Advanced Ovarian Dysgerminoma Infiltrating Both Ovaries and Uterus in a 7-Year-Old Girl
Abstract
Introduction. Dysgerminoma jajnika jest rzadkim złośliwym nowotworem zarodkowym jajnika, występującym najczęściej u młodych kobiet. Ból brzucha, wzdęcie brzucha i obecność wyczuwalnej masy to częste objawy występujące w momencie prezentacji. W zależności od stadium FIGO w chwili rozpoznania, rokowanie w przypadku dysgerminoma po leczeniu chirurgicznym, chemioterapii adjuwantowej i radioterapii jest obiecujące. Prezentacja przypadku. 7-letnia dziewczynka została zgłoszona do naszej kliniki z bólem brzucha we wszystkich kwadrantach brzucha. Później ból zlokalizował się w okolicy prawego jajnika. Tomografia komputerowa ujawniła masywny twór, który był połączony z prawym jajnikiem. Wnioski. Chociaż złośliwe nowotwory zarodkowe jajnika u dzieci występują rzadko, lekarze muszą zawsze brać pod uwagę możliwość wystąpienia MOGT. Objawy kliniczne mogą nie być specyficzne: ból brzucha, rozdęcie brzucha, nudności i wymioty. W celu postawienia prawidłowej diagnozy pacjent powinien być poddany pełnemu badaniu klinicznemu z uwzględnieniem badań radiologicznych. Początkowym postępowaniem jest często leczenie chirurgiczne, a następnie adjuwantowa chemioterapia i radioterapia. Chociaż disgerminoma jest nowotworem złośliwym, rokowanie jest obiecujące.
1. Wprowadzenie
Dysgerminoma jest rzadkim złośliwym nowotworem zarodkowym jajnika (MOGT), który charakteryzuje się wysoką złośliwością, a jego szczytowa częstość występowania przypada na młode kobiety. Około jedna trzecia wszystkich dysgerminoma wykazuje mutacje KIT i są one związane z zaawansowanym stadium w momencie prezentacji. Klinicznie pacjentki prezentują się z bólem brzucha, rozdęciem brzucha, obecnością wyczuwalnej masy, zmniejszonym apetytem, wymiotami i nudnościami oraz skrętem jajnika. Operacja zachowawcza, pooperacyjna chemioterapia i pooperacyjna radioterapia są skutecznymi opcjami terapeutycznymi. Operacja zachowująca płodność jest często możliwa, a całkowite przeżycie wynosi 92,4%. Przedoperacyjne podwyższenie markerów nowotworowych jest istotnie związane z gorszym rokowaniem dla przeżycia wolnego od progresji (PFS). Dysgerminoma w 28% przypadków wykazuje obecność przerzutów do węzłów chłonnych, co jest istotnie związane z gorszym 5-letnim przeżyciem (82,8%). Starsze pacjentki częściej były diagnozowane w zaawansowanym stadium .
2. Opis przypadku
Prezentujemy przypadek 7-letniej albańskiej dziewczynki, u której stwierdzono ból brzucha i wyczuwalną masę w okolicy prawego jajnika. Początkowo dziewczynka skarżyła się na ból brzucha we wszystkich kwadrantach jamy brzusznej. Później ból zlokalizował się po prawej stronie. Według matki ciąża z córką przebiegała bez komplikacji; dziewczynka nigdy wcześniej nie chorowała, nie miała alergii, fizycznie wyglądała zdrowo z wyjątkiem lekkiej bladości skóry. Wyniki badań laboratoryjnych były prawidłowe, z wyjątkiem stężenia hemoglobiny (11, 8 g/dl) i hematokrytu (34,6%). Radiologiczna tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy uwidoczniła masywny, lity i wyraźnie odgraniczony twór o wymiarach cm. Podejrzany twór wykazywał połączenie z prawym jajnikiem, który był hiperdensyjny i miał niejednorodny wygląd. Część hipodensyjnej tkanki w obrębie masy nowotworowej zidentyfikowano jako prawdopodobnie „tkankę tłuszczową” (ryc. 1(a) i 1(b)). Po dodatkowym badaniu z dożylnym podaniem środka kontrastowego masa guza wykazała zwiększone unaczynienie w obrębie guza (ryc. 2(a) i 2(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
CT tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy ujawniła masywny, masywny, masywny i wyraźnie odgraniczony twór o wymiarach cm. Podejrzany twór wykazywał połączenie z prawym jajnikiem, który był hiperdensyjny i miał niejednorodny wygląd. Część hipodensyjnej tkanki w obrębie masy guza została zidentyfikowana jako prawdopodobnie „tkanka tłuszczowa.”
