Ciała obce

Wprowadzenie

Ciała obce (FB) w uchu, nosie lub gardle są niezwykle częstymi przypadkami nagłych prezentacji w laryngologii.

Ciała obce w uchu lub nosie występują częściej u dzieci, osób z trudnościami w nauce i pacjentów z zaburzeniami psychicznymi. Miękkie ciała obce w przełyku występują u osób starszych lub z zaburzeniami przełyku.

Ciała obce w uchu nie mają tendencji do powodowania poważnych powikłań, natomiast aspirowane lub połknięte ciała obce mogą prowadzić do zagrażającej życiu niewydolności dróg oddechowych lub perforacji przełyku.

Cechy kliniczne

Podejście zastosowane w przypadku FB będzie zależało od miejsca, w którym znajduje się podejrzane ciało obce.

W wywiadzie ważne jest wyjaśnienie charakteru przedmiotu, kiedy został połknięty lub wprowadzony oraz wszelkich wcześniejszych przypadków wprowadzenia FB.

Dla określonych regionów:

• W przypadku ciał obcych w uchu, należy zapytać o ból lub wydzielinę z ucha oraz o wszelkie związane z tym ubytki słuchu*
• W przypadku ciał obcych w nosie, należy zapytać o problemy z oddychaniem oraz o jakąkolwiek wydzielinę z nosa
• W przypadku połkniętych ciał obcych, należy wyjaśnić charakter przedmiotu, czy jest ostry (np. ość ryby) czy miękki.np. ość ryby) lub miękki (np. gotowane mięso); sprawdzić, czy nie ma dysfagii, w tym czy pacjent jest w stanie przełknąć ślinę

*Każdy żywy owad w uchu powinien zostać utopiony w oleju

Badanie będzie zależało od miejsca, w którym znajduje się podejrzane ciało obce. W przypadku ucha, bezpośrednia wizualizacja FB jest zwykle możliwa dzięki otoskopii, podczas gdy w przypadku nosa, zwykle wymagane jest użycie odpowiedniego dla wieku wziernika Thudicum (rozmiar 0 lub 1 dla dzieci, 2 lub 3 dla dorosłych) oraz zgłębnika lub otoskopu.

W przypadku FB w gardle, można podjąć próbę wizualnego zbadania gardła przy użyciu rozwieracza języka Lack’a i zgłębnika. Palpacyjnie należy poszukiwać punktów tkliwości na szyi (i ocenić, czy przesuwają się przy połykaniu), a także odmy chirurgicznej. Giętka endoskopia nosowa (FNE) jest zwykle wymagana jako uzupełnienie badania, zwłaszcza jeśli nie jest widoczna w ocenie wstępnej.

Czerwone flagi dla ciał obcych

Ważne czerwone flagi dla każdego pacjenta zgłaszającego się z ciałem obcym obejmują:

• Wszelkie objawy upośledzenia drożności dróg oddechowych, takie jak stridor, dysfonia lub ślinienie się
• Wszelkie objawy perforacji przełyku, takie jak ból w klatce piersiowej, cechy sepsy lub odma chirurgiczna
• Wszelkie przypadki połknięcia baterii guzikowej w przeszłości

Jeśli wystąpi którykolwiek z powyższych objawów, należy natychmiast zwrócić się o pomoc do osoby starszej.

Diagnostyka różnicowa

Zazwyczaj historia wprowadzenia ciała obcego jest jasna, ale głównym czynnikiem różnicującym w przypadku podejrzenia połknięcia FB jest tabletka żywnościowa, szczególnie jeśli pacjent nie jest pewny, czy jadł coś z kośćmi.

Okresowo, pacjenci z infekcjami ucha (szczególnie z zapaleniem ucha zewnętrznego) przez kilka tygodni mogli umieścić ciało obce w uchu i mogą być tego nieświadomi. Szczególnym winowajcą są patyczki higieniczne.

Niepokojąca jednostronna wydzielina z nosa może być spowodowana ciałem obcym, jednak jeśli występuje u starszego pacjenta, należy rozważyć nowotwór złośliwy.

Badania

W przypadku FB nosa i ucha zazwyczaj nie są wymagane dalsze badania.

Jeśli istnieje umiarkowane kliniczne podejrzenie połkniętego ciała obcego, początkowo można wykonać zdjęcie radiologiczne bocznych tkanek miękkich szyi, jednak ma ono niską czułość (około 57%) i swoistość (około 76%).

Radiogramy klatki piersiowej mogą być wykorzystane do oceny obecności ciała obcego (jeśli jest radiooptyczne), obecności odmy chirurgicznej, poszerzenia tkanki za gardłem (przybliżone pomiary to >7mm przy C2, >22mm przy C7) lub utraty lordozy szyjnej

Jeśli klatki piersiowe nie wykazują niczego, ale pozostaje kliniczne podejrzenie, można wykonać TK szyi w celu dalszej oceny obszaru (czułość bliska 100%). Dodatkowo można wykonać zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej (CXR) w celu oceny poszerzenia śródpiersia, co jest znakiem czerwonej flagi.

Rycina 1 – Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej z monety w przełyku u dziecka

Postępowanie

Pilność usunięcia FB zależy całkowicie od lokalizacji i charakteru FB oraz stanu klinicznego pacjenta. Przy wstępnej ocenie zawsze należy zastosować podejście od A do E. W przypadku połkniętej baterii guzikowej, jeśli występują jakiekolwiek objawy zagrożenia dróg oddechowych, należy postępować jak w przypadku pacjenta ze stridorem.

Baterie guzikowe mogą ulec erozji i spowodować nieodwracalne oparzenia żrące, dlatego każda połknięta bateria guzikowa musi być natychmiast usunięta.

