Dystymia w kontekście klinicznym | Revista Colombiana de Psiquiatría
Wprowadzenie
Dystymia jest stosunkowo słabo zbadanym stanem w zaburzeniach depresyjnych. Większość badań dotyczących osób z depresją opiera się na pacjentach cierpiących głównie na dużą depresję1; uważa się jednak, że dystymia ma gorsze rokowanie niż duża depresja2 i może powodować takie samo lub większe ograniczenie funkcjonalne3,4, ponieważ pacjenci z dystymią skarżą się, że jej objawy w znacznym stopniu zakłócają ich aktywność społeczną i funkcjonowanie w pracy lub szkole5.
Zaburzenie dysforyczne charakteryzuje się obniżonym nastrojem przez większość dnia i dwoma lub więcej z następujących objawów: a) utrata lub zwiększony apetyt; b) bezsenność lub hipersomnia; c) brak energii lub zmęczenie; d) niska samoocena; e) słaba koncentracja; f) trudności z koncentracją lub podejmowaniem decyzji; oraz g) poczucie beznadziejności6.
Jednostka ta jest definiowana jako przewlekłe zaburzenie afektywne, które utrzymuje się przez co najmniej 2 lata u dorosłych i 1 rok u młodzieży i dzieci. W tym okresie pacjent musi mieć objawy przez więcej niż 2 miesiące z rzędu i nie może mieć epizodu dużej depresji. Ponadto, stan ten nie może być wyjaśniony przez obecność przewlekłych dużych zaburzeń depresyjnych, epizodów maniakalnych, hipomanicznych lub mieszanych, zaburzeń cyklotymicznych lub nadużywania substancji. Ponadto objawów nie należy przypisywać nadużywaniu substancji, przyjmowaniu leków, chorobom medycznym, żałobie lub jakimkolwiek wydarzeniom życiowym, które mogą powodować smutek6,7.
Według DSM-IV-TR zaburzenie dystymiczne dzieli się na dwa podtypy: 1, gdy rozpoczyna się przed 21 rokiem życia, nazywane również dystymią o wczesnym początku, oraz 2, gdy rozpoczyna się po 21 roku życia, uważane za dystymię o późnym początku5,8. W praktyce, zaburzenie to może rozpocząć się w każdym wieku. Gdy występuje u dzieci i młodzieży, często pojawiają się inne objawy, takie jak zaburzenia zachowania, zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, enureza lub enkopresja, jednak w przeciwieństwie do dorosłych przejawiają one mniej objawów wegetatywnych7. Gdy dystymia zaczyna się w dzieciństwie, może postępować w dorosłości, tak że pacjent rozwija pesymistyczny pogląd na świat i ma słabą świadomość normalnego nastroju, tak że konsekwencje ciągłego negatywnego myślenia i niskiej samooceny mogą być znaczące przez całe życie. Z drugiej strony, chociaż zaburzenie to postępuje z pewną stabilnością funkcjonowania społecznego, donoszono, że pacjenci ci mają tendencję do inwestowania swojej energii w pracę i bardzo niewiele pozostaje im do poświęcenia na wypoczynek, działalność rodzinną i społeczną7,9,10.
Etiologia
Etiologia zaburzenia dystymicznego jest złożona i wieloczynnikowa; obejmuje mechanizmy biologiczne, psychologiczne i społeczne8,10, chociaż nie osiągnięto jeszcze konsensusu ani ostatecznych wniosków. Obecnie istnieje kilka hipotez, które próbują wyjaśnić przyczyny leżące u podstaw tego zaburzenia, w tym genetyka. Postuluje się, że genetyczne przekazywanie podatności na depresję jest wynikiem poligenicznego sposobu dziedziczenia, w którym biorą udział także czynniki środowiskowe. Dotychczas zidentyfikowano pewne potencjalne markery genetyczne zaburzeń nastroju na niektórych chromosomach, ale nie zidentyfikowano specyficznego lub pewnego wzorca dla dystymii11.
