size = 0,48) w porównaniu z osobami bez psychopatologii (Cohen’s d = 1,28) (Mezulis et al., 2004). Na podstawie powyższego sugerujemy, że potrzebne są dalsze badania w celu sprawdzenia, czy różnice w stylu atrybucji służącej samemu sobie wpływają na odpowiedzi w retrospektywnych kwestionariuszach i wywiadach w różnych grupach populacyjnych.

Ograniczenia badania

Trauma z dzieciństwa została zebrana przy użyciu CTQ, retrospektywnej miary doświadczeń traumatycznych z dzieciństwa, której słabą stroną jest jej retrospektywny projekt. Retrospektywne informacje na temat traumy z dzieciństwa są jednak często stosowaną miarą o wysokiej rzetelności i trafności w populacji psychotycznej (Fisher i in., 2011). Stwierdzono, że raporty dotyczące traumy z dzieciństwa są stabilne w czasie (wiarygodność test-retest), a także że raporty dotyczące traumy z dzieciństwa z różnych źródeł w dużym stopniu się pokrywają. Zasadność pomiaru MD wymaga dalszych badań. Nie dysponowaliśmy żadnymi danymi na temat społecznego pożądania lub stylu atrybucji, dlatego możemy jedynie spekulować, że różnice w minimalizacji między naszymi grupami wynikały z różnic w społecznym pożądaniu i stylu atrybucji. Kolejnym ograniczeniem jest brak oceny obecności zaburzeń osobowości z osi II. Wysokie prawdopodobieństwo występowania nieuznanych zaburzeń Osi II może zaniżać efekt MD. Jest dobrze udokumentowane, że osoby z zaburzeniami osobowości, szczególnie z grupy B (borderline, histrioniczne, narcystyczne lub antyspołeczne), częściej zgłaszają historię wykorzystywania (Molnar i in., 2001). Jest prawdopodobne, że diagnozy zaburzeń osobowości były obecne w populacji psychiatrycznej, ze względu na ich wysoką współwystępowalność z diagnozami Osi I (Links i Eynan, 2013). Obecność diagnozy zaburzeń osobowości w próbie pacjentów mogła wpłynąć zarówno na wyniki CTQ, jak i na poziom minimalizacji i zaprzeczania traumie z przeszłości.

Wnioski

Wyższe wyniki MD zaobserwowano w szczególności w zdrowej grupie kontrolnej, co mogło być oparte na zwiększonej tendencyjności do samoobserwacji, potencjalnie osłabionej w grupie psychiatrycznej. Klinicyści i badacze odnieśliby korzyści z uwzględnienia składnika MD w CTQ podczas oceny retrospektywnych informacji o traumie z dzieciństwa, aby wykluczyć potencjalny wpływ MD.

Wkład autorów

MA, CC, OA, SL i IM wnieśli wkład w projekt badania i proces pisania pracy.

Finansowanie

Badanie to było finansowane z grantów Uniwersytetu w Oslo, Urzędu Zdrowia Norwegii Południowo-Wschodniej (#2013088, #2006258, #2017060), Rady ds. Badań Naukowych Norwegii (#213837, #223273, #190311/V50) oraz Fundacji KG Jebsen. Badanie to było również finansowane z grantu NARSAD Young Investigator (ID: 22388) dla MA.

Oświadczenie o konflikcie interesów

Autorzy oświadczają, że badania były prowadzone przy braku jakichkolwiek komercyjnych lub finansowych powiązań, które mogłyby być interpretowane jako potencjalny konflikt interesów.

Podziękowania

Dziękujemy pacjentom, którzy wzięli udział w badaniu, oraz NORMIE, która przyczyniła się do zbierania danych. All authors contributed to the Manuscript.

Supplementary Material

Materiały uzupełniające do tego artykułu można znaleźć online na: https://www.frontiersin.org/article/10.3389/fpsyg.2017.01276/full#supplementary-material

Footnotes

1. ^ www.ssb.no

.