Bookshelf

Technique

Transoral Glossectomy

Wśród omawianych technik glossektomia transoralna jest najprostszym podejściem. U odpowiednio dobranego chorego może ona zapewnić doskonałe oczyszczenie onkologiczne przy najniższym ryzyku zachorowalności spośród trzech omawianych metod. Zapewnia ona jednak najsłabsze uwidocznienie tylnej części języka. Powinna być rozważana w przypadku guzów T1/T2 oraz guzów położonych przednio lub płytko. Im bardziej przednia resekcja, tym większa podatność na samo podejście przezustne. Może być konieczna konwersja podejścia przezustnego do mandibulotomii wargowej lub szyjnej, jeśli ekspozycja jest nieoptymalna dla usunięcia nowotworu.

Samozaciskowe retraktory i kneble ustne są używane do uzyskania ekspozycji przezustnej i uwolnienia rąk chirurga i jego asystentów. Istnieje wiele różnych knebli ustnych, które mogą być używane. Powszechnie stosowane są kneble ustne Molta, Fergussona i Jenningsa. Do utrzymania otwartych ust można również użyć blokady zgryzu. Kneblowanie ust może być stosowane w połączeniu ze zwijaczem policzka lub wargi w celu umożliwienia dostępu większej ilości światła do pola operacyjnego.

Trakcja języka ułatwia resekcję poprzez pomoc w retrakcji. Można to osiągnąć poprzez założenie na język szwów trakcyjnych lub kleszczyków o drobnych zębach zapadkowych (blokujących). Obchodzenie się z językiem za pomocą szczypiec nie blokujących, ząbkowanych, jest trudne ze względu na objętość i płynność języka.

Nacięcia śluzówki i mięśni można wykonać za pomocą kauteryzacji, lasera lub zimnych instrumentów. Kauteryzacja monopolarna zapewnia doskonałą hemostazę. Chociaż język jest silnie unaczyniony, nadmierna kauteryzacja może utrudnić analizę marginesów złośliwych i przedzłośliwych. U pacjentów, u których nie zaleca się stosowania kauteryzacji monopolarnej, np. u pacjentów z implantami ślimakowymi lub defibrylatorami, można zastosować kombinację zimnej stali i kauteryzacji bipolarnej. Laser CO2 może być również wykorzystywany ze względu na jego zalety w interpretacji marginesów, wynikające z ograniczonego uszkodzenia tkanek bocznych.

Technika chirurgiczna łączy w sobie wizualne i dotykowe sprzężenie zwrotne. Ręczne operowanie preparatem pomaga ocenić głębokość guza i zwiększyć prawdopodobieństwo uzyskania ujemnego marginesu mięśnia głębokiego. Po uzyskaniu ekspozycji i trakcji, wykonuje się 1-2 cm nacięcia marginesu śluzówki aż do mięśnia. Ponieważ marginesy przednie są najłatwiejsze do zmierzenia, cięcia przednie są zazwyczaj wykonywane jako pierwsze. Można rozważyć wcześniejsze wykonanie cięć tylnych, jeśli jest to możliwe, ponieważ krew ściekająca z przodu jamy ustnej może przesłonić tylne cięcia.

Umieszczenie drugiego szwu trakcyjnego na próbce dodaje kolejny wektor przeciw trakcji. Mając preparat w ręku, wykonuje się nacięcia mięśniowe w celu pozyskania normalnej tkanki na głębokim brzegu. Rozsądna hemostaza i odpowiednie marginesy są kluczowe podczas rozcinania mięśni. Marginesy brzuszne mogą rozciągać się na dno jamy ustnej, a zawartość przedziału podjęzykowego może wymagać pobrania próbki w celu uzyskania wolnego od nowotworu marginesu głębokiego. W trakcie wycinania preparatu zwykle uzyskuje się lepszą ruchomość preparatu. Przytrzymanie języka i preparatu z przodu może ułatwić cięcie tylnej części błony śluzowej, które powinno być wykonane z co najmniej 1 cm marginesem w przypadku nowotworów złośliwych. Rozcięcie mięśnia głębokiego języka może być połączone z cięciem tylnej błony śluzowej w celu uzyskania próbki en bloc. Marginesy błony śluzowej i mięśni głębokich są przesyłane do śródoperacyjnej analizy marginesów.