Sugeruje się również, że stresujące doświadczenia inicjują serię zmian neurochemicznych, które mogą zwiększać podatność na chorobę depresyjną15. W szczególności doświadczenie niekorzystnych zdarzeń w dzieciństwie wydaje się być związane z przebiegiem i rokowaniem w zaburzeniu dystymicznym, choć informacje na ten temat są nadal skąpe16; uważa się jednak, że zaangażowane lub dotknięte są trzy główne układy w mózgu: a) oś podwzgórze-przysadka-nadnercza i układ czynnika uwalniającego kortykotropinę (CRF); b) hipokamp; oraz c) układ noradrenergiczny11.
Wszystkie te zmiany sprawiają, że obwody CRF bardziej wrażliwe na łagodny stres w dorosłości, co z kolei generuje przesadną odpowiedź na stres. W związku z tym, po długotrwałej ekspozycji na stres w wieku dorosłym, te już wrażliwe szlaki stresu stają się nadaktywne, prowadząc do stałego wzrostu wydzielania CRF i kortyzolu, co powoduje zmiany w receptorach glikokortykoidowych, a w konsekwencji zaburzenia nastroju. Uznaje się jednak, że ten model wyjaśniający ma ograniczenia, ponieważ nie wszyscy pacjenci z depresją zgłaszają traumatyczne wydarzenia w dzieciństwie i nie wszyscy wykazują predyspozycje genetyczne, co utrudnia ocenę11,17.
Z drugiej strony wykazano, że u pacjentów z depresją występują również nieprawidłowości objętościowe w hipokampie, migdale, brzusznym prążkowiu i regionach korowych, takich jak przednia kora zakrętu obręczy, kora oczodołowo-czołowa i kora przedczołowa. Liczne badania neuroobrazowe wskazują, że depresja może charakteryzować się licznymi nieprawidłowościami w zakresie wzajemnych połączeń między strukturami podkorowymi (zwłaszcza limbicznymi) i korowymi mózgu1,12,18,19.
Liczne badania z wykorzystaniem technik neuroobrazowania u osób po urazie mózgu wskazują, że pacjenci z zaburzeniami nastroju wykazują międzypółkulową asymetrię aktywności mózgu, zwłaszcza w grzbietowo-bocznej korze przedczołowej (DPC)20,21. Uważa się, że uszkodzenia w tym obszarze zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia objawów depresji22 . 22 Ponadto u osób z dużym zaburzeniem depresyjnym opisywano zmiany w aktywacji kory przedczołowej (PC) związane z przetwarzaniem emocji20,23. Badania te doprowadziły do powstania hipotezy asymetrii przedczołowej, która postuluje względną hipoaktywność w lewej grzbietowo-bocznej korze przedczołowej (DLPFC) i nadaktywność w homologicznym prawym obszarze w związku ze zmianami w metabolizmie i przepływie krwi, co następnie wiąże się z modyfikacjami nastroju23.
Większość tych badań przeprowadzono u osób z dużym zaburzeniem depresyjnym. W badaniu przeprowadzonym przez Ravindrana i wsp.27 , w którym przy użyciu technik funkcjonalnego rezonansu magnetycznego (fMRI) porównano wyniki grupy osób z dystymią (zarówno o wczesnym, jak i późnym początku) oraz grupy kontrolnej w zadaniu indukcji emocji poprzez prezentację obrazów; Stwierdzono, że pacjenci z dystymią mieli istotnie zmniejszoną aktywację w DPC; wykazywali również zwiększoną aktywację migdałka, przedniego zakrętu obręczy i półkuli w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej, różnice te były bardziej widoczne podczas przetwarzania obrazów negatywnych emocji. Wyniki te wskazują na udział kory przedczołowej, przedniego zakrętu obręczy, jądra migdałowatego i półkuli mózgu w obwodach leżących u podłoża dystymii. W wyniku badań stwierdzono, że zmieniona aktywacja niektórych z tych regionów neuronalnych może być wspólnym podłożem dla zaburzeń depresyjnych w ogóle, podczas gdy inne są specyficznie związane z przewlekłym przebiegiem i charakterystycznymi objawami dystymii. Konieczne są jednak dalsze badania tego typu w celu potwierdzenia takich wyników24.
