Aortoenteric Fistula

Imaging

Once an AEF is suspected, a diagnostic workup should be obtained expediently if the patient is stable. Pacjent niestabilny hemodynamicznie powinien być poddany resuscytacji podczas przygotowywania go do pilnej laparotomii zwiadowczej. W istocie laparotomia zwiadowcza jest złotym standardem, o 100% czułości i swoistości. Jeżeli stan chorego jest stabilny, należy niezwłocznie wykonać dalsze badania diagnostyczne. Obecnie tomografia komputerowa i endoskopia są stosowane jako metody diagnostyczne pierwszego rzutu, gdy AEF jest w różnicowaniu.

Tomografia komputerowa (CT) została zatwierdzona jako preferowane narzędzie diagnostyczne do oceny AEF. TK jest przydatnym narzędziem do oceny zakażeń okołoprzeszczepowych, a jej przydatność w określaniu obecności AEF jest również obiecująca. Jej zaletą jest powszechna dostępność i szybkość uzyskania obrazu. Podczas oceny obecności AEF należy rutynowo stosować kontrast dożylny; przydatność kontrastu doustnego jest przedmiotem dyskusji. Chociaż kontrast doustny może być przydatny w odróżnianiu pogrubienia ściany jelita, może on utrudniać wizualizację wynaczynienia kontrastu z aorty do przewodu pokarmowego. Ogólna czułość i swoistość TK w przypadku AEF wynoszą odpowiednio 94% do 100% i 50% do 85%.27-29 Do najbardziej charakterystycznych objawów AEF należy wynaczynienie kontrastu z aorty do światła jelita i obecność kontrastu jelitowego w przestrzeni okołoaortalnej (ryc. 86-2).29,30 Inne objawy, które mogą być obecne w badaniu TK, to obrzęk miękkich tkanek okołoaortalnych, płyn okołoaortalny, ogniskowe pogrubienie ściany jelita, tworzenie się tętniaków rzekomych i przerwanie ciągłości ściany aorty lub zawinięcie tętniaka.27,29,31,32 Niektóre trudności w ocenie AEF wynikają z nakładających się wyników tomografii komputerowej w AEF i zakażeniach przeszczepów okołoaortalnych. Gaz w tętnicy aortalnej, płyn i obrzęk tkanek miękkich mogą być również obserwowane w przypadku zakażeń przeszczepów i są normalnymi objawami bezpośrednio po operacji. Gaz w krążeniu pozaustrojowym jest nieprawidłowy, jeśli występuje 3 do 4 tygodni po operacji i może oznaczać zakażenie przeszczepu z przetoką lub bez przetoki do przewodu pokarmowego.29 Zbieranie się płynu w krążeniu pozaustrojowym, które utrzymuje się ponad 3 miesiące, również wskazuje na możliwe zakażenie przeszczepu i wymaga dalszych badań. Kluczem do określenia znaczenia tych wyników jest skorelowanie wyników badań radiologicznych z innymi objawami klinicznymi, takimi jak współistniejące krwawienie z przewodu pokarmowego.

Endoskopia była również wykorzystywana jako narzędzie diagnostyczne pierwszego rzutu w ocenie AEF u stabilnego hemodynamicznie pacjenta. Pacjent z przejściowym krwawieniem z przewodu pokarmowego może odnieść korzyści z szeroko zakrojonych badań, które obejmują próby pełnej wizualizacji przewodu pokarmowego. Jeśli istnieje duże podejrzenie AEF, endoskopia powinna być wykonana na sali operacyjnej, w przypadku katastrofalnego krwotoku. Szczególną uwagę należy zwrócić na trzecią i czwartą część dwunastnicy, ponieważ w tych miejscach najczęściej lokalizują się AEF. Endoskopia może ujawnić część przeszczepu wystającą do jelita, aktywne krwawienie, owrzodzenia, wybroczyny, skrzep krwi lub zewnętrzną pulsującą masę.17,33 Brak wyników badań endoskopowych nie wyklucza możliwości istnienia AEF i dalsze badania mogą być uzasadnione. Ponadto można wykryć alternatywne miejsca krwawienia; należy jednak uważać, aby nie odrzucić możliwości wystąpienia AEF w połączeniu z tymi wynikami.34

Liczba innych narzędzi diagnostycznych została zastosowana z ograniczonym powodzeniem i często wykorzystuje się je we wstępnym badaniu dolegliwości brzusznych lub jako uzupełnienie TK lub endoskopii. Zwykłe zdjęcia radiologiczne jamy brzusznej mogą wykazywać pneumoperitoneum z perforowanego jelita i mogą być jednym z pierwszych objawów, które ostrzegają klinicystę o powadze sytuacji. Jednak to stwierdzenie nie jest częste w obecności AEF i istnieje wiele innych przyczyn wolnego powietrza.

Brzuszne badania ultrasonograficzne nie są szczególnie przydatne w rozpoznawaniu AEF i obecnie nie jest jasne, jaka jest przydatność obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI) w określaniu obecności AEF. Zwiększona intensywność sygnału w obrazach T1- i T2-zależnych wskazuje na zlokalizowany stan zapalny, a płyn okołoprzeszczepowy widoczny po początkowym okresie pooperacyjnym może sygnalizować zakażenie przeszczepu.31 Chociaż powietrze okołoprzeszczepowe również można wykryć, może ono być łatwo przesłonięte przez artefakt ruchowy i może być trudne do odróżnienia od zwapniałej blaszki miażdżycowej. Ponadto MRI jest drogą techniką obrazowania, nie jest tak szeroko dostępna i wymaga większej biegłości technicznej niż tomografia komputerowa.

Skanowanie krwinek białych znakowanych indem 111 lub technetem 99m-heksametazymu jest użytecznym uzupełnieniem tomografii komputerowej i endoskopii w wykrywaniu zakażeń przeszczepów o niskim stopniu zaawansowania. U pacjentów, u których nie występują jawne objawy zakażenia przeszczepu, radioznakowane skany białych krwinek dają obiecujące wyniki, ze 100% czułością i 94% swoistością.35 Skany znakowanych krwinek czerwonych są również korzystne w lokalizacji przetok u pacjentów z aktywnym krwawieniem z przewodu pokarmowego. Badania górnego odcinka przewodu pokarmowego z użyciem baru mogą wykazać obecność AEF z aktywnym wynaczynieniem kontrastu; jednak kontrast może być szkodliwy, ponieważ może przesłonić inne badania diagnostyczne, które są bardziej czułe.

Chociaż niezwykle rzadko, aortografia może wykazać wynaczynienie kontrastu z aorty do światła jelita, co jest objawem patognomonicznym dla AEF.15 Aortografia nie jest często stosowana w diagnostyce AEF, ponieważ trudno jest zlokalizować przetokę, a jej przydatność polega głównie na planowaniu przedoperacyjnym z wizualizacją anatomii. Jedną z zalet tej metody jest możliwość tymczasowego zatamowania dużego krwawienia z przewodu pokarmowego poprzez umieszczenie stentu nad przetoką lub embolizację małej tętnicy (rzadko).

.