ACLS: Ciągłe uciskanie klatki piersiowej versus standardowa resuscytacja 30:2

Jest to nowe badanie, gorące poza prasą, z konsorcjum Resuscitation Outcomes. Zwykle zapisuję nowe papiery i mówię o nich w artykułach miesiąca. Jednak w tym miesiącu byłem trochę na kopie ACLS, zaczynając od podsumowania nowych wytycznych ILCOR z 2015 r., a następnie aktualizacji mojego podejścia do resuscytacji noworodków, aby odzwierciedlić te nowe wytyczne. Kiedy więc zobaczyłem to nowe badanie dotyczące zatrzymania krążenia i ciągłego uciskania klatki piersiowej, wydało mi się ono warte własnego postu.

Papier

Nichol G, Leroux B, Wang H. Trial of Continuous or Interrupted Chest Compressions during CPR. The New England journal of medicine. 2015. PMID: 26550795

Pytanie

Dla dorosłych pacjentów z pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia, czy ciągłe uciskanie klatki piersiowej skutkuje lepszym przeżyciem do wypisu ze szpitala niż tradycyjny stosunek 30:2 ucisków do wentylacji?

Podsumowanie

Tak, wszyscy są zajęci, więc wprowadźmy tutaj podsumowanie na samym początku.

Bez różnicy. Przeżycie było takie samo bez względu na to, czy pacjenci otrzymywali ciągłe czy 30:2 uciski klatki piersiowej.

Szczegóły badania

Wyniki

W fazie aktywnej rekrutacji do badania włączono łącznie 23 711 pacjentów, 12 653 w grupie interwencyjnej i 11 058 w grupie kontrolnej

Przeżycie do wypisu ze szpitala:

• 9.0% ciągłe uciskanie klatki piersiowej
• 9,7% przerywane (30:2)

Przeżycie w stanie neurologicznie nienaruszonym (Modified Rankin ≤ 3):

• 7.0% ciągłych uciśnięć klatki piersiowej
• 7,7% przerywanych (30:2)

Dyskusja

Jakość uciśnięć może być inna w tym badaniu niż w prawdziwym życiu. Każde badanie może ucierpieć z powodu efektu Hawthorne’a, ale ta grupa badawcza jest szczególnie wybredna w kwestii kompresji. Użyli okresu rozbiegowego, aby uporządkować, które agencje EMS były zdolne do trzymania się ich definicji dobrej CPR. Znam też kilku badaczy ROC, a jakość CPR była stale monitorowana. Poszczególni paramedycy otrzymywali szybką informację zwrotną, jeśli ich wyniki nie były zgodne z normą. To może wyjaśniać, dlaczego frakcja ucisku klatki piersiowej była tak podobna pomiędzy obiema grupami (0,83 w grupie ciągłego uciskania klatki piersiowej i 0,77 w grupie przerywanego ucisku). Nie jest zaskakujące, że wyniki były podobne, skoro frakcja ucisku klatki piersiowej naprawdę nie została zmieniona przez interwencję.

Jest kilka kryteriów wykluczenia, które mogą mieć sens, aby wiedzieć:

• EMS-.świadek zatrzymania
• Pisemna dyrektywa o niereanimowaniu
• Urazowe uszkodzenie ciała
• Aspekcyjna przyczyna zatrzymania
• Niekontrolowane krwawienie lub wykrwawienie
• Znana ciąża
• Znana ciąża
• Występująca tracheostomia
• Więźniowie
• Początkowa resuscytacja prowadzona przez nieuczestniczącego w akcji ratownika medycznego
• Poddany działaniu mechanicznego urządzenia do uciskania klatki piersiowej przed rozpoczęciem ręcznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej przez RKO
• Poddany działaniu mechanicznego urządzenia doprzed rozpoczęciem ręcznej resuscytacji przez personel ROC EMS
• Zaawansowane zarządzanie drogami oddechowymi przed przybyciem agencji ROC EMS

Wśród nich, „asfiksalna przyczyna zatrzymania krążenia” wyskoczyła mi jako ważna. Patrząc na rycinę 1 w badaniu, z 35 904 pacjentów przebadanych w celu zapisania, 1169 (3,3%) zostało wykluczonych z powodu asfiksji lub oczywistej oddechowej przyczyny ich zatrzymania. Ma sens, że ci pacjenci mogą wymagać innych interwencji, z większym naciskiem na drogi oddechowe i oddychanie. Jednak ten artykuł nigdy nie opisuje tych pacjentów, więc nie jestem pewien, jak zastosować to do pacjenta, który stoi przede mną.

Ponadto, wszyscy ci pacjenci byli dorośli. Wiemy, że u pacjentów pediatrycznych znacznie częściej dochodzi do zatrzymania akcji serca na tle oddechowym, a zatem mogą oni wymagać resuscytacji ukierunkowanej na układ oddechowy.

Wnioski

W szpitalu nie sądzę, aby miało to wiele zmienić. Większość lekarzy na oddziale ratunkowym zakłada jakiś rodzaj zaawansowanych dróg oddechowych, takich jak LMA lub rurka dotchawicza, i dlatego już prowadzą wentylację asynchroniczną (starając się pamiętać o zwolnieniu tempa i trzymaniu się 10 oddechów na minutę). Na podstawie tych danych uważam, że rozsądne jest dalsze stosowanie maski z zaworem workowym na oddziale ratunkowym z ciągłym uciskaniem klatki piersiowej, jeśli inne priorytety wykluczają założenie zaawansowanych dróg oddechowych. Interesujące będzie sprawdzenie, w jaki sposób kształtuje to praktykę EMS w przyszłości. Zawsze nienawidziłem liczyć do 30, zwłaszcza gdy adrenalina przeszkadzała i popełniałem żenujące błędy. Ciągłe uciskanie klatki piersiowej ma dla mnie sens.