Zachorowalność
Powszechne jest, że pacjenci z dystymią szukają pomocy lub zgłaszają się do lekarza z powodu złego samopoczucia i zmęczenia lub po długim czasie odczuwania objawów, tj. do momentu, gdy objawy są znacznie bardziej widoczne. Jednak u około 50% badanych nie zostanie zdiagnozowana dystymia, a u większości z nich wystąpią choroby współistniejące, głównie z osi I i II DSM-IV.8,9,15,25.
Występowanie chorób współistniejących z dystymią może być związane z kilkoma czynnikami. Z jednej strony, współchorobowość może po prostu odzwierciedlać nozologię zespołów chorobowych, których objawy mogą się pokrywać. Z drugiej strony, współchorobowość może wynikać ze wspólnych mechanizmów biologicznych. W przypadku schorzeń medycznych dystymia może wynikać z choroby podstawowej. Jest jednak również możliwe, że rozwój dystymii może być wtórny do zaburzeń osobowości lub zaburzeń lękowych, albo odwrotnie, że dystymia może być związana z powstaniem tych zaburzeń.
Dane te mają bardziej złożone implikacje, ponieważ współwystępowanie dystymii z innymi chorobami czyni ją bardziej oporną na leczenie, przy czym każda jednostka chorobowa nasila nasilenie pozostałych26. Na przykład używanie substancji nielegalnych może pogłębiać dystymię, co z kolei stymuluje dalsze nadużywanie substancji8 . W związku z tym wzrastają koszty leczenia, a w przypadku opieki nad pacjentami z dystymią i współwystępowaniem zaburzeń związanych z nadużywaniem substancji odnotowano nawet 5-krotnie większe wydatki, biorąc pod uwagę zapotrzebowanie na opiekę zdrowotną26. Niezależnie od tego, stwierdzenie obecności i progresji cech współwystępujących ma kluczowe znaczenie diagnostyczne i terapeutyczne, szczególnie biorąc pod uwagę fakt, że około 75% pacjentów z dystymią cierpi z powodu współwystępujących zaburzeń psychiatrycznych, z których najczęstsze to duże zaburzenia depresyjne, lęk i nadużywanie substancji psychoaktywnych15.
Należy zauważyć, że duże zaburzenie depresyjne i dystymia mają wspólne objawy, istotne upośledzenie funkcjonowania i wspólne podstawy biologiczne, w tym predyspozycje genetyczne i jakość odpowiedzi na leki przeciwdepresyjne. Prawdopodobnie dlatego ich objawy często się pokrywają. Oba zaburzenia są uważane za część spektrum zaburzeń afektywnych, a głównym objawem jest obniżony nastrój. Różnią się one jednak nasileniem i przebiegiem, gdyż dystymia jest mniej nasilona, ale ma przebieg przewlekły29. Jeśli chodzi o rozpoznanie, to w dużym zaburzeniu depresyjnym obniżonemu nastrojowi musi towarzyszyć co najmniej pięć innych objawów DSM-IV-TR 6, podczas gdy dystymia wymaga obecności tylko dwóch objawów i tego, że osoba badana cierpi na nie od co najmniej 2 lat, a nie tylko od 2 tygodni, jak w przypadku dużego epizodu depresyjnego8.
W przeciwieństwie do dużych zaburzeń depresyjnych, których objawy są uważane za „bardziej nasilone”, osoby z dystymią mogą długo czekać na wizytę u lekarza, co powoduje większy niepokój i mniejsze szanse na leczenie i wyzdrowienie14,28.