Zależnie od ilości usuniętego języka, język może zostać zamknięty, pozostawiony do zagojenia przez intencję wtórną lub zrekonstruowany.

Glossektomia poprzez lip-split mandibulotomy

Glossektomia poprzez lip-split mandibulotomy łączy technikę glossektomii przezustnej z strzałkową osteotomią żuchwy. Podczas gdy glossektomia transoralna może być postrzegana jako widok guza z „lotu ptaka”, mandibulotomia zapewnia bardziej „czołowy” widok głębokości guza. Zapewnia ona doskonały dostęp do przedziału podjęzykowego i podszczękowego, a także do mięśnia nadgnykowego języka. Umożliwia również przesunięcie języka ku dołowi w celu uzyskania szerokiego widoku tylnej części języka i gardła. Chociaż to podejście zapewnia najlepszą ogólną ekspozycję języka, wymaga ono dodatkowych czynności, które zwiększają ryzyko powikłań.

Technika ta wymaga przezszyjkowego odsłonięcia żuchwy i przeztwarzowego rozcięcia wargi. Ponieważ rozcięcie szyi jest zwykle wykonywane podczas tej procedury, nacięcie szyi może być przedłużone ku górze od linii środkowej do wargi. Śluzówkowe nacięcie wargi jest wykonywane około 1 cm przed dziąsłem, aby zapewnić wystarczający do zamknięcia mankiet tkanki. Nacięcie jest przedłużane wzdłuż wargi śluzowej w płaszczyźnie strzałkowej pomiędzy siekaczami centralnymi w przypadku mandibulotomii przyśrodkowej (lub pomiędzy siekaczem bocznym a kłem w przypadku mandibulotomii paramedycznej). Przedłuża się ona ku przodowi w kierunku wargi skórnej, przez granicę brodawek. Zazwyczaj w tym procesie napotyka się na tętnicę wargową i jest ona przycinana lub kauteryzowana. Chociaż nacięcie może być przedłużone wzdłuż linii środkowej przez podbródek, preferujemy umieszczenie nacięcia wzdłuż półkolistego konturu podjednostki podbródka. Cięcia mięśniowe są wykonywane przez oczodół oris, mentalis i depresory warg na okostnej żuchwy.

Następnie wykonywane są cięcia dziąsłowe. Postępowanie z siekaczami centralnymi zależy od uznania chirurga. Jeśli korzenie nie zostaną usunięte, istnieje ryzyko ich odsłonięcia lub oderwania od więzadła przyzębia podczas osteotomii strzałkowej. Ostrze 15 jest najlepsze do wykonywania cięć dziąsłowych pomiędzy centralnymi siekaczami. Pozwala ono na zachowanie największej ilości błony śluzowej i nie powoduje niezamierzonych uszkodzeń termicznych, które mogą wystąpić w przypadku stosowania kauteryzacji monopolarnej. Często zdarza się, zwłaszcza w tkankach napromieniowanych, że użycie kauteryzacji monopolarnej na tym etapie powoduje ablację tkanki dziąsłowej, pozostawiając szczelinę tkankową i zwiększając ryzyko powstania przetoki ślinowej.

Płaty nad żuchwą są następnie unoszone w płaszczyźnie podokostnowej w celu odsłonięcia kości. Rozwarstwienie podokostnowe musi zapewnić jedynie wystarczającą ekspozycję, aby umieścić płytkę mocującą w poprzek osteotomii. W przypadku wcześniejszego napromieniania głowy i szyi, najlepszym rozwiązaniem jest zachowawcze podniesienie okostnej, aby zmniejszyć ryzyko osteonekrozy szczęki. Jeśli konieczna jest ekspozycja poza kły, należy uważać, aby nie uszkodzić nerwu psychicznego, który wychodzi z otworu psychicznego.

