Cecostomy

Caecostomy

Caecostomy is still a controversial procedure for decompressing a distal anastomosis, for acute large bowel obstruction or for fixation in caecal volvulus (Hunt, 1960; Clarke and Hubay, 1972; Benacci and Wolff, 1995). W latach 1938-1943 śmiertelność z powodu niedrożności jelita grubego wynosiła 50%, a w latach 1947-55 – 44% (Goligher i Smiddy, 1957). Wysoka śmiertelność została odnotowana przez Maynarda i Turella (1955) oraz przez Wangensteena (1942), ale odzwierciedla to wcześniejszą epokę, jak również osłabienie badanych pacjentów. W późniejszych doniesieniach śmiertelność wynosiła od 11 do 55% (Polk i in., 1964; King i in., 1966; Jackson i Baird, 1967; Clarke i Hubey, 1972). Śmiertelność jest ogólnie wyższa w przypadku niedrożności jelita grubego (Gerber i Thompson, 1965). Szczególnie rozczarowujące są wyniki leczenia uchyłków jelit: często nie zamykają się one samoistnie i utrzymuje się posocznica okołoodbytnicza (Jackson i Baird, 1967). Nawet po wycięciu zmiany niedrożnej u 24% pacjentów wytworzyła się przetoka kałowa (Clarke i Hubey, 1972), a u 16% wystąpiła sepsa. Chirurgiczne zamknięcie przetrwałej przetoki kałowej było konieczne u 3-10% pacjentów, u których wykonano dekompresję jelita ślepego (Edmiston i Birnbaum, 1955; King i wsp., 1966; Jackson i Baird, 1967; Clarke i Hubey, 1972).

Caecostomia została w dużej mierze zaniechana w ostrej niedrożności jelita grubego (Fallis, 1946; Becker, 1953; Gerber i Thompson, 1965), ale nadal jest praktykowana przez nielicznych w celu dekompresji zespoleń jelitowych (Graham, 1948; Stainback i Christiansen, 1962; Hughes, 1963; Jackson i Baird, 1967; Wolff i Wolff, 1980; Goldstein i wsp., 1986), szczególnie u dzieci poddawanych zabiegom pull-through z powodu niedomykalności odbytu i choroby Hirschsprunga (Guttman, 1985). Obecni zwolennicy podkreślają znaczenie pozaotrzewnowej lokalizacji kątnicy i zastosowania dużego cewnika de Pezzera. Benacci i Wolff (1995) dokonali przeglądu wyników operacji usunięcia jelita ślepego u 67 pacjentów w Mayo Clinic; wskazaniami były: pseudo niedrożność (26), niedrożność (11), perforacja jelita ślepego (10), rozwolnienie jelita ślepego (9), zmiana zespolenia (8) i trzy inne. Przeciek okołocewkowy wystąpił u 15%, posocznica rany u 12%, przepuklina brzuszna u 12%, okluzja cewnika u 7%, podrażnienie skóry u 4%, przedwczesne wypadnięcie cewnika u 4%, dwie przetoki jelitowo-skórne zamknęły się samoistnie. Żaden z pacjentów nie wymagał reoperacji ani formalnego zamknięcia. Wyciągnęli oni wniosek, że cewnikowanie jelita ślepego jest nadal użyteczną procedurą w przypadku opornej na leczenie niedrożności rzekomej, rozdęcia i perforacji jelita ślepego oraz u niektórych pacjentów z dystalną niedrożnością jelita grubego.

Optymistyczne spojrzenie na cewnikowanie przedstawiono w raporcie obejmującym 113 pacjentów leczonych z powodu niedrożności jelita grubego, ale śmiertelność wynosiła 13%, a odsetek posocznicy w okolicy cewnika 23%. W przypadku tych, które nie zostały zamknięte w czasie resekcji jelita, 11% wymagało chirurgicznego zamknięcia przetrwałej przetoki (Perrier i wsp., 2000). W przeglądzie dotyczącym roli cewnikowania po resekcji przedniej u 226 pacjentów bardzo krytycznie oceniono to postępowanie i stwierdzono, że metoda ta zapewniała niewystarczającą dekompresję i powodowała zagrażające życiu powikłania (Thompson i wsp., 1998). Ponadto częstym i kłopotliwym powikłaniem był uporczywy drenaż po usunięciu rurki koekostomijnej.

Technika ta jest wykonywana laparoskopowo przezskórnie przez małe cięcie mięśniowe lub podczas laparotomii (ryc. 5.32). Prawy dół biodrowy jest eksplorowany ostrożnie u pacjentów z niedrożnością jelita grubego, z obawy przed spowodowaniem pęknięcia jelita ślepego. Jeśli występuje kałowe lub ropne zapalenie otrzewnej, należy zmodyfikować strategię chirurgiczną i zbadać jamę brzuszną. Jeżeli jest to możliwe, mięsień seromięśniowy kątnicy powinien być zszyty z otrzewną (Maynard i Turell, 1955), ale może to być nierozsądne, jeżeli kątnica jest na granicy perforacji. Użycie ssania przez trokar i kaniulę jest prawdopodobnie najbezpieczniejszą metodą wstępnej dekompresji. Czasami możliwe jest założenie szwu okrężnego wokół trokara dopiero po jego wprowadzeniu. Po odbarczeniu zakłada się zacisk nie zgniatający w poprzek kątnicy i wprowadza cewnik de Pezzera lub Foleya (z wyciętą końcówką) do kątnicy. W celu dokładnego zamknięcia ściany jelita ślepego wokół rurki należy użyć dwóch szwów typu „purse-string”. Jeśli nie zostało to jeszcze wykonane, błona surowicza kątnicy jest przyszywana do otrzewnej, balonik cewnika Foleya jest napełniany, rana zamykana, a cewnik przyszywany do skóry i podłączany do rurki drenującej. W niektórych przypadkach dekompresję można uzyskać przez kikut wyrostka robaczkowego, a nie przez ścianę kątnicy.

Zaletą wyłonienia kątnicy jest to, że można ją wykonać w znieczuleniu miejscowym, a samoistne zamknięcie następuje zwykle po usunięciu cewnika. Wadą tej procedury jest to, że dekompresja jest często niekompletna, często konieczne jest nawadnianie rurki, aby zapobiec niedrożności bolusa i istnieje ryzyko utrzymywania się przetoki kałowej po usunięciu rurki. Nie sądzimy, aby w dzisiejszych czasach stosowanie koekostomii miało istotne znaczenie w leczeniu niedrożności jelita grubego lub dekompresji okrężnicy.