Pomijając fakt, że dystymia ma charakter przewlekły i mniej nasilony, w zaburzeniu tym objawy przeważają nad oznakami, gdyż zaobserwowano, że objawy poznawcze i emocjonalne są bardziej charakterystyczne dla pacjentów z dystymią niż objawy wegetatywne i psychomotoryczne. W dystymii obserwuje się niską samoocenę, anhedonię, zmęczenie, drażliwość i słabą koncentrację, natomiast w dużej depresji więcej jest problemów z apetytem, libido i pobudzeniem lub spowolnieniem psychoruchowym9,15,29.
Ponieważ dystymia jest odrębną jednostką chorobową od dużej depresji, ważne jest rozróżnienie tych stanów. W tabeli porównano oba te przypadki pod względem kilku najistotniejszych cech klinicznych.
– Charakterystyka dystymii i dużych zaburzeń depresyjnych 8,9,15,32
| Charakterystyka kliniczna | Dystymia | Duża depresja |
| Historia rodzinna | Rzadko | Często. |
| Początek | Nieprzyjemny | Popękany |
| Wiek wystąpienia | W wieku wystąpienia | |
| W wieku wystąpienia | Od niemowlęctwa | Dorosłość |
| Ciąg | Przewlekły | Fazowy |
| Severity | Less severe | More severe |
| Prognosis | Favourable | Less favourable |
| Response to pharmacological treatment | ||
| Response to pharmacological treatment | ||
| Response to pharmacological treatment | ||
| Favourable | Zmienna | Dobra |
| Czas trwania objawów do rozpoznania | 2 lata | 2 tygodnie |
| Zamiary samobójcze | Mogą występować myśli o śmierci, ale rzadko działają | Częste |
| Objawy dominujące | Objawy poznawcze i emocjonalne: niska samoocena, anhedonia, zmęczenie i słaba koncentracja | Objawy wegetatywne i psychomotoryczne: problemy z apetytem i libido, opóźnienie psychoruchowe lub pobudzenie |
| Cechy wspólne | Depresyjny nastrój, zaburzenia snu, zmniejszona energia, słaba koncentracja, niezdecydowanie | |
Wielkie zaburzenie depresyjne jest chorobą psychiatryczną najczęściej związaną z dystymią, której obecność z kolei zwiększa ryzyko wystąpienia epizodu dużej depresji per se. Chociaż prawdopodobieństwo wyleczenia się z epizodu dużej depresji jest wysokie, istnieje znaczne ryzyko nawrotu choroby. Ponad 60% pacjentów z dystymią doświadczy epizodu dużej depresji w pewnym momencie swojego życia30,31, a kiedy te dwa stany występują razem, określa się je jako „podwójną depresję „8,28. Szacuje się, że 40% pacjentów z epizodem dużej depresji spełnia kryteria dystymii6, a około 70% dzieci i młodzieży z dystymią cierpi również na podwójną depresję7.
DSDM-IV-TR 6 wyróżnia cztery typy przewlekłej depresji: a) dystymię; b) przewlekłe duże zaburzenie depresyjne; c) podwójną depresję oraz d) nawracające duże zaburzenie depresyjne z niepełnym powrotem do zdrowia między epizodami. Chociaż przewlekłe duże zaburzenie depresyjne jest cięższe niż dystymia, niewiele danych wskazuje na to, że te dwa typy depresji różnią się od siebie6,32. Te dwa schorzenia są trudne do odróżnienia, ponieważ mają wspólne objawy; Niektórzy autorzy uważają zatem, że są to różne jednostki w tym samym spektrum nastroju depresyjnego, a nie różne choroby8,30,33-35, tak więc podwójna depresja byłaby również uważana za inną jednostkę w ramach tego spektrum32. Jak dotąd nie ma zbyt wielu dowodów na potwierdzenie lub odrzucenie tego założenia.
