Dual Fixation of Calcaneal Tuberosity Avulsion with Concomitant Achilles Tendon Rupture: A Novel Hybrid Technique

Abstract

Złamanie guzowatości trzonu kości piętowej z jednoczesnym zerwaniem ścięgna Achillesa stanowi trudne wyzwanie dla leczącego chirurga. Ostatecznym celem leczenia jest przywrócenie funkcji zarówno kompleksu mięśnia brzuchatego łydki jak i ścięgna Achillesa. Ten szczególny podgatunek złamań występuje często u diabetyków i pacjentów w podeszłym wieku z osteoporozą, co sprawia, że unieruchomienie przemieszczonego fragmentu jest dość skomplikowane. Jeśli przerwanie ścięgna Achillesa zostanie wykryte dopiero później, po wygojeniu złamania, dalsze postępowanie jest trudne, a leczenie chirurgiczne jest bardziej chorobliwe. Chociaż jest to rzadki uraz, konsekwencje przeoczenia przewlekłego przerwania ścięgna Achillesa są poważne i prowadzą do znacznej dysfunkcji. Dlatego ważne jest, aby mieć wysoki indeks podejrzliwości dla współistniejącego urazu i być przygotowanym do podwójnej fiksacji. Przedstawiamy nową hybrydową technikę chirurgicznej fiksacji, która może być zastosowana w tym przypadku.

1. Wprowadzenie

Awulsje guzowatości trzonu kości piętowej są stosunkowo rzadkie, stanowią 1-3% wszystkich złamań trzonu kości piętowej. Podwyższony wiek, cukrzyca i zmniejszona gęstość mineralna kości zwiększają ryzyko wystąpienia awulsji guzowatości. Do urazów tych dochodzi najczęściej w wyniku wymuszonego zgięcia grzbietowego maksymalnie zgiętej podeszwowo stopy. Ścięgno Achillesa zazwyczaj ulega uszkodzeniu w tym samym mechanizmie, jednak nie ma doniesień o jednoczesnym uszkodzeniu guzowatości i całkowitym zerwaniu ścięgna Achillesa. Przedstawiamy przypadek przemieszczonej awulsji guzowatości kości piętowej z jednoczesnym zerwaniem ścięgna Achillesa, które wymagało naprawy w czasie nastawiania złamania i omawiamy nową hybrydową technikę podwójnego nastawiania, która pomaga zwiększyć stabilność nastawienia złamania i zmniejszyć naprężenia wywierane przez ścięgno Achillesa.

2. prezentacja przypadku

58-letnia kobieta chora na cukrzycę zgłosiła się do oddziału ratunkowego z bólem tylnej części pięty i niemożnością poruszania się w następstwie błędnego kroku do dziury poprzedniej nocy. Zgłosiła wymuszone zgięcie grzbietowe kostki i poza tym zaprzeczyła jakimkolwiek objawom prodromalnym. Jej wywiad medyczny był istotny dla dobrze kontrolowanej cukrzycy typu 2 (z ostatnią hemoglobiną A1C wynoszącą 6,3) i palenia tytoniu.

Badanie przedmiotowe tylnej części pięty wykazało nienaruszoną, ale osłabioną skórę z wczesną martwicą tkanek miękkich. Dodatkowo nad piętą była wyczuwalna szczelina z krepitacją. Pacjentka nie była w stanie poruszać kostką z powodu bólu.

Rentgenogramy urazu wykazały przemieszczenie fragmentu bulwiastej kości piętowej (Ryc. 1(a) i 1(b)). Ze względu na zbliżające się uszkodzenie tkanek miękkich, pacjent został pilnie przyjęty w celu redukcji złamania i wewnętrznego unieruchomienia. Operacja została przeprowadzona około 3 do 4 godzin po przedstawieniu pacjentki na oddziale ratunkowym.

(a)

(b)

(a)
(b)

Początkowo podjęto próbę redukcji przezskórnej, biorąc pod uwagę choroby współistniejące pacjenta i wynikające z tego zwiększone ryzyko powikłań rany, ale ostatecznie okazało się to niewystarczające i wymagało konwersji do otwartej redukcji przez podejście tylno-boczne. W celu zmniejszenia powikłań rany wykonano nacięcie boczne w obszarze uszkodzonej skóry.

