Dlaczego tak wiele kobiet umiera na raka szyjki macicy?

Jak można temu zapobiec?

Prewencja raka szyjki macicy powinna rozpocząć się już w dziewiątym roku życia – zanim dziewczynki zostaną narażone na kontakt z wirusem HPV.

Jest to profilaktyka pierwotna, w postaci szczepień przeciwko HPV, zalecanych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) w wieku od 9 do 14 lat.

Badania przesiewowe w kierunku stanu przedrakowego są drugim krokiem, połączonym z leczeniem. W krajach o niższych dochodach programy „screen and treat” umożliwiają identyfikację, zniszczenie lub usunięcie stanu przedrakowego oraz, w przypadku kontynuacji regularnych badań przesiewowych, wykrycie nawrotów i zarządzanie nimi lub skierowanie pacjentki do opieki na wyższym poziomie.

Szczepienia

Od czasu wprowadzenia pierwszej szczepionki w 2006 r., programy szczepień przeciwko HPV w krajach, w których szczepionka została wcześnie wprowadzona, takich jak Australia, wykazały imponujący sukces. Obecnie istnieją pewne prognozy, że rak szyjki macicy zostanie wyeliminowany w krajach o wysokim dochodzie w najbliższej przyszłości.

Obecnie istnieją dwie korporacje farmaceutyczne, które produkują trzy szczepionki ukierunkowane na rakotwórcze szczepy HPV. Firma farmaceutyczna Merck dominuje w sprzedaży dwóch z tych trzech szczepionek.

Ale firmie Merck nie udało się zaspokoić popytu w krajach najciężej dotkniętych rakiem szyjki macicy. Szczepionka pozostaje nieprzystępna cenowo i niedostępna dla wielu krajów, przy czym Merck traktuje priorytetowo klientów o wyższych dochodach, takich jak ci z rynków europejskich i północnoamerykańskich. W rezultacie tylko 21 procent krajów o niskich dochodach zaczęło stosować szczepionkę przeciwko HPV, w porównaniu z 79 procentami krajów o wysokich dochodach.2 Jako środek tymczasowy na ten krytyczny niedobór szczepionki, WHO wydała nowe wytyczne, w tym, że niektóre kraje szczepią tylko jedną grupę wiekową, np. tylko 9-latki.

W rezultacie MSF widzi kraje, które zobowiązały się do wprowadzenia szczepień przeciwko HPV, zmuszone do pozostawienia milionów dziewcząt bez ochrony. MSF jest również ograniczony w zakresie wszelkich dodatkowych szczepień, które mógłby zapewnić.

Według obecnych szacunków Malawi ma najwyższą na świecie umieralność na raka szyjki macicy i drugi najwyższy wskaźnik nowych przypadków każdego roku. W styczniu 2020 r. ogólnokrajowa kampania szczepień przeciwko HPV została podjęta po raz drugi, gromadząc dziewięcioletnie dziewczęta na pierwszą dawkę i dziesięciolatki na drugą dawkę.

W ciągu ośmiu dni w wiejskim Chiradzulu, MSF i Ministerstwo Zdrowia zapewniły szczepienia ponad 8 500 dziewcząt w 100 szkołach i 17 ośrodkach zdrowia.

Czytaj o zapobieganiu rakowi szyjki macicy w Malawi

Szczepienie dziewcząt w Malawi

Screening

W 2018 roku MSF przeprowadził badania przesiewowe u ponad 20 000 kobiet w pięciu krajach. To właśnie tam MSF w największym stopniu wkroczył, aby powstrzymać postęp stanu przedrakowego.

Screening pozostaje kluczem do profilaktyki raka szyjki macicy pomimo skuteczności szczepień przeciwko HPV, zwłaszcza że wiele dzisiejszych kobiet dorastało przed wprowadzeniem szczepionki, a wiele młodych dziewcząt nadal jej nie otrzymuje. Ale jeśli przeprowadza się badania przesiewowe, trzeba też umieć leczyć.

W środowiskach o niskich zasobach „badania przesiewowe i leczenie” zostały zaprojektowane tak, aby osiągnąć jak najwięcej dla pacjenta podczas jednej wizyty w lokalnej przychodni, przez jednego pracownika służby zdrowia.