W tym momencie preferujemy umieszczenie płytki rekonstrukcyjnej na dolnej granicy żuchwy, gdy jest ona w ciągłości. Płytka jest konturowana, a następnie umieszczane są otwory i śruby. Płytka jest następnie usuwana, orientowana i przechowywana wraz ze śrubami do czasu, aż żuchwa będzie wymagała unieruchomienia.

Następnie wykonywana jest osteotomia strzałkowa. Żuchwa jest rozchylona i można uwidocznić mięsień mylohyoidalny pomiędzy segmentami żuchwy. Jeśli mięsień ten jest zajęty przez guz, powinien zostać wycięty z marginesem ujemnym. Mylohyoidalna miotomia całkowicie uwalnia segmenty żuchwy od siebie, co jeszcze bardziej poprawia ekspozycję. Zalety onkologiczne tego podejścia są widoczne już na tym etapie procedury: możliwość oceny głębokości guza i ogromna ekspozycja przezustna/przezszyjna. Glossektomia może być wykonana z możliwością nie tylko wyciągnięcia języka do przodu z jamy ustnej, ale również odciągnięcia preparatu do dołu szyi w celu obejrzenia tylnych cięć. Brzegi powinny być przesłane do analizy śródoperacyjnej. Sama próbka może być przeglądana z patologiem w celu usprawnienia komunikacji z chirurgiem.

Innym aspektem jest to, że guzy, które rozciągają się wzdłuż dna jamy ustnej mogą przylegać do żuchwy. Badanie fizykalne może wykazać przytwierdzenie do żuchwy, a badania obrazowe mogą wykazać erozję kory lub asymetrię sygnału szpiku. Zamiast mandibulotomii w linii środkowej, inną techniką dokończenia pierwotnej resekcji jest odcinkowa mandibulektomia zaangażowanej kości z dojścia przezszyjkowego. Płaty podpowięziowe są uniesione poza żuchwę. Gałąź brzeżna żuchwowa nerwu twarzowego jest identyfikowana i bezpiecznie wycofywana poza pole operacyjne. Tkanka miękka nad planowanymi osteotomiami jest ablowana aż do kości korowej. Wykonuje się cięcia kostne, a uwolniona kość może być wycofana w celu zapewnienia dodatkowej ekspozycji i dodatkowego wektora trakcji dla połączonej przezustnej/przezszyjkowej resekcji pierwotnej.

Glossektomie wymagające mandibulotomii/mandibulektomii wymagają zwykle rekonstrukcji tkanek miękkich i żuchwy. Tkanki miękkie są rekonstruowane za pomocą płata lokoregionalnego lub wolnego transferu tkanek. Resekowana kość jest rekonstruowana za pomocą wolnego przeszczepu kostnego lub unaczynionego kostnego wolnego transferu tkankowego. Redukcja i wewnętrzne umocowanie może być wykonane za pomocą płyt żuchwowych lub śrub lagowych. Zamknięcie błony śluzowej powinno być wykonane w taki sposób, aby zmniejszyć ryzyko powstania przetoki pooperacyjnej. Nacięcie wargowo-rozszczepowe wymaga zamknięcia dziąsła i błony śluzowej wargi. Na błonę śluzową stosujemy zazwyczaj chrom lub monokryl. Warstwy mięśniowe podbródka i szyi są ponownie zbliżane. Wykonuje się warstwowe zamknięcie mięśni i skóry.

Glossektomia przeznasadowa

Chociaż mandibulotomia zapewnia doskonałą ekspozycję, dodatkowe etapy rozszczepienia wargi, osteotomia i umocowanie żuchwy zwiększają ryzyko powikłań pooperacyjnych. U pacjentów z nowotworami głowy i szyi z niedoczynnością tarczycy, cukrzycą lub wcześniejszym napromienianiem występuje zwiększone ryzyko powstania przetoki, rozejścia się rany i opóźnionego gojenia się rany. Osteoradionekroza żuchwy jest kolejnym zagrożeniem u wcześniej napromienianych pacjentów z nowotworami głowy i szyi.