Tę wysoką współchorobowość w dystymii można częściowo wyjaśnić stosowaniem nieadekwatnych strategii radzenia sobie (które są często obserwowane), zwiększoną wrażliwością na stres, niską wydajnością pracy, zwiększonym ryzykiem przyjęcia do szpitala, współwystępowaniem z innymi zaburzeniami psychicznymi i obecnością innych chorób, dlatego należy się spodziewać, że schorzenie to wiąże się ze znacznymi kosztami społecznymi i ekonomicznymi, co czyni z niego problem zdrowotny, który należy skuteczniej rozpoznawać8,15,25,32. Nie jest zatem zaskakujące, że pacjenci z dystymią uczestniczą w znacznie większej liczbie konsultacji niż inni pacjenci z epizodem dużej depresji30,31.
Ewolucja
Przewlekłe schorzenie, jakim jest dystymia, może potencjalnie wpływać na kilka obszarów życia pacjentów i ich bliskich. Pacjenci ci zgłaszają, jak już wspomniano, różnorodne problemy w zakresie zdrowia, relacji społecznych i pracy25. Znajduje to odzwierciedlenie w badaniach, w których stwierdzono obniżoną jakość życia u pacjentów z dystymią, wysoki poziom niepełnosprawności, słabe przystosowanie społeczne i słabe przystosowanie małżeńskie w porównaniu ze zdrowymi dorosłymi lub osobami z innymi chorobami przewlekłymi, takimi jak nadciśnienie tętnicze lub cukrzyca. Ponadto uważa się, że te psychospołeczne następstwa dystymii są uniwersalne i występują we wszystkich kulturach25,30,36.
Zaobserwowano, że prawdopodobieństwo wyzdrowienia pacjentów z dystymią wzrasta powoli w ciągu pierwszych 35 miesięcy obserwacji, a następnie stabilizuje się. Nawet po 5 latach tylko połowa pacjentów wyzdrowiała, jak wynika z badania podłużnego31. W próbie pacjentów niehospitalizowanych stwierdzono, że szacowany wskaźnik wyleczenia z dystymii wynosi 73,9%; jednak mediana czasu wyleczenia wynosiła 52 miesiące, a szacowany wskaźnik nawrotów 71,4%31.
Z drugiej strony takie zmienne, jak wiek, płeć, wykształcenie, historia dużej depresji, wiek wystąpienia dystymii i choroby współistniejące, takie jak lęk, nadużywanie substancji i zaburzenia osobowości, nie przepowiadały powrotu do zdrowia po wystąpieniu zaburzenia dystymicznego w 5-letnim badaniu obserwacyjnym30.
Wydaje się, że istnieją istotne różnice między dystymią a dużym zaburzeniem depresyjnym, jeśli spojrzeć na ich przebieg w stosunkowo długim okresie. W tym samym 5-letnim badaniu pacjenci z dystymią przez 70% czasu spełniali kryteria zaburzenia afektywnego, w porównaniu z mniej niż 25% czasu w przypadku pacjentów z dużym epizodem depresyjnym. Ponadto znaczna część pacjentów z zaburzeniem dystymicznym podejmowała próby samobójcze i była częściej hospitalizowana niż pacjenci z epizodem dużej depresji30. W tym kontekście zmiennymi, które najlepiej różnicują pacjentów z dystymią od tych z dużym epizodem depresyjnym, są wskaźniki występowania dystymii w rodzinie, przeciwności losu w dzieciństwie oraz współchorobowość z Osi II. Okazuje się, że te same zmienne są również jednymi z najlepszych predyktorów gorszego przebiegu i rokowania w zaburzeniu dystymicznym30.
W dodatku inne zmienne, takie jak starszy wiek, niższy poziom wykształcenia, współwystępowanie z zaburzeniem lękowym, słaba relacja z matką, dłuższy czas trwania zaburzenia dystymicznego i historia wykorzystywania seksualnego w dzieciństwie, przewidują gorsze funkcjonowanie 10 lat po wystąpieniu schorzenia31, gdy doda się do tego obecność przewlekłego stresu, jest to jeden z najlepszych predyktorów niepowodzenia w wychodzeniu z dystymii29.