Przy użyciu wizualnej inspekcji kwasem octowym, lub VIA, pielęgniarki i położne są przeszkolone do wykrywania nieprawidłowości lub stanów przedrakowych na szyjce macicy gołym okiem, lub przy użyciu kamery lub smartfona (cervicografia). Są one również przygotowane do leczenia tego, co znajdą, w określonym zakresie. Za pomocą sondy elektrycznej mogą oni zamrażać (krioterapia) lub podgrzewać (ablacja termiczna) zmiany, aby je zniszczyć. Cała konsultacja, wraz z doradztwem, może być przeprowadzona w ciągu 30 minut.

Przedraki, które nie mogą być leczone na miejscu, są kierowane na zabieg LEEP (loop electrical excision). Jeśli podejrzewa się raka, MSF może również zorganizować biopsję.

Względnie prosta infrastruktura i sprzęt potrzebny do przeprowadzania badań przesiewowych i leczenia sprawiają, że jest to opłacalna strategia w miejscach, gdzie zaawansowane metody analityczne są niedostępne ze względu na koszty, odległość lub złożone zasoby potrzebne do ich wsparcia. MSF przeniosło również system screen and treat na drogi, aby uczynić go dostępnym dla jeszcze większej liczby kobiet: zainstalowano go w autobusie na Filipinach lub w namiocie typu pop-up w Zimbabwe.

Aby pomóc wzmocnić potencjał ministerstw zdrowia lub lokalnych partnerów, MSF skupia się również na mentoringu pielęgniarek i wprowadzeniu regularnego zapewniania jakości poprzez wzajemną ocenę i wsparcie ekspertów. W międzyczasie zaangażowanie społeczności jest kluczowe: dzielenie się historią o tym, jak badania przesiewowe i leczenie zapobiegają rakowi; jak czekanie na objawy jest czekaniem zbyt późnym; i jak pozytywny wynik badania przesiewowego zazwyczaj nie jest diagnozą raka, ale szansą na utrzymanie dobrego samopoczucia.

W dystrykcie Gutu, Zimbabwe, badania przesiewowe i leczenie objęły 75% populacji.

Co się stanie, jeśli rozwinie się rak szyjki macicy?

Surgery

Jeśli badania przesiewowe zostaną pominięte, a rak się rozwinie, możliwości leczenia są ograniczone w środowiskach o niskich zasobach. Chirurgia jest często brakującą umiejętnością na wysokim poziomie, ale chemioterapia i radioterapia mogą być jeszcze rzadsze.

Rak szyjki macicy, złożony i inwazyjny, może być leczony chirurgicznie tylko w jego wczesnych stadiach. Operacja, rozszerzona histerektomia brzuszna, i następujący po niej pobyt w szpitalu mogą być pod wieloma względami zniechęcające dla kobiety i jej rodziny.

Aby uzupełnić pełne spektrum zapobiegania i leczenia w swoim programie w Malawi, MSF otworzył salę operacyjną i oddział stacjonarny w stolicy, Blantyre, w grudniu 2019 roku. Tymczasem w Zimbabwe i Mali, na przykład, bezpośrednio wspieramy kobiety w ich skierowaniu do zidentyfikowanego specjalistycznego szpitala, który może zapewnić tę ratującą życie opcję.

Co dokładnie robi MSF, aby rozwiązać ten problem?

W 2019 roku MSF zapewnił opiekę nad rakiem szyjki macicy w ramach pięciu głównych projektów na całym świecie.

Zimbabwe
Wspólnie z Ministerstwem Zdrowia i Opieki nad Dziećmi, Lekarze bez Granic oferują szereg usług w zakresie zapobiegania i wczesnego leczenia raka szyjki macicy w dystrykcie Gutu, w sześciu ośrodkach zdrowia. W 2015 r. nasze zespoły rozpoczęły współpracę z MoHCC w zakresie badań przesiewowych kobiet w kierunku nieprawidłowości i zmian przedrakowych z wykorzystaniem metody VIAC (inspekcja wizualna z użyciem kwasu octowego i cervicografia). Zespoły zapewniają leczenie na miejscu (krioterapia) dla zmian przedrakowych i kierują kobiety z bardziej inwazyjnymi zmianami do operacji, a te z rakiem do operacji.