Glossektomia przezszyjkowa jest alternatywną techniką resekcji w stosunku do glossektomii przezustnej i mandibulotomii wargowo-skroniowej. Jest to połączona technika przezustna i przezszyjkowa, w której język, dno jamy ustnej i przedział podjęzykowy są uwalniane przez przedział podżuchwowy i podżuchwowy do szyi. W porównaniu do samej glossektomii przezustnej, to podejście zapewnia lepszą ekspozycję dla tylnej resekcji. Glossektomia transoralna może być przekształcona w zabieg typu pull-through bez znacznego wydłużenia czasu trwania zabiegu. Ekspozycja nie jest tak szeroka jak w przypadku mandibulotomii wargowej. Nie wymaga ona jednak osteotomii żuchwy, co pozwala na uniknięcie dodatkowego czasu zabiegu na rekonstrukcję żuchwy i związanych z nią powikłań. Wprowadzenie płata wymaga przemyślanego i zdyscyplinowanego zamknięcia w celu zmniejszenia ryzyka powstania przetoki pooperacyjnej.

Części przezszyjkowa i przezustna procedury mogą być wykonywane w dowolnej kolejności. Często zachodzi potrzeba przechodzenia z jednego podejścia do drugiego. Podejście przezszyjkowe jest zapewnione przez rozcięcie szyi. Płaty podpowięziowe są uniesione. Po zakończeniu dysekcji węzłów chłonnych szyjnych trójkąta podżuchwowego, ocenia się dno mięśniowe szyi pod kątem rozrostu guza lub konieczności rozszerzenia zabiegu do mandibulotomii wargowej. Zakładając, że choroba jest ograniczona do języka, procedurę można zakończyć zgodnie z opisem.

Wykonuje się przednią glossektomię przezustną, na tyle, na ile można to zrobić onkologicznie przed wykonaniem pull-through, które jest wymagane, aby ułatwić resekcję tylną. Cięcia śluzówkowe są wykonywane na języku przednim wzdłuż powierzchni grzbietowej i brzusznej. Procedura wymaga uwolnienia dna jamy ustnej, dlatego cięcia śluzówkowe są przedłużane wzdłuż dna jamy ustnej. W przypadku guzów, które obejmują dno jamy ustnej, marginesy mogą rozciągać się na błonę śluzową dziąsła i wyrostka zębodołowego. W takim przypadku można naciąć językową błonę śluzową wyrostka zębodołowego i usunąć całą okostną z kory językowej żuchwy, aby objąć całe dno jamy ustnej pomiędzy guzem języka a żuchwą. Rekonstrukcja może być wspomagana przez ekstrakcję zęba, alweoloplastykę, szwy wstawkowe wokółzębowe lub wstawki do błony śluzowej dziąsła. Założenie szwu trakcyjnego na preparat ułatwia przeciąganie. Po oddzieleniu próbki guza od resztek języka w części przedniej i wykonaniu cięć w przedniej części dna jamy ustnej, uwaga zostaje skierowana na podejście przezszyjkowe.

Mięśnie mylohyoidalny i digastryczny przedni są uwalniane z żuchwy. W zależności od rozległości guza, mięśnie te mogą zostać przecięte lub wycięte. Jeśli mięśnie te są związane z guzem, powinny zostać usunięte i albo włączone do resekcji złożonej (preferowane) lub wysłane jako oddzielny margines. Mięsień podjęzykowy może zostać uwolniony na linii mięśnia podjęzykowego, w jego części środkowej lub w linii pośrodkowej. Wprowadza się do przedziału podjęzykowego, a następnie łączy z cięciami dna jamy ustnej i może obejmować wycięcie gruczołu podjęzykowego. Szew trakcyjny na preparacie jest wciągnięty do szyi, co zapewnia widok na tylną część resekcji. Następnie próbka jest usuwana. Przeprowadzana jest analiza marginesów. Jeśli marginesy są negatywne, można zakończyć rekonstrukcję i zamknięcie.

Rekonstrukcja ubytku tkanek miękkich jest na ogół konieczna, jeśli chirurg musi zastosować to podejście. W celu ułatwienia zamknięcia rany zaleca się zwykle stosowanie kombinowanej metody przezszyjkowej i przezustnej.