Wyniki te wskazują na potrzebę dalszych badań nad złożonymi związkami między wczesnymi przeciwnościami, współchorobowością i przewlekłym stresem w odniesieniu do rozwoju zaburzenia dystymicznego.
Z drugiej strony, niektóre badania wskazują, że u niewielkiej liczby pacjentów z dystymią rozwija się zaburzenie dwubiegunowe30,31,33. W rzeczywistości rodzinne występowanie choroby dwubiegunowej wiązało się ze zwiększonym prawdopodobieństwem powrotu do zdrowia w dystymii, w przeciwieństwie do występowania lękowych i depresyjnych zaburzeń osobowości,30 co nasuwa pytanie, czy choroba dwubiegunowa zawiera podobną, słabo uchwytną fazę rozwoju jak dystymia, przynajmniej w jej wczesnych stadiach.
Leczenie
Postępowanie terapeutyczne w dystymii jest podobne do leczenia dużych zaburzeń depresyjnych. Optymalnie, leczenie obejmuje połączenie leczenia lekami przeciwdepresyjnymi i psychoterapii15,37. Porównując te dwie metody, psychoterapia okazała się mniej skuteczna niż farmakoterapia8,32,38; farmakoterapia wielokrotnie okazywała się lepsza od placebo25, ale gdy obie te metody są stosowane łącznie, leczenie jest skuteczniejsze niż w przypadku stosowania samych leków przeciwdepresyjnych8,28,38.
W różnych badaniach wykazano skuteczność większości klas leków przeciwdepresyjnych w leczeniu dystymii25 , zwłaszcza trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitorów monoaminooksydazy (MAOI), ale SSRI są lepiej tolerowane i dlatego są lekami pierwszego wyboru8,15,31. Przy wyborze rodzaju leku przeciwdepresyjnego należy jednak wziąć pod uwagę dodatkowe czynniki, takie jak występowanie odpowiedzi na lek u pacjenta lub krewnego pierwszego stopnia, łatwość przestrzegania schematu dawkowania, koszt leku oraz możliwość wystąpienia interakcji lekowych8.
Oprócz leków przeciwdepresyjnych wykazano, że alternatywne metody leczenia oparte na hormonach mogą wpływać na objawy dystymiczne. W szczególności stwierdzono, że podawanie dehydroepiandrosteronu łagodzi objawy anhedonii, braku motywacji i energii, zamartwiania się, niezdolności do radzenia sobie, emocjonalnego odrętwienia i smutku15,39,40, a efekty te uzyskuje się już po 3 tygodniach leczenia15,26,39. Substytucja ta jest jednak mało zbadana, głównie w doniesieniach eksperymentalnych.
Mimo odpowiedniego doboru farmakologicznego, niestety, leki przeciwdepresyjne przynoszą poprawę w dystymii tylko u 50-70% chorych. Zbadano przypadki, w których dystymia jest oporna na działanie leków przeciwdepresyjnych i wymaga dodania litu lub tyroksyny,8 które, jak wykazano, potęgują działanie różnych leków przeciwdepresyjnych,15 co potwierdza, że w tej chorobie zaangażowanych jest wiele mechanizmów neurochemicznych, biorąc pod uwagę korzystną odpowiedź na leczenie skojarzone, mimo nasilenia działań niepożądanych. Jednak przerwanie leczenia przeciwdepresyjnego wiązało się z 89-procentowym odsetkiem nawrotów w 4-letnim badaniu obserwacyjnym15.