Filipiny
Ocena z 2015 roku przeprowadzona przez Lekarzy bez Granic potwierdziła zapotrzebowanie na usługi w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego w Tondo, gęsto zaludnionym i zubożałym obszarze stolicy Manili. W 2016 r. rozpoczęliśmy partnerstwo, które trwa do dziś, z lokalną organizacją pozarządową Likhaan, aby wspierać klinikę zapewniającą badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy i krioterapię obok innych usług w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego. Od 2016 roku przebadaliśmy ponad 9 300 kobiet, w tym 6 400, które badały się po raz pierwszy, w statycznych i mobilnych klinikach. Tym, u których stwierdzono zmiany przednowotworowe, zapewniono natychmiastowe leczenie. W 2017 roku w Tondo zaszczepiliśmy również 22 000 dziewczynek w wieku od 9 do 13 lat przeciwko wirusowi HPV.

Eswatini
Médecins Sans Frontières rozpoczął świadczenie badań przesiewowych VIA i krioterapii dla kobiet w wieku 25-45 lat w przeważająco wiejskim regionie Shiselweni w Eswatini w 2016 roku, we współpracy z Ministerstwem Zdrowia. MSF zapewnił wszystkie dostawy i wsparcie logistyczne dla screen and treat, w tym leczenie i zarządzanie innymi infekcjami wykrytymi podczas konsultacji. MSF zrekrutował personel VIA, wspierał szkolenia dla pielęgniarek i pilotował program mobilnej służby zdrowia i telemedycyny dla diagnostyki prowadzonej przez pielęgniarki. Szkolenie zostało przeprowadzone w 30 placówkach w 2019 roku, a projekt został przekazany Ministerstwu Zdrowia jeszcze w tym samym roku.

Mali
W Bamako, tętniącej życiem stolicy Mali, organizacja Lekarze bez Granic prowadzi projekt onkologiczny dla kobiet z rakiem szyjki macicy i piersi, utworzony w partnerstwie z Ministerstwem Zdrowia Mali. W 2018 roku zaczęliśmy oferować opiekę paliatywną i usługi wsparcia na publicznym oddziale hematoonkologii w Szpitalu Uniwersyteckim Point G oraz w domach pacjentów. Zespoły oferują również konsultacje w zakresie opieki wspierającej i paliatywnej dla pacjentów z innymi rodzajami nowotworów. W 2020 roku zaczęliśmy również wspierać usługi badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy dla kobiet w Bamako. Dostarczyliśmy również sprzęt i przeprowadziliśmy szkolenia w celu wprowadzenia ablacji termicznej w wielu ośrodkach zdrowia.
Malawi
Wszechstronny projekt raka szyjki macicy Lekarzy bez Granic w Malawi ukierunkowany jest na wszystkie etapy profilaktyki pierwotnej i wtórnej oraz opieki trzeciorzędowej. Otwarty w 2018 roku i obecnie działający w ośrodkach zdrowia w dystrykcie Chiradzulu oraz szpitalu i ośrodku zdrowia w Blantyre, zapewnia szczepienia HPV, badania przesiewowe VIA i leczenie przedrakowe. Od grudnia 2019 r. dedykowana sala operacyjna zaczęła oferować leczenie chirurgiczne. Zarządzanie przypadkiem dla pacjenta z zaawansowanym stadium raka obejmuje opiekę paliatywną. Chemioterapia będzie oferowana kwalifikującym się pacjentom od późniejszego okresu w 2020 roku. W styczniu 2020 r., we współpracy z Ministerstwem Zdrowia, MSF wdrożyło kampanię szczepień przeciwko HPV dla 8 500 dziewięcioletnich dziewcząt w dystrykcie Chiradzulu.

Co się stanie, jeśli luki nie zostaną wypełnione?

MSF nadal widzi kobiety w wieku 40 i 50 lat, które przychodzą za późno na opiekę, zdiagnozowane z zaawansowanym rakiem poza możliwością odroczenia.

