Ascaris lumbricoides jako przyczyna niepowściągliwych wymiotów u 13-tygodniowej kobiety w ciąży | Progress in Obstetrics and Gynaecology

INTRODUCTION

Ascaris lumbricoides jest największym nicieniem pasożytniczym występującym u ludzi i może dorastać do 40 cm. Występuje w regionach tropikalnych i subtropikalnych, a szacuje się, że zakażonych jest 1 miliard ludzi na świecie.

Przedstawiamy opis przypadku 13-tygodniowej kobiety w ciąży, u której wystąpiły niepowściągliwe wymioty i u której rozpoznano zakażenie Ascaris lumbricoides.

Wzrost imigracji zmusza nas do rozważenia możliwości znalezienia pasożytów u kobiet ciężarnych z obszarów endemicznych, u których występują wymioty na początku ciąży, jako diagnostyki różnicowej hyperemesis gravidarum i innych zaburzeń trawiennych występujących w ciąży.

Przypadek kliniczny

Trzynastotygodniowa ciężarna z Ekwadoru, od 3 miesięcy mieszkająca w Hiszpanii, zgłosiła się na oddział ratunkowy z objawami niepowściągliwych wymiotów trwających od 1 tygodnia, które nie ustępowały pomimo leczenia farmakologicznego lekami przeciwwymiotnymi. Pacjentka ma towarzyszący obraz osłabienia i zawroty głowy, nie zgłasza zmiany rytmu wypróżnień.

Nie ma interesującego wywiadu medycznego ani chirurgicznego, a jej wywiad ginekologiczno-położniczy jest następujący: menarche w wieku 12 lat, miesiączki co 28 dni; jest primigravida.

W badaniu fizykalnym parametry życiowe w normie, niewielka suchość błon śluzowych, bez ognisk neurologicznych.

W badaniu ginekologicznym ma prawidłowe zewnętrzne narządy płciowe i pochwę, zamkniętą i uformowaną szyjkę macicy oraz powiększoną przednio-tylną macicę odpowiadającą amenorrhoea. Brzuch jest miękki, wrażliwy na ucisk i niebolesny przy palpacji. Nie wyczuwa się mas ani megalitów, nie ma też oznak podrażnienia otrzewnej. Objaw Murphy’ego jest negatywny.

Nieprawidłowa hemoglobina (Hb), 11,5 g/dl; hematokryt, 30,9%; płytki krwi, 219 000/µl; leukocyty, 7 000/µl (prawidłowe eozynofile). Koagulacja jest w normie. Biochemia: K+ 3,3 mEq/l, pozostałe parametry w normie.

Położnicze badanie ultrasonograficzne wykazało rozwijającą się ciążę w 13 tygodniu, z prawidłowym łożyskiem i płynem owodniowym.

Przy przyjęciu do szpitala rozpoczęto leczenie surowicą i dożylnym podawaniem metroklopropamidu, podejrzewając hiperemię ciążową. W 8 h po przyjęciu otrzymaliśmy wezwanie do wydalenia z wymiotami nicienia o długości około 15 cm (ryc. 1).

Ryc. 1. Ascaris lumbricoides jako przyczyna niepowściągliwych wymiotów u 13-tygodniowej ciężarnej.

Skonsultowano się z oddziałem chorób wewnętrznych i wobec podejrzenia askarydiozy zdecydowano o przepisaniu leczenia pamoatem pyrantelu w pojedynczej dawce (11 mg/kg).

Zdecydowano o zleceniu serii badań uzupełniających, które dały następujące wyniki:

— USG jamy brzusznej: prawidłowe.

— Badanie parazytologiczne stolca: obserwowano kryształy Charcot-Leydena (eozynofilia). Nie zaobserwowano jaj Ascaris.

— Badanie parazytologiczne nicienia: Ascaris lumbricoides, dorosły, samiec.

Po leczeniu nastąpiła poprawa i po kilku dniach bezobjawowych objawów, z rozpoznaniem parazytozy Ascaris lumbricoides, pacjentka została wypisana z monitorowaniem ambulatoryjnym przez swojego położnika. Ciąża przebiegała prawidłowo, z wyjątkiem dwóch przypadków przyjęcia do szpitala z powodu ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek; w obu przypadkach wykonano badanie ultrasonograficzne nerek, które wykazało poszerzenie odmiedniczkowe w nerce prawej, z dodatnim posiewem moczu w kierunku Klebsiella pneumoniae, który po antybiotykoterapii był ujemny. W 35. tygodniu rozpoznano u niej padaczkę po kilku napadach częściowych prostych.

W 37. tygodniu została przyjęta do naszego oddziału w aktywnej fazie porodu; ciążę rozwiązano porodem eutyreozowym, monitorowanym w znieczuleniu zewnątrzoponowym, z urodzeniem zdrowego noworodka o masie 2,660 g. Łożysko mikroskopowo było czyste i zdrowe. Łożysko jest mikroskopowo prawidłowe, a noworodek zdrowy.