Śródoperacyjnie stwierdzono, że ścięgno Achillesa jest częściowo przyczepione do największego oderwanego fragmentu guzowatości kości piętowej. Pozostała część ścięgna, stanowiąca około 50%, została odpreparowana od guzowatości bez większego fragmentu kostnego. Główny fragment bulwiasty został najpierw zredukowany przy pomocy dużego dwupunktowego zacisku tenaculum i umocowany dwoma kaniulowanymi śrubami 7,3 mm od strony tylno-górnej do przednio-dolnej. Następnie zwrócono uwagę na zerwane ścięgno Achillesa. Proksymalny kikut został zabezpieczony szwem #2 FiberWire (Arthex) przy użyciu techniki Krackow. Szew został następnie wprowadzony przez wolną prostą igłę Keitha przez kaniulowane śruby, wychodząc po stronie podbicia pięty, gdzie oba końce zostały zawiązane na wyściełanym przycisku (Ryc. 2(a) i 2(b)). Technika ta została wcześniej opisana dla fiksacji ścięgien w stopie i stawie skokowym. Pacjent został unieruchomiony w tylnej szynie płytowej w 30-stopniowej pozycji równoważnej, aby chronić naprawę.

(a)

(b)

(a)
(b)

Pooperacyjnie pacjentka była unieruchomiona i przez 6 tygodni nie dźwigała ciężaru ciała przy pomocy chodzika. Widziano ją ponownie w ramach opieki pooperacyjnej w odstępach 2-tygodniowych, 6-tygodniowych i 3-miesięcznych. Chodzenie z ciężarem ciała zostało rozwinięte do częściowego i ostatecznie do pełnego po 12 tygodniach. Martwicza tkanka miękka ustąpiła po zastosowaniu miejscowej pielęgnacji rany podczas 6-tygodniowej wizyty. Szew został przecięty w 6 tygodniu, a guzik usunięty. Radiologiczne zespolenie odłamów złamania było widoczne w 6 tygodniu. Podczas ostatniej 6-miesięcznej obserwacji pacjentka powróciła do pełnego noszenia ciężaru ciała bez bólu i pełnego zakresu ruchu oraz odzyskała symetryczną siłę zgięcia podeszwowego. Miała klinicznie pełną funkcję triceps surae i mogła stać na czubkach palców. Końcowe zdjęcia radiologiczne wykazały całkowite wygojenie bulwiastości (Ryc. 3(a) i 3(b)).

(a)

(b)

(a)
(b)

3. Dyskusja

Optymalne postępowanie w złamaniach kości piętowej pozostaje przedmiotem dyskusji i wciąż ewoluuje. Beavis i współpracownicy opisują zmodyfikowaną klasyfikację awulsji guzowatości kości piętowej. W tym systemie typ I złamania odnosi się do złamania typu „tulei” lub prawdziwego złamania awulsyjnego, typ II to złamanie „dziobowe”, typ III to awulsja podkrętarzowa ze środkowej trzeciej części tylnej guzowatości i wreszcie typ IV jest odmianą dziobowego, gdzie mały trójkątny fragment jest oddzielony od górnej granicy guzowatości. Należy zaznaczyć, że niektóre złamania dziobów mogą otrzymywać włókna ze ścięgna Achillesa. Rijal i wsp. opisali przypadek wielofragmentowej awulsji guzowatości, w którym ścięgno Achillesa nie było w ciągłości z mniejszym z dwóch fragmentów, ale nie wymagało naprawy. W naszym przypadku doszło jednak do całkowitego przerwania ścięgna Achillesa, przy czym połowa ścięgna była przyczepiona do fragmentu złamania, a druga część oderwała się od bulwki. Jest to raczej nietypowy wariant, który nie zalicza się do żadnego z typów awulsji guzowatości kości piętowej. Biorąc pod uwagę znaczną siłę deformującą triceps surae na awulsyjnym fragmencie bulwiastym i cienką otoczkę tkanek miękkich tylnej części pięty, urazy te są powszechnie operowane .

Istnieje wiele różnych technik chirurgicznych proponowanych w przypadku złamań bulwiastych kości piętowej. Unieruchomienie śrubą jest jedną z najczęściej opisywanych technik unieruchamiania guzowatości. Jest ona jednak odpowiednia tylko w przypadku dużych fragmentów kości bulwiastej o dobrej jakości kości, co rzadko się zdarza. Ponadto fiksacja śrubą wiąże się z jatrogennym rozdrobnieniem cienkich fragmentów awulsyjnych, jak również z uwypukleniem sprzętu powodującym naruszenie skóry tylnej części kości. Squires i wsp. przedstawili technikę, w której oderwany fragment bulwiasty jest redukowany, a następnie mocowany za pomocą dwóch drutów K umieszczonych od góry i tyłu do dołu i przodu. Następnie wokół końców drutów K, przez boczną ścianę kości piętowej, wprowadza się drut napinający typu 8. Pomimo tego, że taśma napinająca odpowiednio neutralizuje siłę ścięgna Achillesa, konieczna jest obszerna konstrukcja na tylnej lub bocznej stronie kości piętowej, co może prowadzić do podrażnienia ścięgna kości ramiennej i/lub powikłań tkanek miękkich .