Ponieważ dystymia wpływa na funkcjonowanie emocjonalne pacjentów, jako równoległą formę leczenia stosuje się psychoterapię, a wśród metod psychoterapii, które okazały się skuteczne w jej leczeniu, wymienia się w szczególności terapię poznawczą, behawioralną, poznawczo-behawioralną, interpersonalną, psychodynamiczną i wspierającą8,15,37. Ogólnie rzecz biorąc, badania różnych sposobów interwencji psychoterapeutycznej wskazują, że ułatwia ona poprawę takich objawów, jak m.in. anhedonia, niezdolność do przeżywania lub postrzegania pozytywnych wydarzeń i poczucie beznadziejności, a także pomaga w uczeniu się odpowiednich strategii radzenia sobie8,15. Jednak jedną z wad stosowania się do psychoterapii jest często czas potrzebny do uzyskania rezultatów, ponieważ według doniesień do uzyskania optymalnego efektu potrzeba co najmniej 18 sesji, co oznacza kilka miesięcy15 , dlatego możliwe jest, że w przypadku rezygnacji po niewystarczającej liczbie sesji objawy mogą się utrzymywać.
Mimo udowodnionej skuteczności łączenia leków przeciwdepresyjnych i psychoterapii, niektóre badania wykazują, że pacjenci z i bez wywiadu dotyczącego przeciwności w dzieciństwie różnie reagują na leczenie, zarówno farmakologiczne, jak i psychoterapeutyczne. Istotnie, Nemeroff i wsp. wykazali zmniejszoną objętość hipokampa u pacjentów z dużą depresją, co w dużej mierze wynika z jej związku z wcześniejszą traumą (np. utrata rodziców w młodym wieku, wykorzystywanie fizyczne lub seksualne itp. Oczywiście ustalenia te mają również istotne implikacje dla badań nad etiologią i leczeniem dystymii, dlatego konieczne są dalsze badania.
Dyskusja
Nowoczesna koncepcja zaburzeń afektywnych wywodzi się z koncepcji starożytnych Greków. Koncepcje te rozwijały się na przestrzeni wieków i wraz z istotnym wkładem Kraepelina, Freuda i Schneidera stanowią fundamentalną podstawę ewolucji psychiatrii9. Spośród zaburzeń afektywnych dystymia jest jednym z najsłabiej zbadanych, choć paradoksalnie jest jednostką, która ma największy negatywny wpływ na jakość życia ludzi.
Zaburzenie dystymiczne jest przewlekłą i upośledzającą postacią depresji, o znacznej częstości występowania, która zwiększa ryzyko wystąpienia dużego zaburzenia depresyjnego. Wiąże się ona z trudnościami społecznymi, zawodowymi i rodzinnymi oraz z dużą liczbą współchorobowości, dlatego konieczne jest jej wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie. Ponadto zaobserwowano, że u pacjentów, którzy wracają do zdrowia po leczeniu dystymii, występuje wysokie ryzyko nawrotu choroby, co podkreśla znaczenie opracowania długoterminowych strategii leczenia31.
W odniesieniu do leczenia dystymii niektóre badania wskazują, że 50-60% pacjentów odpowiada na leki przeciwdepresyjne; spośród nich skuteczność wykazano w przypadku trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, MAOI i SSRI. Obecnie za najskuteczniejsze leczenie uważa się połączenie farmakoterapii i psychoterapii9.
Prototypowy pacjent dystymiczny skarży się na depresję „od urodzenia”, co rodzi pytanie, czy dystymia należy do dziedziny afektywnej, czy do dziedziny zaburzeń osobowości25. Z tego powodu dystymia zajmuje obecnie nieco niejednoznaczną pozycję w DSM-IV; jest klasyfikowana w ramach zaburzeń afektu na osi I, a także w dodatku B jako proponowane depresyjne zaburzenie osobowości. Potrzebne są jednak dalsze badania nad depresyjnymi cechami osobowości i tym, w jaki sposób zakłócają one aspekty normalnego funkcjonowania, jak również określenie ich potencjalnego wkładu w przewlekły nastrój depresyjny i rozwój epizodów dużej depresji, co przyczyni się do lepszego zrozumienia wzajemnych powiązań między afektem a osobowością41.