DISCUSSION

Pasożytnictwo jelitowe jest poważnym problemem zdrowia publicznego w krajach rozwijających się, szczególnie w regionach tropikalnych1. Problem pasożytów jelitowych nie omija kobiet w ciąży. Na obszarach endemicznych częstość występowania pasożytów jelitowych u kobiet w ciąży waha się od 38-90%.2

Pasożyty w czasie ciąży mogą stanowić poważne zagrożenie dla zdrowia matki i ciąży. Kobiety ciężarne nie mają zwiększonej podatności na zarażenia pasożytnicze i mogą prezentować takie same objawy kliniczne (biegunka, czerwonka, wzdęcia, świąd odbytu, niedokrwistość, wymioty…) i powikłania (niedrożność wątroby, jelit3 i trzustki; również złe wchłanianie tłuszczów, białek, witaminy A i laktozy), jak w innych okresach życia4. Te epizody podczas ciąży mogą zmniejszyć spożycie składników odżywczych u matki, a w konsekwencji u płodu. Dwa badania przeprowadzone w Gwatemali wykazały związek pomiędzy tymi inwazjami pasożytniczymi a płodami RIC5, a inne powiązały je z wcześniactwem i łożyskowym przenoszeniem Ascaris lumbricoides2.

Ascaris lumbricoides, w postaci dorosłej, ma 20-40 cm długości, 5 mm grubości, jest cylindryczny, biały lub różowy, umięśniony i ruchliwy (ryc. 1). Żyje głównie w jelicie czczym, nie przylegając do jego ściany. Źródłem tego typu zakażenia jest spożycie surowych warzyw nawożonych zanieczyszczonymi ludzkimi odchodami. Kiedy zarodki trafiają do żołądka, pod wpływem soku żołądkowego tracą osłonę i uwalniają się larwy. Następnie przechodzą przez ścianę jelita, dostają się do żyły wrotnej i przez żyłę wrotną do płuca. Stamtąd, poprzez tchawicę, trafiają ponownie do przewodu pokarmowego. Około 2 miesiące po zarażeniu w kale pojawiają się pierwsze jaja. Prawie u wszystkich zakażonych osób choroba przebiega bezobjawowo, ale mogą wystąpić powikłania, zarówno płucne (zapalenie płuc z nadwrażliwości), jak i jelitowe (bóle brzucha, wymioty, niedrożność jelit i choroby dróg żółciowych).6

Askarydoza musi być zawsze leczona, aby zapobiec potencjalnie poważnym powikłaniom, takim jak te wymienione powyżej. Dálauro7 oraz McLeod i wsp.8 proponują, aby leczenie pasożytów jelitowych w czasie ciąży było rozważane tylko wtedy, gdy pasożyt wywołuje objawy kliniczne lub może powodować problemy dla zdrowia publicznego i sugerują, że pacjentki powinny być leczone po porodzie, jeśli są bezobjawowe. Benzimidazole (mebendazol, albendazol) i pamoat pyrantelu są najczęściej stosowanymi lekami w leczeniu askarydiozy. Pierwsze dwa mają zmniejszoną biodostępność ze względu na wydajne wchłanianie i zjawisko pierwszego przejścia w wątrobie; dawka, w której są one zwykle skuteczne jest 100 mg/12 h przez 3 dni, ale są embriotoksyczne i teratogenne w badaniach na zwierzętach i dlatego są przeciwwskazane w ciąży. Pamoat pyrantelu jest m-oksiferolowym analogiem pyrantelu, skutecznym w leczeniu pojedynczą dawką w wysokości 11 mg/kg masy ciała. Jest słabo wchłaniany w przewodzie pokarmowym, dlatego działa wybiórczo na nicienie zasiedlające przewód pokarmowy. Może być podawany w ciąży, ponieważ nie ma zdolności teratogennych benzimidazoli9.

Wzrost imigracji w Hiszpanii sprawia, że konieczne jest rozważenie możliwości znalezienia parazytozy u ciężarnych kobiet z obszarów endemicznych, które zgłaszają się z powodu wymiotów na początku ciąży, jako diagnostyki różnicowej hyperemesis gravidarum i innych zaburzeń żołądkowo-jelitowych, które mogą wystąpić w czasie ciąży.

Wskazane byłoby poszukiwanie pasożytów w stolcu kobiet ciężarnych z obszarów endemicznych, biorąc pod uwagę, że leczenie tych parazytoz mogłoby zapobiec potencjalnym powikłaniom w czasie ciąży.

Wskazane byłoby poszukiwanie pasożytów w stolcu kobiet ciężarnych z obszarów endemicznych, biorąc pod uwagę, że leczenie tych parazytoz mogłoby zapobiec potencjalnym powikłaniom w czasie ciąży.