Mogły one cierpieć i pogarszać się w społeczności, która niewiele wie o chorobie. Mogli już wydać znaczne pieniądze szukając opieki dla niewyjaśnionych objawów, lub po prostu stracił pieniądze, jak to stało się trudniejsze do pracy. Ich rak może być zniekształcający i oddalający.

Obciążenie rakiem szyjki macicy stworzyło ogromne zapotrzebowanie na opiekę paliatywną, a MSF dostrzega tę lukę w swoich wysiłkach, by zmniejszyć cierpienie.

W stolicy Mali, Bamako, wspieramy program szpitalnej i domowej opieki paliatywnej w jednym z jedynych szpitali w stolicy, który ma tego typu usługi. Około 50% pacjentów przyjeżdża spoza miasta. Usługi obejmują zapobieganie i leczenie objawów, łagodzenie bólu oraz wsparcie psychospołeczne i duchowe. Kobiety są również leczone z powodu skutków ubocznych chemioterapii, zaburzeń nienowotworowych i ran spowodowanych przez nowotwory.

Dwa razy w tygodniu zespół udaje się również do domów pacjentów, często tak ubogich lub słabych, że nie mogą udać się do szpitala.

Jak możemy położyć kres możliwym do uniknięcia zgonom z powodu raka szyjki macicy?

W krajach o wysokim dochodzie poczyniono ogromne postępy, jednak istnieją coraz większe luki między najlepszą jakością opieki a tym, co jest zapewniane w warunkach ograniczonych zasobów. WHO opublikowała swój projekt strategii eliminacji raka szyjki macicy, który zostanie przedstawiony do zatwierdzenia na Światowym Zgromadzeniu Zdrowia w maju. Bez zwiększenia skali szczepień, badań przesiewowych i leczenia, liczba zgonów będzie nadal rosła. Co jeszcze można zrobić?

Należy zwiększyć dostępność szczepionki przeciwko HPV dla dziewcząt najbardziej narażonych na ryzyko. Szczepionka musi być dostępna po niższej cenie, aby kraje mogły sobie na nią pozwolić. Organizacje humanitarne, takie jak MSF, również muszą mieć możliwość dostępu do szczepionki HPV po przystępnej cenie dla osób, którymi się opiekują.

Nie ma też czasu do stracenia, aby móc przebadać i leczyć więcej kobiet. Wymaga to wyszkolonych i utrzymywanych pracowników służby zdrowia, a także niezawodnego przepływu dostaw materiałów. „Badania przesiewowe i leczenie” muszą być włączone jako standardowa opieka do istniejących usług zdrowotnych, w tym ośrodków podstawowej opieki zdrowotnej w regionach wiejskich i programów HIV. Badania przesiewowe również muszą działać ciężej: należy włączyć nowsze, bardziej czułe metody, takie jak badania przesiewowe HPV, aby wcześniej wykrywać dotknięte kobiety. W latach 2017-2018 MSF podwoił zasięg badań przesiewowych i leczenia oraz przeznaczył zasoby na opracowanie dowodów na skalowalne modele opieki. Mimo to pozostaje to niewielkim wkładem w ogromny problem.

Leczenie raka musi zostać pilnie rozszerzone. Przy wciąż tak wysokiej śmiertelności, chemioterapia, radioterapia i chirurgia muszą być dostępne dla kobiet zdiagnozowanych wystarczająco wcześnie. Wreszcie, aby pomóc kobietom i ich społecznościom poruszać się w okresie przedrakowym i nowotworowym, nie można pominąć znaczenia psychologicznych i społecznych systemów wsparcia.

Nie do przyjęcia jest fakt, że prawdopodobieństwo śmierci kobiety z powodu raka szyjki macicy zależy w dużej mierze od tego, gdzie mieszka.

1 Arbyn M, Weiderpass E, Bruni L, et al. Estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2018: a worldwide analysis. Lancet Glob. Health . 2020 Feb 1;8(2):e191-203. Available from: https://doi.org/10.1016/S2214-109X(19)30482-6

2 Dane wstępne na maj 2019 r. uzyskane z bazy WHO Immunization, Vaccines and Biologicals, dostępnej pod adresem https://www.who.int/immunization/documents/en/

.