Prowadzi to do wniosku, że dystymia, daleka od uznania jej za zaburzenie zaniedbane, powinna być traktowana jako stan mieszczący się w spektrum zaburzeń depresyjnych, ale o przebiegu równoległym do tych ostatnich, ponieważ dystymia ma szczególne cechy, które ją od nich odróżniają. Nie wszyscy pacjenci rozwijają się w sposób przewlekły i tylko u niektórych wystąpią choroby współistniejące, tak więc w pewnym momencie pacjent dystymiczny może zostać źle zdiagnozowany lub pozostać niezdiagnozowany i nieleczony przez długi czas. Trudności klinicystów w postawieniu diagnozy mogą wynikać właśnie z faktu, że dystymia nie jest dobrze zdefiniowana w kryteriach diagnostycznych DSM-IV i, jak wspomniano wcześniej, istnieją kontrowersje co do tego, czy jest to zaburzenie, które rzeczywiście występuje samoistnie37,41,42.
Dystymia zawiera kilka cech somatycznych i wegetatywnych, które stanowią objawy nie mieszczące się w tradycyjnych definicjach osobowości, dlatego konstrukt ten powinien pozostać zaburzeniem afektywnym40.
Ale dystymia reprezentuje bardziej restrykcyjne pojęcie niż jej poprzedniczka, depresja neurotyczna, pozostaje wysoce heterogeniczna25. Istnieje potrzeba klasyfikowania osób z dystymią według określonych kryteriów. W szczególności przydatna byłaby możliwość rozróżnienia między czystą dystymią, podwójną depresją i innymi formami przewlekłej depresji. Ponadto, identyfikacja podtypów dystymii jest ważnym aspektem w ustalaniu optymalnego leczenia dla każdego pacjenta. Dotychczas dystymię wyróżnia się jedynie na podstawie wieku zachorowania, nie bierze się natomiast pod uwagę przebiegu zaburzenia. Biorąc pod uwagę, że wielu pacjentów zgłasza się na konsultacje po bardzo długim czasie od początku zaburzeń, czas ewolucji jest bardzo ważny przy stawianiu diagnozy i zalecaniu leczenia.
Uwagi końcowe
W naszej opinii nie ma wystarczających dowodów, aby zapewnić, że wszyscy pacjenci z dystymią są częścią fazy rozwojowej innej jednostki psychiatrycznej.
Więcej dowodów klinicznych, lepsza charakterystyka genotypowa oraz badanie i określenie charakterystycznych podstaw neurobiologicznych są wymagane, aby wyraźnie odróżnić tę chorobę od innych jednostek, jak również aby ustalić różne podtypy lub wiedzieć, czy są one obecne i potwierdzić, czy są to odrębne jednostki.
Z wszystkich powyższych powodów identyfikowanie dystymii jako odmiany łagodnego zaburzenia depresyjnego może być wyrazem przedwczesnej niechęci do dogłębnego poznania specyfiki podgrupy pacjentów, którzy w naturalny sposób nie ewoluują w kierunku żadnego z tych zaburzeń. Zamiast rozwodzić się nad ewolucją dystymii w czasie, należy lepiej uwzględnić złożoność biologicznych, społecznych i kulturowych zmiennych zaangażowanych w ekspresję dystymii, aby zoptymalizować jej diagnozę, zwiększyć skuteczność leczenia i kontynuować badanie dystymii jako pojedynczej jednostki z różnych środowisk: neurofizjologicznego, funkcjonalnego neuroobrazowania i neuropsychologicznego, między innymi, aby sprzyjać integracji bardzo różnorodnych mechanizmów związanych z poznaniem, psychologicznym, społecznym i emocjonalnym przystosowaniem pacjentów z tą chorobą.
Konflikt interesów
Nie istnieje żaden konflikt interesów, ani osobisty, ani instytucjonalny
.
Leave a Reply