Kotwice szwów zostały wykorzystane w leczeniu urazów awulsyjnych z minimalnym zaangażowaniem kości . Janis i wsp. zaproponowali, że kotwice z tkanek miękkich mogą być lepszą opcją dla mocowania ścięgna do kości piętowej w chirurgicznym leczeniu zerwania ścięgna Achillesa, ponieważ samo mocowanie śrubami nie jest skuteczne w opieraniu się ogromnemu napięciu wyrywającemu triceps surae. W tej technice autor nie precyzuje, czy fragment kostny jest wycinany, czy włączany do naprawy. W ostatnim badaniu Yoshida i wsp. zasugerowali, że technika mostu z miękkimi kotwicami i śrubami zapewnia większą siłę mocowania w porównaniu z użyciem samych śrub lub kotwic. Dodatkowy most szewny zastosowany w niniejszym doniesieniu może również służyć jako bardziej korzystne środowisko do promowania gojenia kostnego i ścięgnistego.

Według wiedzy autorów jest to pierwszy przypadek opisujący hybrydową konstrukcję unieruchamiającą dla unikalnego przypadku połączonego wyrostka rylcowatego kości piętowej i całkowitego przerwania ścięgna Achillesa. Banerjee i wsp. opisują technikę, która jest podobna do naszej, w której mały, awulsyjny fragment guzowatości i ścięgno Achillesa są połączone zmodyfikowanym szwem Krackowa. Następnie przez tunele kostne wywiercone w trzonie kości piętowej, ogony są prowadzone w kierunku podłużnym i wiązane przez małe nacięcie na powierzchni podeszwowej pięty. Technika ta jest o tyle korzystna, że może być stosowana niezależnie w przypadku mniejszych fragmentów złamań. Nasz fragment kości bulwiastej był znaczny i wymagał dodatkowego wewnętrznego unieruchomienia. W naszym przypadku zastosowaliśmy podobną technikę w przypadku zerwania ścięgna Achillesa, jednak szwy zostały przełożone przez kaniulowane śruby wychodzące po stronie podbicia pięty, gdzie oba ogony zostały zawiązane na wyściełanym guziku. Jest to opisana technika, z którą nie wiązały się istotne powikłania w postaci infekcji rany lub martwicy uciskowej. Co więcej, dodatkowe mocowanie śrubami daje korzyść w postaci stabilizacji dużego fragmentu bulwiastego. Podczas gdy nasz pacjent goił się bez problemów, należy zwrócić uwagę na guzik pooperacyjny, aby upewnić się, że nie występują żadne oznaki martwicy ciśnieniowej, szczególnie u pacjentów ze zmniejszonym czuciem w okolicy podeszwowej.

Na szczęście, biorąc pod uwagę szybkie mocowanie w tym przypadku i unikanie zagrożonej tkanki miękkiej za pomocą podejścia tylno-bocznego, nasz pacjent nie doświadczył żadnych poważnych niekorzystnych następstw martwicy tkanki miękkiej, pomimo późnej prezentacji i chorób współistniejących. Chociaż otwarta naprawa może zwiększać ryzyko powikłań rany pooperacyjnej, metoda ta może być lepszą alternatywą dla wykonywania jej przezskórnie. Zaletą tej metody jest to, że przerwanie ścięgna Achillesa mogłoby pozostać niezauważone, gdyby złamanie guzowatości zostało naprawione przezskórnie. Jeśli przerwanie ścięgna Achillesa zostanie odkryte dopiero później, gdy złamanie się zagoi, późniejsze postępowanie będzie trudne, a leczenie chirurgiczne będzie bardziej chorobliwe.

Pomimo, że jest to rzadki uraz, konsekwencje przeoczenia przewlekłego przerwania ścięgna Achillesa są poważne i wiążą się ze znaczną dysfunkcją. Dlatego ważne jest, aby mieć wysoki wskaźnik podejrzenia dla współistniejącego urazu i być przygotowanym do podwójnej fiksacji. Chociaż MRI z pewnością dostarczyłoby dodatkowych informacji na temat integralności ścięgna w odniesieniu do każdego fragmentu, może to być niepraktyczne ze względu na koszty, opóźnienie operacji i rzadkość urazów. Nie możemy zalecać otwartego leczenia wszystkich awulsji ścięgna guzowatego; uważamy jednak, że przezskórne metody pozwalają na przeoczenie tego typu urazu, zwłaszcza w przypadku awulsji wielofragmentowej. Przedstawiamy nową hybrydową technikę fiksacji, która może być zastosowana w tym przypadku. Technika ta zapewniła doskonałą stabilność zarówno dla naprawy ścięgna, jak i mocowania złamania, łagodząc naprężenia wywołane przez ścięgno Achillesa ciągnące awulsyjny segment.

Konflikty interesów

Autorzy deklarują, że nie ma żadnych konfliktów interesów dotyczących publikacji tej pracy. Nie mają żadnych praw własności do materiałów opisanych w manuskrypcie.