Żyły sercowe wielkie

System żylny mięśnia sercowego

Mięsień sercowy drenowany jest głównie przez trzy grupy żył: (1) CS i jej dopływy, które zwracają krew z prawie całego serca; (2) żyły sercowe przednie, które drenują przede wszystkim przednie regiony RV i prawą granicę serca, kończąc się głównie w RA; oraz (3) sieć żylną Teb (venae cordis minimae), która jest mniejszym układem żylnym serca i składa się z małych gałęzi żylnych zbudowanych głównie z komórek śródbłonka, które są ciągłe z wyściółką komór serca. Żyły Tebesa drenują podwsierdzie i otwierają się bezpośrednio do każdej z czterech komór, ale są bardziej widoczne po stronie prawej oraz, w mniejszym stopniu, do LA i czasami do LV.53

Normalnie CS ma pięć dopływów pierwszego rzędu: żyłę główną serca, żyłę środkową serca, żyłę małą serca, żyłę tylną serca LV oraz żyłę skośną LA (żyłę skośną Marshalla) (ryc. 27.7). Dopływy te rozgałęziają się następnie na dopływy drugiego i trzeciego rzędu. CS zwraca krew do RA z całego serca (łącznie z jego przegrodami), z wyjątkiem przedniej części RV oraz małych, zmiennych części obu przedsionków i LV.35

CS jest krótkim pniem, który rozpoczyna się jako kontynuacja żyły wielkiej sercowej i ciągnie się od zastawki Vieussensa (która często wyznacza połączenie CS z żyłą wielką sercową) do ostium CS, kończąc się w RA. Długość CS waha się od 15 do 55 mm, a jej średnica w części środkowej od 6 do 16 mm (w zależności od warunków obciążenia i obecności chorób serca lub wcześniejszych zabiegów kardiochirurgicznych).54

CS niezmiennie leży w tylnym odcinku rowka AV w bruździe między LA i LV i otwiera się do RA. Ostium zatoki wieńcowej (CS os) ma średnicę od 5 do 15 mm i znajduje się w tylnej części przegrody międzyprzedsionkowej, przed grzbietem i zastawką eustachiusza oraz za pierścieniem trójdzielnym. CS jest strzeżona przez bardzo zmienną, półksiężycowatą zastawkę Tebesa, którą można zidentyfikować u około 2/3 serc. Zastawka ta, jeśli jest obecna, znajduje się w tylnej części osi CS i w około połowie przypadków rozciąga się na stronę górną. Orientacja zastawki Tebesa sprzyja kaniulacji CS z dostępu przedniego (komorowego) i dolnego. Czasami zastawka Tebesa prawie całkowicie zakrywa CS, tworząc fenestracje, i może utrudniać kaniulację CS.54,55

Żyła międzykomorowa przednia jest największą i najbardziej spójną z żył serca. Odprowadza znaczną część przedniej ściany LV i przegrody międzykomorowej, zaczyna się w koniuszku serca i wznosi się ku podstawie serca w przedniej bruździe międzykomorowej, równolegle do lewej tętnicy wieńcowej przedniej zstępującej. Nerw przeponowy może leżeć w pobliżu bocznych gałęzi tej żyły. Żyła międzykomorowa przednia jest najbardziej wysuniętą do przodu żyłą widoczną w projekcji RAO (right anterior oblique). U podstawy serca, w pobliżu rozwidlenia lewej tętnicy wieńcowej, żyła międzykomorowa przednia skręca się w bok i staje się „żyłą główną serca”, która biegnie wzdłuż lewego rowka AV (równolegle do lewej tętnicy wieńcowej okalającej) i opływa lewą stronę serca.54

Żyła główna serca łączy się z żyłą skośną Marshalla LA i żyłą tylno-boczną LV, tworząc CS (patrz ryc. 27.7). Oprócz kilku mniejszych dopływów z LA i komór, żyła główna otrzymuje dwa główne odgałęzienia, mianowicie dużą lewą żyłę brzeżną (wzdłuż bocznej granicy serca) i żyłę sercową tylną LV (znaną również jako żyła tylno-boczna).

Żyła sercowa środkowa (lub „tylna międzykomorowa”) jest największym proksymalnym dopływem CS i jest obecna w prawie wszystkich sercach. Żyła ta drenuje dolne ściany obu komór oraz przegrodę międzykomorową i biegnie wraz z tętnicą wieńcową tylną zstępującą w tylnym rowku międzykomorowym, łącząc się z CS w pobliżu otworu RA lub, rzadziej, wchodząc bezpośrednio do RA.

Żyłka sercowa mała otrzymuje krew z tylnej części RA i RV, biegnie w bruździe wieńcowej między RA i RV równolegle do prawej tętnicy wieńcowej i opróżnia się do CS, żyły sercowej środkowej lub RA.

Z wszystkich gałęzi wieńcowego układu żylnego, żyły sercowe przednie międzykomorowe i środkowe są dwiema najbardziej konsekwentnie obecnymi gałęziami. W odróżnieniu od żyły sercowej środkowej, żyła sercowa wielka różni się znacznie w swoim przebiegu. Boczne i tylne żylne gałęzie razem są widziane w około 50% ludzkich serc, w przeciwieństwie do przednich międzykomorowych i środkowych żył sercowych, które są widziane w więcej niż 90%.56

Żylne zastawki mogą utrudnić dostęp cewnika w obrębie wieńcowego systemu żylnego, szczególnie zastawka tebańska, która może całkowicie pokryć CS os w różnych formach albo być imperforate. Inne zastawki żylne, jak zastawka Vieussensa, są często obecne przy wejściach żył komorowych do żyły głównej serca lub przy wejściu mniejszej żyły do większej. Te mają tendencję do być flimsy śródbłonkowe grzbiety, ale może przedstawić pewien opór na sondowanie lub podczas próby przejścia cewnika.