(a)
(b)
(a)
(b)
Po dodatkowym badaniu z dożylnym podaniem środka kontrastowego masa guza wykazała zwiększone unaczynienie w obrębie guza.
Radiolog założył embriologiczne pochodzenie masy guza i podejrzewał „Niedojrzałego teratoma prawego jajnika z prawdopodobnym zrostem z otoczeniem.”
Laparotomia poprzeczna podbrzuszna ujawniła ogromny twór obejmujący oba jajniki i macicę. Po śródoperacyjnej konsultacji z ginekologiem chirurdzy ustalili wskazania do całkowitej histerektomii z obustronną salpingo-ooforektomią. Po ekstyrpacji masy guza usunięto również podejrzane węzły chłonne, a preparat operacyjny przesłano do patologa. W badaniu histopatologicznym stwierdzono dysgerminoma w stopniu IIIc wg FIGO. Masa guza wynosiła 692 g i mierzyła cm. W badaniu histopatologicznym stwierdzono nacieki naciekające, nacieki martwicy i krwawienia. Badanie histologiczne ujawniło naciekające wyspy jednolitych komórek nowotworowych z dużą ilością przejrzystej cytoplazmy z centralnymi lub lekko ekscentrycznymi jądrami z pęcherzykowatym wzorem chromatyny i widocznymi jąderkami (ryc. 3 i 5). Wyspy nowotworowe były oddzielone kolagenowym zrębu gęsto naciekanym przez limfocyty (Figura 4). Komórki guza były negatywne dla CD45 (LCA) i S-100. PLAP (placental alkaline phosphatase) nie była dostępna w naszej instytucji, jednak klasyczne wyniki histologiczne w rutynowych barwieniach (H&E), brak ekspresji markerów hematopoetycznych i wyniki kliniczne były wystarczającym dowodem na „seminoma-podobny” charakter zarodkowy tego guza, czyli dysgerminoma. Dodatkowo, jeden węzeł chłonny był pozytywny dla złogów przerzutowych guza (Rycina 6).
Jednolite komórki guza ułożone w gniazda, oddzielone delikatnym włóknistym zrębem bogatym w limfocyty (×5; barwienie H&E).
Średniej wielkości komórki nowotworowe z eozynofilową cytoplazmą i centralnie położonymi jądrami z pęcherzykową chromatyną (×10; barwienie H&E).
Większe powiększenie ukazujące ogniskowe, wyraźne jądra komórek nowotworowych (×20; barwienie H&E).
Przerzuty do węzłów chłonnych z obszarem komórek nowotworowych częściowo zastępujących strukturę węzła chłonnego (×2.5; H&E stain).
3. Dyskusja
Przegląd Andrés i wsp. wykazał odsetek dysgerminomas (15%) w guzach litych w dzieciństwie . Średni wiek w momencie rozpoznania wynosi lat, a większość pacjentów jest w wieku postpubertalnym, w przeciwieństwie do naszego pacjenta, który miał 7 lat i nie wykazywał żadnych oznak dojrzewania w momencie prezentacji. Vicus i wsp. opublikowali dane dotyczące występowania czystych dysgerminoma jajnika: 72,3% w stopniu I, 4,6% w stopniu II i 21,5% w stopniu III. Początkowym leczeniem było leczenie chirurgiczne, przy czym 72,2% pacjentek poddano jednostronnej ooforektomii, a 21,5% obustronnej ooforektomii +/- histerektomii. Wskazanie do obustronnej ooforektomii i histerektomii w naszym przypadku zostało ustalone śródoperacyjnie z lekarzem ginekologiem. Powodem był widoczny makroskopowo naciek na oba jajniki i macicę, który uległ koalescencji do ogromnej masy nowotworowej. Chociaż operacja oszczędzająca płodność jest głównym celem i jest możliwa w 70% przypadków, to wskazanie do obustronnej ooforektomii i histerektomii w naszym przypadku było oczywiste. Nie widzieliśmy możliwości oszczędzenia nacieczonej macicy i jednego jajnika bez narażenia dziecka na ryzyko dalszego wzrostu guza i prawdopodobnie prowadzących do przerzutów do innych narządów. Podobnie jak w naszym przypadku Nishio i wsp. wskazania do operacji radykalnej sformułowali w III i IV stopniu zaawansowania. W przeciwieństwie do tego Vicus i wsp. wykazali, że operacja oszczędzająca płodność u kobiet z czystym dysgerminoma jajnika doprowadziła w 8 z 65 przypadków do 12 ciąż i 12 żywych urodzeń.