Uszy

Ciała obce w uszach mogą być usuwane przy użyciu szeregu narzędzi, takich jak mikrossanie przy użyciu ssaka Zoelnera, kleszczyki krokodyla, sondy Jobsona-Horne’a lub haki woskowe

Jeśli FB jest przyśrodkowy w stosunku do błony bębenkowej lub po prostu nie może być usunięty, pacjenci mogą być bezpiecznie wypisani do domu z zamiarem usunięcia ciała obcego pod kontrolą GA (chyba że jest to bateria guzikowa, w którym to przypadku konieczne jest natychmiastowe usunięcie).

Nos

Postępowanie w przypadku FB z nosa jest podobne do postępowania w przypadku FB z ucha, jednak w przypadku niepokoju pacjenta lub jakichkolwiek objawów trudności w oddychaniu należy przeprowadzić usunięcie awaryjne pod kontrolą GA.

Jeśli nie można usunąć lub nie ma pewności, czy FB jest obecny, należy wyrazić zgodę i przeprowadzić badanie w znieczuleniu i usunąć FB.

Gardło

Jeśli FB jest widoczny w gardle, a pacjent toleruje procedurę, można podjąć próbę usunięcia go za pomocą kleszczyków Magilla. W przeciwnym razie należy podjąć próbę usunięcia za pomocą endoskopii pod kontrolą GA (poprzez faryngoskopię / laryngoskopię lub sztywną oesofagoskopię).

Pilność wykonania endoskopii jest przedstawiona poniżej:

• Endoskopia w trybie pilnym
  • Każde objawy czerwonej flagi
  • Każdy ostry lub długi (>5cm) przedmiot w przełyku

• Endoskopia w trybie pilnym. (w ciągu 24 godzin)
  • Drożność przełyku (niemożność przełknięcia śliny)
  • Blunt przełyku FB
  • Magnesy proksymalnie do dwunastnicy

• Nie-pilna endoskopiapilna endoskopia
  • Baterie tarczowe lub cylindryczne, które przeszły do żołądka bez oznak urazu
  • Baterie monetarne mogą być obserwowane do 24 godzin przed usunięciem, jeżeli są bezobjawowe

Rysunek 2 – Ciało obce w przełyku, widoczne podczas endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego

Późniejsza obserwacja

Po skutecznym usunięciu FB z nosa lub ucha, pacjenci mogą być zazwyczaj wypisani bez konieczności dalszej obserwacji.

Każdy dorosły z jednostronnymi objawami (np. utrata słuchu, wyciek z nosa), które utrzymują się po usunięciu FB, powinien wzbudzić podejrzenie nowotworu głowy i szyi, dlatego należy rozważyć pilną obserwację tych pacjentów.

Pacjenci z perforacją błony bębenkowej mogą być później rutynowo kontrolowani w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, aby upewnić się, że doszło do zagojenia; jeśli nie, mogą być rutynowo kierowani do laryngologa z zaleceniami dotyczącymi higieny ucha (utrzymywać ucho suche, unikać używania patyczków higienicznych).

Pacjenci, u których wykonano sztywną oesofagoskopię, powinni być następnie poddani obserwacji w celu zapewnienia ustąpienia objawów i monitorowania oznak perforacji. Następnie można wprowadzić sterylną wodę, po czym przejść do miękkiej diety przed wypisem.

Bolus pokarmowy

Miękkie bolusy pokarmowe są również częstym objawem, jednak podejście kliniczne jest podobne do podejrzenia połknięcia ciała obcego.

Podczas oceny, jeśli istnieje jakiekolwiek podejrzenie połknięcia ostrego ciała obcego (np. kości) lub jakiekolwiek objawy czerwonej flagi, należy postępować jak w przypadku połknięcia FB. Jeśli pacjent nie jest w stanie przełknąć śliny, jest to często poważny objaw.

Rycina 3 – Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego przedstawiająca niedrożność przełyku spowodowaną przez winogrono

Drożność przełyku jest częściej stwierdzana u osób z istniejącymi wcześniej zaburzeniami motoryki przełyku lub zwężeniami. W przypadku nawracającej historii niedrożności bolusa pokarmowego, pacjent musi być zbadany pod kątem nowotworu złośliwego lub innej przyczyny.

W przeciwnym razie, pacjent może być zwykle obserwowany przez pewien czas w celu oceny ustąpienia objawów przy zastosowaniu postępowania medycznego jak poniżej. Jeśli objawy nie ustępują, należy pilnie wykonać endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Często stosuje się różne metody leczenia (chociaż brakuje dowodów na ich skuteczność w porównaniu z samą obserwacją), takie jak:

• Napoje gazowane (np. cola lub lemoniada)
• Glukagon 1-2 mg dożylnie
• Butylobromek hioscyny (Buscopan) 20 mg dożylnie
• Prokinetyki, takie jak metoklopramid lub erytromycyna

Po ustąpieniu objawów pacjent powinien być obserwowany i wypisany, jeśli toleruje płyny doustne i miękką dietę.

Kluczowe punkty

• Wszczepienie ciała obcego jest częstą prezentacją na oddziałach ratunkowych
• Objawy czerwonej flagi obejmują dowody na upośledzenie drożności dróg oddechowych, perforację przełyku, lub połknięcie baterii guzikowej
• Pilna potrzeba usunięcia FB zależy całkowicie od lokalizacji i charakteru FB oraz stanu klinicznego pacjenta
• Miękkie tabletki pokarmowe są również częstą prezentacją, jednak podejście kliniczne jest podobne do podejrzenia połknięcia ciała obcego

.