Enterococcus casseliflavus i Enterococcus gallinarum jako czynniki sprawcze spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej | Annals of Hepatology

Wprowadzenie

Zakażenie bakteriami wielolekoopornymi staje się istotnym problemem wśród hospitalizowanych osób i jest szczególnie interesujące u pacjentów z marskością wątroby, biorąc pod uwagę częste stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania i ich zmienioną odpowiedź immunologiczną. Ostatnio udzieliliśmy pomocy dwóm pacjentom z dodatnim wynikiem posiewu płynu z pęcherzyka żółciowego na obecność enterokoków opornych na wankomycynę (genotyp VanC) Enterococcus casseliflavus i Enterococcus gallinarum. Chociaż dodatnie posiewy krwi dla tych Enterokoków były opisywane u osób z marskością wątroby,1 jest to pierwszy opis przypadku spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej (SBP) wywołanego przez Enterococcus casseliflavus i szósty przypadek SBP wywołanego przez Enterococcus gallinarum.2-5

Raport przypadku

56-letni mężczyzna z alkoholową marskością wątroby Child-Pugh C, MELD 17, został przyjęty na oddział gastroenterologii z powodu niedożywienia. Dziesięć miesięcy wcześniej poddano go zabiegowi resekcji raka wątrobowokomórkowego i miał uszkodzony przezskórny portosystemowy shunt. W związku z dodatnimi posiewami krwi w kierunku Staphylococcus epidermidis i Serratia marcescens otrzymał w szpitalu wankomycynę i meropenem. W pięćdziesiątej dobie po przyjęciu do szpitala w posiewie płynu z jamy otrzewnowej i krwi stwierdzono obecność Enterococcus casseliflavus. Uzyskano następujące wyniki badań laboratoryjnych:

• –

  Hemoglobina 10,3 g/dL.

• –

  Leukocyty 1,8150/mm3.

• –

  Neutrofile 15,826/mm3.

• –

  Liczba płytek krwi 172,000/mm3.

• –

  Bilirubina całkowita 0.7 mg/dl.

• –

  Kreatynina 1,8 mg/dl, i międzynarodowy współczynnik znormalizowany 1,51.

• –

  Albumina 2.6 g/L.

• –

  Sód 131 mEq/L.

W płynie z pęcherzyka żółciowego albumina wynosiła 1,8 g/L, neutrofile 3 571/mm3. Ponieważ meropenem został wprowadzony empirycznie przed uzyskaniem wyników posiewu, a całkowita liczba komórek w 48-godzinnym płynie z oskrzeli wynosiła 46 komórek/mm3, utrzymano antybiotykoterapię, a wkrótce potem chorego poddano transplantacji wątroby. Jego powrót do zdrowia po przeszczepieniu wątroby przebiegał bez powikłań i obecnie pozostaje pod obserwacją ambulatoryjną.

63-letnia kobieta z marskością wątroby związaną z niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniem wątroby, Child-Pugh C, MELD 15, została przyjęta na oddział gastroenterologii z powodu bólu brzucha i nasilającego się wodobrzusza. Przy przyjęciu stwierdzono dodatni posiew płynu z wodobrzusza w kierunku Enterococcus gallinarum. Uzyskano następujące wyniki badań laboratoryjnych:

• –

  Hemoglobina 12,7 g/dl.

• –

  Leukocyty 9 810/mm3.

• –

  Neutrofile 7,269/mm3.

• –

  Liczba płytek krwi 132,000/mm3.

• –

  Bilirubina całkowita 3.1 mg/dl.

• –

  Kreatynina 0,9 mg/dl.

• –

  Międzynarodowy współczynnik znormalizowany 1,52.

• –

  Albumina 1.9 g/L.

• –

  Sód 132 mEq/L.

W płynie z wodobrzusza albumina wynosiła 0,3 g/L, neutrofile 2 610/mm3. Pacjent otrzymywał gentamycynę i ampicylinę przez 7 dni i został wypisany do ambulatoryjnej obserwacji.

Dyskusja

Szczepy E. gallinarum i E. casseliflavus mają specyficzny chromosomalny gen vanC, który prowadzi do niskiego poziomu oporności na wankomycynę,4 a ich znaczenie kliniczne nie jest jeszcze w pełni ustalone.6 Są one rzadko odzyskiwane z próbek klinicznych, ale mogą powodować poważne zakażenia inwazyjne.4E. gallinarum i E. casseliflavus są składnikami prawidłowej flory jelitowej populacji ogólnej, co utrudnia identyfikację czynników ryzyka ich przenoszenia.4,7 Niemniej jednak, stosowanie antybiotyków takich jak cefalosporyny trzeciej generacji, chinolony, penicyliny, karbapenemy, aminoglikozydy i wankomycyna może odgrywać rolę w zwiększaniu kolonizacji tymi organizmami.4,7 Na oddziale intensywnej opieki medycznej kolonizację E. gallinarum i E. casseliflavus odnotowano nawet u 23% pacjentów i jest ona związana z wcześniejszym stosowaniem karbapenemów i obecnością nefropatii.8 Pacjenci często cierpią na poważne choroby współistniejące i przejawiają ciężką inwazyjną chorobę ze zmiennym wskaźnikiem śmiertelności, wahającym się od 13 do 40%.2,6 Ponieważ VRE VanC nie są zwykle przenoszone między pacjentami, nie zaleca się rutynowo stosowania środków ostrożności w kontaktach z chorymi.2 Badanie oceniające wrażliwość enterokoków na środki przeciwbakteryjne in vitro wykazało, że zarówno E. gallinarum jak i E. casseliflavus były wrażliwe na penicylinę, ampicylinę, imipenem i teikoplaminę.9 Enterokoki wyizolowane w obu naszych przypadkach wykazywały wrażliwość in vitro na ampicylinę i gentamycynę (z wysokim MIC). W innych opisanych wcześniej przypadkach SBP i bakteriemii wywołanych przez E. gallinarum stosowano odpowiednio amoksycylinę3 i ampicylinę,2

Podsumowując, E. gallinarum i E. casseliflavus są rzadkimi, ale ważnymi czynnikami wywołującymi SBP i bakteriemię. Należy uczulić klinicystów na możliwość, że wankomycyna może nie być skuteczna wobec E. gallinarum i E. casseliflavus, a wybór antybiotyków powinien być oparty na wynikach antybiogramu.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

Autorzy nie mają konfliktu interesów do zgłoszenia.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Wsparcie finansowe

Brak wsparcia finansowego.

Wsparcie finansowe

Brak wsparcia finansowego.