Drożyńska i wsp. opublikowali różnice w występowaniu dysgerminoma u małych dzieci (poniżej 10 lat) i starszych (między 11 a 18 rokiem życia) w zakresie histologii, pierwotnej lokalizacji i markerów biochemicznych. Marker AFP był wyższy u młodszych pacjentów (76% versus 44%), podczas gdy poziom β-HCG był podwyższony u starszych pacjentów (40% versus 9%). W porównaniu z tymi wynikami nasz przypadek jest rzadki pod względem wieku i występowania stadium IIIc wg FIGO.
Przerzuty do węzłów chłonnych występują w 28% dysgerminoma i są istotnie związane z gorszym przeżyciem. W celu oceny rokowania i znalezienia odpowiednich opcji terapeutycznych wskazana jest limfadenektomia. Wynik limfadenektomii w naszym przypadku był pozytywny i wykazał obecność komórek nowotworowych w węźle chłonnym, co według Kumara i wsp. jest czynnikiem prognostycznym złej przeżywalności.
Mimo że nowotwory te są rzadkie, całkowite przeżycie wynoszące 97% może być osiągnięte dzięki chirurgii zachowawczej i chemioterapii opartej na platynie. Chemioterapia adiuwantowa w połączeniu z pierwotną operacją wykazuje obiecujące wyniki dotyczące wyników i płodności. Quero-Hernández i wsp. stosowali średnio 4 cykle chemioterapii, w tym cisplatynę, etopozyd i bleomycynę. My również zastosowaliśmy 4 cykle chemioterapii (w tym cisplatynę, etopozyd i bleomycynę) oraz radioterapię. Po około roku od zgłoszenia pacjentka jest nadal w całkowitej remisji. Wierzymy, że nasze doniesienie o wyzwaniach związanych z diagnostyką i leczeniem w tym przypadku może pomóc klinicystom lepiej zrozumieć i zarządzać tymi patologiami.
4. Wnioski
Nasz przypadek pokazuje, że niepozorne objawy, takie jak ból brzucha, wzdęcie brzucha, nudności i wymioty mogą być spowodowane złośliwym guzem zarodkowym jajnika. Chociaż dysgerminoma rzadko występuje w dzieciństwie, lekarz nie powinien wykluczać możliwości pojawienia się dysgerminoma w tym wieku. Dlatego konieczne jest przeprowadzenie pełnego badania klinicznego wraz z badaniami radiologicznymi, aby nie przeoczyć rozwijających się złośliwych tworów. We współpracy z ginekologami i pediatrami należy znaleźć najlepszą indywidualną opcję terapeutyczną. Chemioterapia adjuwantowa i radioterapia dają korzystne wyniki, a przyszłe badania genetyczne, miejmy nadzieję, ujawnią nowe cele biologiczne i genetyczne w celu poprawy całkowitego przeżycia i płodności.
Skróty
| MOGT: | Malignant ovarian germ cell tumor |
| PFS: | Progression-free survival. |
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.
Wkład autorów
Nexhmi Hyseni była odpowiedzialna za koncepcję i redakcję pracy. Sadik Llullaku, Hysni Jashari, Kaltrina Zahiti, and Fjolla Hyseni were responsible for literature search and preparation of paper. Pozostali autorzy przeprowadzili operacje u pacjentów i pomagali w pisaniu pracy. Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili ostateczną wersję pracy.
Leave a Reply